周健相 区浩林 李小华

当前,随着社会的不断发展,人们的生活习惯不断改变,神经病理性疼痛(neuropathic pain)的发病率日益升高。神经病理性疼痛是指某种损伤或疾病累及躯体感觉系统而直接导致的疼痛,会严重影响患者心理健康和社会功能,导致生活质量下降,对家庭和社会造成严重负担。神经病理性疼痛的常见疾病有糖尿病性多发性神经病、疱疹后神经痛、血管缺血性疼痛、三叉神经痛、卒中后中枢性疼痛、脊髓损伤性疼痛、创伤后神经痛、术后神经痛等。神经病理性疼痛患者最常见的症状是疼痛,并且随着病情的进展,不仅会导致患者躯体上的痛苦,还会加剧患者精神上的痛苦,影响患者的生活质量［1］。所以,对神经病理性疼痛患者的疼痛症状进行控制,已经成为临床医生需要面对的主要问题。80%～90%的神经病理性疼痛患者疼痛症状可以通过三阶梯镇痛药物或者借助辅助药物进行缓解,但是晚期神经病理性疼痛患者疼痛严重,即便应用药物剂量很大的情况下也无法有效改善患者疼痛,所以,神经病理性疼痛患者的治疗需要引起医生的重视［2］。随着医学技术的发展,神经调控技术在疼痛领域中的治疗日益显著,可控制神经病理性疼痛［3］。微创介入技术属于疼痛治疗的核心方式,依靠微创介入技术开展神经病理性疼痛的治疗,效果显著。鞘内镇痛技术不仅属于微创介入技术,还属于神经调控技术,其自70 年代以后已经在临床广泛应用,且经大量实验研究表示,对神经病理性疼痛的镇痛效果显著,有利于改善药物无法缓解的疼痛,已经被广泛应用于神经病理性疼痛的镇痛治疗之中。本文就鞘内输注吗啡用于神经病理性疼痛患者镇痛的效果展开论述分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2021 年7 月～2022 年10 月收治的74 例神经病理性疼痛患者,以随机数字表法分为实验组和对照组,每组37 例。实验组男女比为19∶18；年龄36～86 岁,平均年龄(59.78±7.26)岁；病程1.4～8.9 年,平均病程(3.52±1.15)年。对照组男女比为20∶17；年龄35～85 岁,平均年龄(59.62±7.15)岁；病程1.5～8.7 年,平均病程(3.47±1.23)年。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：①经病理、磁共振成像(MRI)、CT 或者超声等检查确诊肿瘤侵犯或者转移；②患者均为神经病理性疼痛患者,且疼痛评分＞6 分；③患者手术耐受性良好；④患者生存时间预计＞8 周。排除标准：①凝血功能异常患者；②未充分控制感染患者；③药物使用过敏,精神障碍、脑脊液循环异常、心肺功能异常的患者［4］；④鞘内治疗后8 周内死亡的患者。

1.2 方法 对照组采用口服氨酚羟考酮(SpecGx LLC,国药准字HJ20181190,规格：5 mg 盐酸羟考酮+325 mg对乙酰氨基酚)治疗,必须整片吞服,不得掰开、咀嚼或研磨。每12 小时服用1 次,用药剂量取决于患者的疼痛严重程度和既往镇痛药用药史。疼痛程度增加,需要增大给药剂量以达到缓解疼痛的目的。对所有患者而言,恰当的给药剂量是能12 h 控制疼痛,且患者能很好的耐受［5］。

