张 琦，王瑞利

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一种涉及心脏结构和功能损害、心室充盈或射血能力下降的临床综合征，是各种心脏疾病发展的终末阶段，具有高发病率及死亡率的特点[1]。如果没有得到有效治疗，会严重威胁病人的生命健康[2]。国家健康管理网络在基层尤为薄弱，管理和投入不足，CHF虽然是一种严重疾病，但是没有列为国际慢性病管理范围，并且没有制定统一的管理规范，大部分CHF病人处在无人管理的状态。蒋华等[3]研究新疆地区心力衰竭病人的治疗现状，发现该地区心力衰竭病人治疗与指南推荐的规范化治疗尚存在一定的差距，基层医院是心力衰竭治疗的主战场。即使在医疗条件较好的三级医院，心力衰竭的临床实践和指南之间也存在着巨大差距，绝大多数药物的使用剂量仍维持在较低水平，远低于指南推荐的目标剂量[4]，其原因在于缺乏系统、有效的慢性病管理。随着医疗卫生体制改革的深化，基层医院逐渐担起了慢性疾病管理的重任，尤其是社区卫生服务中心和乡镇卫生院[5]。对于经济和交通相对落后的农村地区的非在院CHF病人，药物的使用率很难统计，根据临床经验，农村地区能够长期坚持规范服药病人的比例非常低。因此需建立一个简单、方便、可行的管理方案，便于统计病人药物使用率及生活质量等指标。胡大一教授指出，应当采取多种综合方法实施心力衰竭规范治疗，例如建立心力衰竭门诊是实施规范治疗的良好途径，有利于医生统一管理病人，便于宣教和科研[6]。简单自我管理方式可能是目前形势下经济、高效的管理模式，自我管理是个体通过管理症状、治疗、生理和心理、社会的反应和改变生活方式来适应慢性疾病的能力[7]。这种方式可调动病人的积极性，与医护人员配合取得事半功倍的效果，改善病人预后。本研究主要探讨以体重和脉率为中心的规范化管理对慢性心力衰竭病人预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年8月—2020年8月于睢宁县人民医院住院的心力衰竭病人100 例，按1∶1比例随机分为管理组和对照组，每组50例。并用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(Minnesota Living with Heart Failure Quality，MLHFQ)评估病人生活质量[8]。CHF诊断标准及心功能不全程度判断标准依据《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》。纳入标准：①出院诊断为CHF的病人，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；②左室射血分数(LVEF)≤35%，血浆脑钠肽(BNP)>100 ng/L；③年龄40～85岁。排除标准：①心肌梗死处于急性期；②严重瓣膜病和心包疾病；③严重感染、风湿热、代谢及贫血所致的心力衰竭；④肥厚型梗阻性心肌病；⑤心房颤动；⑥无法进行交流和沟通；⑦无法自行监测体重和脉率；⑧合并恶性肿瘤者；⑨病人不愿意加入研究或配合相关随访。

1.2 研究方法 两组病人住院期间均给予规范化治疗、健康培训和出院随访，具体方法如下：①入组病人住院期间在使用利尿剂、血管扩张剂的基础上，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)制剂和β受体阻滞剂逐渐加用到靶剂量或达到病人的最大耐受量或者靶心率，并于出院后继续服用。②管理组入组后，住院期间指导病人正确测量体重和脉率(千选 QX-B38体重秤及鱼跃YX303 脉氧仪)，每3 d监测1次体重和脉率，如果体重3 d内增加2 kg或者脉率增加15～20次，控制不佳可前往本院心力衰竭门诊就诊。③管理组出院后通过电话每月随访1次，了解病人体重和脉率达标情况，加强健康指导，提高病人依从性，如果体重3 d内增加2 kg或者脉率增加15～20次，病人不能自行调整则于心力衰竭门诊随诊；对照组有症状到心力衰竭门诊随诊，并于出院后3个月、6个月、9个月、12个月在心力衰竭门诊随访，病情加重可住院治疗。在心力衰竭门诊记录病人随访期间药物使用情况、心血管病事件发生情况等，对于失访病人电话访问了解存活情况。④对于成功随访的病人再次进行MLHFQ评分。

1.3 观察指标 ①一般情况：统计病人年龄、性别、心功能等。纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)[9]心功能分级，Ⅰ级：常规体力活动不受限；Ⅱ级：常规活动轻微受限；Ⅲ级：轻微活动明显受限，出现心力衰竭症状；Ⅳ级：常规活动完全受限，静息时有心力衰竭症状。② 药物使用率：出院后坚持服用药物的例数/总例数×100%。③病死率： 随访过程因心脏原因出现死亡的例数/总例数×100%。④再住院率：随访期间因心力衰竭病情变化或加重再次住院的例数/总例数×100%。⑤MLHFQ得分：该量表包括体力限制、情绪、社会限制、症状4个维度，共21个条目，每个条目由轻到重分别计0～5分，总分105分，该量表内部一致性信度系数为0.896，各条目的内容效度指数为 0.505～0.875[10]。评分越高表明病情越重，生活质量越差。

