梁前垒,郭永川，索 新

(吉林大学中日联谊医院 神经外科,吉林 长春130033)

近年来，国内外学者对动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)后神经内分泌改变进行了较多研究，指出垂体功能障碍在aSAH患者中的发生率较高，并可能影响患者预后，尤其是中枢性肾上腺皮质功能减退可导致肾上腺危象，增加患者死亡率[1-2]。然而，目前临床医生对aSAH后并发中枢性肾上腺皮质功能减退的认识存在不足，临床诊治率较低。我科近2年对aSAH患者早期进行垂体功能筛查，诊断出16例中枢性肾上腺皮质功能减退患者并进行糖皮质激素替代治疗，取得了较好的效果，现报告如下。

1 病例资料

本研究纳入2017年9月至2018年9月吉林大学中日联谊医院神经外科收治的aSAH患者。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)发病后72 h内入院；(3)经CT或DSA明确诊断为颅内动脉瘤。排除标准：(1)有已知内分泌代谢疾病病史者；(2)合并其他脏器严重疾病者；(3)入院前1个月内应用影响皮质醇代谢的药物者。(4)拒绝行激素水平检测的患者。(5)由于经济或其他原因放弃治疗者。

aSAH发生后第3-7天，检测晨8点前后血皮质醇、甲功五项、胰岛素样生长因子1(IGF-1)、垂体激素及性激素水平。由于急性期患者病情较重，行激发试验存在一定的风险，未进行胰岛素耐受试验(ITT)、ACTH激发试验和胰高血糖素(CRH)激发试验。晨8点前后血皮质醇<100 nmol/L，ACTH降低或正常可诊断为中枢性肾上腺皮质功能减退。

共纳入72例资料完整的aSAH患者，其中16例患者急性期诊断为中枢性肾上腺皮质功能减退，aSAH患者急性期中枢性肾上腺皮质功能减退的发生率为22.2%(16/72)。

16例诊断为中枢性肾上腺皮质功能减退的患者中，男性7例，女性9例。年龄42-70岁，平均年龄56.5岁。入院时WFNS分级：Ⅰ级1例、Ⅱ级4例，Ⅲ级6例、Ⅳ级4例、Ⅴ级1例。Fisher分级：2级5例，3级7例、4级4例。5例患者合并有急性脑积水，行脑室外引流术。动脉瘤位置分布：前交通动脉瘤7例，颈内动脉瘤4例，后交通动脉瘤3例，基底动脉尖动脉瘤1例，大脑中动脉瘤1例。所有患者均于发病后72 h内对动脉瘤进行处理，其中开颅夹闭11例，介入栓塞5例。16例诊断为中枢性肾上腺皮质功能减退的患者中，6例患者未出现明显的与肾上腺皮质功能减退相关的症状，5例出现顽固性的低血压，3例出现严重的低钠血症，2例出现与神经损伤程度不相匹配的昏迷。

所有诊断为中枢性肾上腺皮质功能减退的患者均给予糖皮质激素替代治疗，治疗过程中监测晨8:00前后血皮质醇水平，根据晨8:00血皮质醇水平调整剂量，所有患者晨8:00前后血皮质醇水平均在正常范围。经激素替代治疗后，所有与肾上腺皮质功能减退相关的临床症状均在1周内得到有效控制。aSAH后3个月随访时，所有患者均无肾上腺皮质功能减退相关的临床症状，对患者的垂体-肾上腺皮质轴功能再次进行评估，43.8%(7/16)的患者垂体-肾上腺皮质轴功能恢复正常。

2 讨论

垂体功能障碍常见于下丘脑垂体病变、鞍区肿瘤术后和创伤性颅脑损伤患者。近年来，aSAH后发生的垂体功能减退也逐渐得到重视，其中急性期发生的中枢性肾上腺皮质功能减退是最具有临床意义的，如果得不到正确的诊治，会影响患者的预后[1,3]。aSAH后急性期中枢性肾上腺皮质功能减退的发病率文献中不同的研究报道差异较大，从8%-58%不等，与不同研究的病例纳入标准、检测方法(单次检测或动态检测)和诊断阈值存在差异有关[4-6]。Kronvall等[4]对51例aSAH患者发病后5-10天内进行激素基础水平测定，诊断出中枢性肾上腺皮质功能减退的发生率为8%，采用的诊断标准为晨8:00血皮质醇<250 nmol/L。Klose等[5]对26例aSAH患者发病后7.4天进行激素基础水平检测，中枢性肾上腺皮质功能减退的发生率为12%。Lanterna等[6]报道的26例aSAH患者中，急性期中枢性肾上腺皮质功能减退的发生率为42.3%。本组发生中枢性肾上腺皮质功能减退的患者占同期收治的aSAH患者的22.2%，与文献报道的水平相当。

中枢性肾上腺皮质功能减退的诊断主要依据激素的基础水平测定和相应的激素激发试验[3]。晨8:00血皮质醇<100 nmol/L，ACTH降低或正常可直接判定为ACTH缺乏。晨8:00血皮质醇>500 nmol/L可排除ACTH缺乏。晨8:00血皮质醇在100 nmol/L-500 nmol/L之间，根据临床症状怀疑存在中枢性肾上腺皮质功能减退时，需要进一步进行胰岛素耐受试验(Insulin Tolerance Test,ITT)、ACTH激发试验或胰高血糖素激发试验(glucagon stimulation test,GST)来明确诊断。对于aSAH急性期的患者，由于病情多不稳定，行激发试验有一定的风险，故文献中大部分研究均未进行激发试验。本组患者中患者入院时WNFS分级级别较高，病情相对较重，考虑到患者安全，未行相关的激发试验。

aSAH后发生腺垂体功能减退的危险因素是目前研究的热点问题。Pereira等[7]发现GCS≤13分、Hunt Hess分级≥4级、Fisher分级4级的患者更易发生腺垂体功能减退，而年龄、性别、动脉瘤处理方法、是否合并脑积水与腺垂体功能减退的发生无关。Kronvall等[4]发现aSAH后急性期腺垂体功能减退的发生仅与动脉瘤的位置有关，Willis环的动脉瘤更容易发生腺垂体功能减退，而年龄、性别、Hunt Hess分级和Fisher分级均与腺垂体功能减退的发生无关。本组患者由于病例数较少，未进行统计学分析，对患者的临床资料进行初步的观察发现，本组患者中WFNS分级≥Ⅳ级、Fisher分级4级、动脉瘤位于Willis环的患者比例较高。

aSAH后急性期并发的中枢性肾上腺皮质功能减退对患者预后的影响较大。严重的肾上腺皮质功能减退可导致低血压、低血糖、低体温、低钠血症等症状，甚至出现肾上腺危象，增加患者死亡的风险，因此，一旦确诊应积极给予激素替代治疗[8-9]。本组患者中有5例出现顽固性的低血压，3例出现严重的低钠血症，2例出现与神经损伤程度不相匹配的昏迷。确诊为中枢性肾上腺皮质功能减退后给予氢化可的松替代治疗。经激素替代治疗后，上述临床症状均在1周内得到有效控制。

对于aSAH患者，急性期进行垂体-肾上腺皮质轴功能的评估有积极的临床意义，可以筛查出严重的肾上腺皮质功能减退的患者，及时进行激素替代治疗，改善患者预后。aSAH后中枢性肾上腺皮质功能减退的诊治方面，还有很多存在争议的问题。需要更多大宗病例的前瞻性的随机对照研究提供更多的循证医学证据，进一步规范筛查、诊断和治疗过程，使患者获益。