实验组采用鞘内输注吗啡(东北制药集团沈阳第一制药有限公司,国药准字H21022436,规格：1 ml∶10 mg)治疗,选择脊柱型植入给药装置(北京悦通医疗器械有限责任公司,型号：ZS2-I-Q-1.1/0.7-1000)开展鞘内镇痛。手术前,对患者肝肾功能进行检查,确保患者凝血机制无异常的情况下,于腰椎开展MRI 检查,排除腰椎椎体破坏及椎管内转移问题的发生率,所有患者在治疗前均开展鞘内吗啡测试,手术室内常规蛛网膜下腔开展穿刺,穿刺成功以后,留取患者的脑脊液作为样本,开展生化检验及脑脊液常规检查,并单次应用测试剂量吗啡治疗,若是患者无不良反应,且疼痛显著改善,则可开展手术治疗［6］。手术前,需要常规禁食2 h,在患者进入手术室以后,取患者的左侧卧位,建立静脉通路,并做好血氧饱和度、心电图及脉搏的测量,以患者腰椎L2～3/L3～4为穿刺点,常规消毒铺巾以后,以浓度为1%的利多卡因对患者进行局部麻醉,麻醉以后,应用穿刺针开展穿刺治疗,穿刺成功以后,若是脑脊液回流正常,则可置入鞘内导管,在C 臂机下对导管头端进行确定,确保其达到合适水平以后,在患者的右侧肋弓位置做长度为3 cm 的皮肤切口,对皮下组织开展钝性分离治疗,以构建皮下囊袋植入药物输注港、在背部穿刺点位置及肋弓位置皮下囊袋间构建隧道,将导管和港体连接,待彻底止血以后,对皮肤切口进行缝合。应用电子镇痛泵,借助专用无损伤蝴蝶针与药物输注港相连接,并应用无菌敷料对其进行覆盖,每间隔1 周更换1 次蝴蝶针,若是局部发生感染,需要即刻更换蝴蝶针,在更换蝴蝶针的过程,需要对外置镇痛泵(PCA 泵)中的一次性药盒进行更换,并同时更换镇痛药物,操作过程中需要在无菌条件下开展。在鞘内输注吗啡中,需要合理配置药物,以0.9%的氯化钠溶液与50 mg 的吗啡混合,稀释至100 ml,将其灌入电子PCA 泵之中,确保泵的精准度为0.1 ml/h,24 h 的泵注吗啡剂量需要依据患者术前口服吗啡的剂量决定,约为术前口服吗啡剂量的1/300,单次的自控剂量为术前口服吗啡剂量的1/10,并锁定0.5 h。鞘内吗啡镇痛开始以后,需要停止所应用的各种阿片类药物,依据患者疼痛缓解情况,对鞘内吗啡泵注剂量进行调整,首次应用鞘内吗啡镇痛的24 h 以内,需要采用心电监护形式开展治疗。待患者疼痛水平稳定后,可出院,出院时需要教授患者电子PCA 泵的应用和维护方式,教授其参数调节方法［7］。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组镇痛效果、不同时期疼痛评分、不良反应发生情况以及负性情绪评分。镇痛效果判定标准：显效：患者疼痛情况显著控制,个人舒适度提升,预后情况良好,且术后的生活质量相对较高；有效：患者疼痛情况有所改善,个人舒适度有所提升,机体预后情况相对良好,且术后的生活质量有所优化；无效：患者疼痛情况未见改变甚至加剧,个人舒适度依旧较差,预后情况较差,且术后的生活质量极差［8］。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。采用视觉模拟评分法(VAS)对两组患者的疼痛情况进行评估,包括治疗前及治疗后24 h、72 h、1 周及1 个月的疼痛程度,分数为10 分制,分数越高提示患者的疼痛程度越高［9］。记录两组患者治疗后头痛、便秘、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等不良反应发生情况［10］。采用焦虑自评量表和抑郁自评量表评估两组患者的负性情绪,分数越高表示负性情绪越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛效果比较 实验组镇痛总有效率97.30%高于对照组的72.97%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组镇痛效果比较［n(%)］

2.2 两组不同时期疼痛评分比较 治疗前,两组患者疼痛评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后24 h、72 h、1 周及1 个月,实验组患者的疼痛评分分别 为(4.05±0.25)、(3.14±0.54)、(2.06±0.36)、(2.47±0.62)分,均低于对照组的(6.04±0.78)、(5.35±0.51)、(4.98±0.18)、(4.52±0.69)分,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组不同时期疼痛评分比较(,分)

表2 两组不同时期疼痛评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组不良反应发生情况比较 实验组不良反应发生率5.41%低于对照组的29.73%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较［n(%)］