2 结 果

2.1 管理组和对照组一般资料比较 共随访100例病人，管理组50例，对照组50例。两组性别、年龄、心功能分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 管理组与对照组一般资料比较

2.2 管理组与对照组药物使用情况 管理组利尿剂、血管扩张剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB使用率分别为80.0%、60.0%、36.0%、52.0%，对照组分别为60.0%、38.0%、16.0%、30.0%。管理组病人出院后在利尿剂、血管扩张剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物使用率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 管理组与对照组药物使用情况 单位：例(%)

2.3 管理组与对照组随访期间死亡和再住院情况比较 管理组随访12个月内，4例(8.0%)因心力衰竭死亡，9例(18.0%)在随访期间因病情变化或加重住院。对照组随访期间有13例(26.0%)因心力衰竭死亡，19例(38.0%)再次入院。管理组病死率和再住院率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 管理组与对照组死亡和再住院情况比较 单位：例(%)

2.4 管理组与对照组生活质量和随访期间费用比较 管理组随访后MLHFQ分值低于对照组(t=-4.663，P<0.001)，管理组生活质量高于对照组。管理组与对照组随访前费用比较差异无统计学意义(t=0.088，P=0.930)；随访后两组费用比较，差异有统计学意义(t=-2.911，P=0.005)。详见表4。

表4 管理组与对照组生活质量及费用比较(±s)

2.5 影响病人病死率和再住院率的因素 出院后未进行规范化管理是病人病死率及再住院率升高的独立危险因素。详见表5、表6。

表5 Logistic回归分析病人病死率的影响因素

表6 Logistic回归分析病人再住院率的影响因素

3 讨 论

美国等西方国家的心力衰竭疾病管理已开展数十年，发展了多科学的心力衰竭疾病管理方案，许多临床研究结果证实了其有效性，能显著降低病人的住院次数，提高生存质量，甚至降低心力衰竭的病死率，并降低医疗费用。我国在该领域尚属起步阶段，缺乏系统有效的心力衰竭疾病管理方案。因此，建立简单可靠、经济实用适合基层尤其农村地区的心力衰竭管理方法有其必要性和迫切性。

在心力衰竭发作住院期间，病人可在医护人员监督指导下规范用药，最大程度避免有害因素，但在长期居家治疗期间，若病人自我管理能力不足，则易影响疾病控制效果，增加疾病反复及入院次数，进而影响预后[11]。因此，加强病人自我管理能力，开展简单方便的方案至关重要。本研究以体重和脉率两项病人可以自行简单监测的指标为中心加强病人自我管理，切中了CHF治疗的重点，去除水钠潴留和逆转心肌重构，管理相对简单，投入较少，减轻负担和费用，增加客观性和可操作性。

本研究结果显示，管理组利尿剂、血管扩张剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物使用率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，这与住院期间对病人进行教育，出院后监测体重和心率有关。另若有病情变化或加重，立即前往我院心力衰竭门诊，随时调整治疗方案，也提高药物使用率。

本研究还提示，以体重和脉率监测为中心的自我管理方法能有效降低心力衰竭病人的病死率和再住院率，这与王富文等[12]研究结果相似。欧洲心脏病学会(ESC)指南指出： 心力衰竭治疗的关键是有效控制体重。慢性射血分数降低心力衰竭的主要症状与体内水钠潴留密不可分，其最直接的表现为体重快速增长， 若短期内体重过快增加(>2 kg/3 d或>0.5 kg/d)提示水钠潴留和心力衰竭病情恶化[13]。翁炎琴[14]研究也表明，心率和心率变异性与心力衰竭预后有密切联系，心率越快、心率变异性越大，则心功能损害越明显，预后越差。国外有研究认为，心率增加10次/min，将增加 14%的心血管死亡率及20%的全病因死亡率[15]，表明心率增快是心血管疾病死亡的独立危险因素。而心率减慢15 次/min以上则可降低心血管疾病30%的死亡。病人出院后未进行规范化管理是病人病死率、再住院率升高的独立危险因素。可见对于心力衰竭病人来说，控制脉率和体重同等重要。

监测体重和脉率进行自我管理的病人MLHFQ分值明显低于对照组，可认为管理组生活质量高于对照组。管理组与对照组在经过12个月的随访后，费用均较随访前减低，且管理组明显低于对照组。可见，以体重和脉率监测为中心的规范化管理可有效提高病人生存质量，降低费用。

本研究方案简单，操作简便，病人容易接受，依从性高，可降低病人再住院率，减轻家庭、社会负担，提高病人生存质量，改善预后。可为CHF规范化管理提供经验，有利于指导社区卫生中心慢性病管理工作。