练菲菲，刘表虎（通信作者）

皖南医学院弋矶山医院超声科 (安徽 芜湖241001)

慢性肾衰竭是指各种原因引起的慢性肾脏疾病，伴随着不同程度的肾功能损害，最终导致多种临床症状和体征[1]。随着慢性肾衰竭发病率和病死率升高，其已成为医疗工作者需要重视的临床问题[2]。肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植，均可延缓慢性肾衰竭的进展。但慢性肾衰竭对心脏的影响较难逆转，且伴随漫长的治疗周期，会产生一系列相关并发症，慢性肾衰竭导致心脏结构和功能的改变与其预后密切相关。因此，临床采用超声心动图评估慢性肾衰竭患者心脏结构和功能的改变显得尤为必要。本研究对传统及新型超声心动图技术评价慢性肾衰竭右心室收缩功能的研究进展进行综述。

1 慢性肾衰竭对右心室的影响

随着慢性肾衰竭患者的肾脏和心脏受到长期进行性损伤，不但会引发患者动脉粥样硬化及冠状动脉疾病，还会影响血流动力学机制，如容积和压力引起的血流动力学超负荷[3]。而长期容量和压力超负荷会导致右心室前后负荷增大，心肌纤维因过度延伸而超过自身最大限度，从而表现为右心室收缩功能障碍。且慢性肾衰竭患者肺动脉高压的患病率为30%～60%，表明长期肺动脉高压也易导致右心室功能障碍[4]。因此，慢性肾衰竭合并肺动脉高压患者心血管疾病的发病率会相应增加，而心血管疾病是导致终末期慢性肾病（end stage renal diseases，ESRD）患者死亡的主要原因[5-6]。超声心动图可早期识别心脏结构和功能异常，并通过测量相关参数评估慢性肾衰竭患者心血管疾病的预后。

2 超声心动图技术

2.1 右心室面积变化分数

右心室面积变化分数（fractional area change，FAC)对预测右心室收缩功能障碍的灵敏度较高，而特异度较低。在慢性肾衰竭患者中，由于右心室前后负荷增大，导致右心室收缩功能减低，右心室舒张末期面积和收缩末期面积增大，FAC 值表现出相应降低。研究[5]表明，FAC 低于35%可用于提示右心室收缩功能异常。Tanasa 等[7]通过对比ESRD 患者透析前后的右心室功能，发现透析后患者右心室功能明显改善，FAC 值在3个月、6个月和12个月后都有显著增高，表明FAC 值对于早期识别透析后右心室收缩功能改善具有较好敏感性；对预后不好的ESRD 患者进行长期随访，发现FAC＜25.62%预测慢性肾衰竭透析患者病死率的灵敏度为88.2%，特异度为90.1%，表明FAC 值可预测慢性肾衰竭患者心血管疾病的预后。

2.2 三尖瓣环收缩期位移

三尖瓣环收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）对预测右心室收缩功能障碍具有较高的特异度。Butcher 等[8]研究发现，当慢性肾衰竭患者右心室功能明显受损时，TAPSE＜14 mm 与肾功能损害存在独立相关（P=0.008），表明TAPSE可作为评估慢性肾衰竭右心室受损的良好指标。肺动脉高压是慢性肾衰竭患者常见的心血管并发症，Edmonston 等[9]通过检测TAPSE 与慢性肾衰竭患者肺动脉高压患病率的相关性，发现合并有肺动脉高压的慢性肾衰竭患者TAPSE 值更低；Lai 等[10]通过将慢性肾衰竭患者与正常对照组相比，发现慢性肾衰竭患者的TAPSE 值更低，且TAPSE 值与肾小球滤过率（glomerula filtration rate，GFR）呈正相关，随着慢性肾衰竭患者GFR 下降，TAPSE 值也会相应降低；Tanasa 等[7]研究发现，TAPSE＜18 mm 对于预测慢性肾衰竭患者心血管疾病病死率的灵敏度为88.2%，特异度为85.5%，表明TAPSE 可预测慢性肾衰竭患者心血管并发症发病率。

2.3 三尖瓣环收缩期峰值速度和心肌做功指数

三尖瓣环收缩期峰值速度（tricupid annular peak systolic velocity，RVS’）是用于评估右心室收缩功能的常用指标。Maniwa 等[11]研究表明，RVS’＜10 cm/s 可用来预测右心室功能障碍，且RVS’＜11.5 cm/s 对于预测右心室射血分数＜45%的灵敏度为90%，特异度为85%；Ersan 等[12]通过对腹膜透析后ESRD患者进行研究，发现透析后ESRD 患者RVS’值较正常对照组高，表明RVS’可用于评估ESRD 患者透析后右心室功能改善情况，有助于临床及时评估患者病情和疗效。右心室心肌做功指数（myocardial performance index，MPI）又称Tei 指数，用于反映右心室收缩和舒张功能。Landler 等[13]通过将肾功能正常和肾功能轻度异常的慢性肾衰竭患者比较，发现MPI 可识别早期轻微的心脏右心室功能异常，并对肾功能降低的慢性肾衰竭患者进行临床风险分级，MPI>0.40对于识别右心室射血分数异常的灵敏度和假阴性率为100%。Selcuk 等[14]研究表明，在ESRD 患者中，右心室功能障碍与心力衰竭的发病率和病死率增加有关，将MPI 值变化大于0.015定义为右心室功能障碍。