2.4 两组负性情绪评分比较 实验组焦虑评分(35.63±4.85)分、抑郁评分(31.69±2.58)分均低于对照组的(56.25±5.12)、(58.24±2.49)分,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组负性情绪评分比较(,分)

表4 两组负性情绪评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

当前临床实验研究表示,阿片类药物为慢性疼痛治疗的重要药物,临床上使用口服吗啡对神经病理性疼痛控制的效果显著。阿片类药物服用形式一般为口服、静脉给药、肌内注射和经皮注射等。口服吗啡给药形式的应用,在其进入血液之前需要先经由肠道吸收后通过肝脏代谢才可发挥其生物利用效应,所以具有较低的生物利用度。静脉注射或者肌内注射的形式虽然生物利用度较高,但是吗啡在进入血循环以后,约1/3 的成分会与血液之中的血浆蛋白相结合,使得游离的吗啡在机体组织中大量分布,最终只有少量吗啡可通过血脑屏障发挥镇痛效用。经皮给药形式应用方式简单,具有较高的生物利用度,但是却依然无法良好地透过血脑屏障提供最优化的镇痛效果［11］。所以全身应用阿片类药物,不仅药物应用剂量大,且副作用较多,极易引发顽固性便秘等不良反应。随着医疗技术的发展进步,新型给药形式在国内外被广泛应用,鞘内输注吗啡镇痛方式属于重要的镇痛形式,其可对顽固性癌症疼痛、神经性病理疼痛进行有效治疗,所以对神经病理性疼痛患者的临床疗效显著。鞘内输注吗啡可显著减少吗啡应用过程中的不良反应［12］。当前,鞘内输注吗啡已经广泛应用于神经病理性疼痛患者中,其总体治疗效果显著。从一般情况分析,鞘内输注吗啡的效果优于PC 治疗、神经损坏治疗、神经阻滞治疗、透皮给药治疗等,该镇痛方式应用过程中,通过手术安装吗啡输入系统实现优化吗啡镇痛效果的作用,预计生存期＞3 个月的神经病理性疼痛患者采用吗啡鞘内输注系统开展镇痛治疗,针对无手术禁忌证和穿刺禁忌证的患者,镇痛效果显著［13］。鞘内输注吗啡可直接对大脑及脊髓之中的P 受体产生刺激作用,阻止阿片受体与P 物质的结合,从而减轻患者疼痛,且并不会对神经功能产生不利影响,加之鞘内输注吗啡过程中给药剂量较少,24 h 内的吗啡剂量大约等于24 h 内服用吗啡剂量的1/300［14］。在选择鞘内镇痛之前,临床大多应用大剂量的吗啡开展镇痛治疗,鞘内输注吗啡实现了小剂量吗啡药物的应用效果,且药物进入人体以后,可以直接对中枢神经系统发挥抑制疼痛传输的作用,并且其可在肠道耐受性较差的患者之中应用,能够有效降低顽固性便秘的发生率,且鞘内吗啡输注系统的应用可以依据神经病理性疼痛患者疼痛模式的不同,合理选择镇痛药物的输注模式和输注剂量,合理选择输出速度,实现个体化镇痛的临床效果,起效速度快,镇痛作用显著［15］。

研究表明,实验组镇痛总有效率97.30%高于对照组的72.97%,不良反应发生率5.41%低于对照组的29.73%,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后24 h、72 h、1 周及1 个月,实验组患者的疼痛评分分别为(4.05±0.25)、(3.14±0.54)、(2.06±0.36)、(2.47±0.62)分,均低于对照组的(6.04±0.78)、(5.35±0.51)、(4.98±0.18)、(4.52±0.69)分,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。实验组患者焦虑评分(35.63±4.85) 分、抑郁评分(31.69±2.58)分均低于对照组的(56.25±5.12)、(58.24±2.49)分,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。由此可见,鞘内输注吗啡对神经病理性疼痛患者进行治疗,可优化镇痛效果,减轻患者疼痛,提升其舒适度,降低不良反应发生率。

综上所述,鞘内输注吗啡用于神经病理性疼痛镇痛的效果显著,值得推广。