3 新型超声心动图技术

3.1 二维斑点追踪超声心动图

二维斑点追踪超声心动图（two-dimensional speckle tracking echocardiography，2D-STE）是一种可离线分析心肌运动速度和变形参数的新型技术。右心室心肌主要由心外膜层的纵向肌纤维和心内膜层的环形肌纤维组成，纵向肌纤维在右心室心肌收缩中占主导地位，由于心外膜层的纵向肌纤维可以更加敏感地检测出右心室心肌细胞损伤，2D-STE对于评价右心室心肌功能也主要是集中在纵向心肌的运动。右心室应变主要包括右心室游离壁纵向应变（right ventricular free wall longitudinal strain，RVFWLS）和右心室整体纵向应变（right ventricular global longitudinal strain，RVGLS）。Jahn 等[15]通过2D-STE 比较肾移植前后ESRD 患者的右心室功能，发现ESRD 患者的RVFWLS 和RVGLS 随着时间推移均有显著改善（P＜0.001），表明RVFWLS和RVGLS 是评估慢性肾衰竭患者透析后右心室收缩改善的敏感指标。Tanasa 等[7]通过2D-STE 对比ESRD 患者透析前后的右心室功能，发现透析后的RVFWLS 值较透析前明显增高，表明2D-STE 可以用于评估慢性肾衰竭患者的预后，并通过对预后不好的ESRD 患者进行长期随访，发现RVFWLS 值低于-18.5%，预测慢性肾衰竭透析患者病死率的灵敏度为94.1%，特异度为100%。

3.2 三维斑点追踪超声心动图

三维斑点追踪超声心动图（three-dimensional speckle tracking echocardiography，3D-STE）可通过评估右心室的整体和节段心肌功能发现右心室心肌功能障碍。Ishizu 等[16]发现右心室不同节段心肌应变对右心室功能的影响不同，右心室流入道的面积应变和流出道的圆周应变是影响右心室射血分数的重要因素。孙敏敏等[17]用3D-STE 评估单次血液透析对右心室的影响，将有无透析相关低血压（intradialytic-hypotension，IDH）的长期血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者分为两组，比较透析前后的右心室容积和收缩功能，发现IDH 组的右心室射血分数比非IDH 组明显降低（P＜0.001），且透析后IDH 的MHD 患者右心室射血分数和右心室纵向应变都明显降低（P＜0.01），表明3D-STE 可用于评估MHD 患者的右心室收缩功能和风险分层。杜锐等[18]通过将ESRD 患者是否合并肺动脉高压分为两组并与正常对照组比较，结果表明，与对正常照组相比，ESRD 组及合并肺动脉高压的ESRD 组的右心室射血分数和右心室三维整体纵向应变（three-dimensional global longitudinal strain，3DGLS）绝对值均减小，相关性分析中右心室3DGLS 与右心室射血分数呈正相关（r=0.77），表明3D-STE 可以更加敏感地识别亚临床右心室心肌功能障碍。

3.3 实时三维超声心动图

实时三维超声心动图（real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE）可以准确地评估右心室容积和心肌收缩功能。Nagata 等[19]研究发现，RT-3DE 测定的右心室舒张末期容积、收缩期末期容积和右心室射血分数（right ventricular ejection fraction，RVEF）与心脏磁共振成像测量的数据有良好的相关性，RT-3DE 测定的RVEF 与心源性死亡事件（RVEF＜35%）和主要不良心血管事件（RVEF＜41%）独立相关。Kwon 等[20]通过RT-3DE 比较58例ESRD 患者血液透析前后的右心室参数，表明RT-3DE 可通过获得ESRD 患者透析后的右心室解剖结构和相关参数来评估右心室心肌收缩功能和心血管疾病预后。高帆等[21]通过RT-3DE 将尿毒症合并肺动脉高压患者与正常对照组比较，发现与正常对照组相比，尿毒症合并肺动脉高压组的右心室舒张末容积和右心室收缩末容积都显著增加，RVEF 的值显著降低（P＜0.05），研究表明RT-3DE 可有效、准确、定量评估尿毒症患者的右心室收缩功能，为尿毒症患者预后提供更多有价值的信息。

4 结语

慢性肾衰竭并发的心血管疾病是导致ESRD 血液透析患者死亡的主要原因，右心室收缩功能障碍被认为是血液透析患者发生心力衰竭死亡的重要预测因子。因此，传统及新型超声心动图技术可用于早期识别慢性肾衰竭患者的右心室功能异常并评估其受损程度，为慢性肾衰竭患者接受肾脏替代治疗后的预后提供更多有价值的信息，从而便于临床医师及时干预和处理，进而延缓慢性肾衰竭患者疾病的进程，降低其心血管并发症的发病率和病死率。