张婷，康正△，张洪宇，张博锴，王海鑫，许金鹏，刘剑，石淇，吴群红，田国梅，赵子华

(1.哈尔滨医科大学卫生管理学院社会医学教研室，黑龙江 哈尔滨 150081；2.哈尔滨医科大学附属第四医院核医学科 ；3.哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学科研处 )

医保政策作为一项保障我国公民生命健康权益、关系国计民生的重要公共政策，是医疗保险高质量发展的重要制度支撑，其效能的高低直接影响参保公民的生活质量，关系到民生福祉、社会公平以及社会经济的可持续发展。政策效能是指政策在实际执行中达到的效果与效益[1]。医保政策效能是价值更高且难以量化的事实表现，故而，医保政策效能的评估应以政策受益方及利益相关者基于事实的价值判断为准[2]。而公众作为医保政策制定的逻辑起点及医保政策的受益方及利益相关者，在公众视域下对医保政策效能进行评估具有较高的准确性。因此，本文将基于公众视角出发，对医保政策效能进行综合评价并探寻其影响因素，以期在精准掌握当下医保政策实施现状及现存问题的同时，为我国未来医保政策制定、执行和调整助益。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本文于2019年1月-12月采用分层抽样的方法，在黑龙江省随机选取6个地级市，在每个市内随机抽取150名居民进行问卷调查，了解其对医保政策效能的评价情况。共发放问卷900份，回收有效问卷889份，有效率为98.8%。

1.2 变量选取

本文通过借鉴已有文献和专家访谈的方法，选取医保政策对公众的帮助程度作为评价医保政策效能的总体指标，医保政策效果和医保政策效益两大维度作为医保政策效能的具体评价指标。现阶段，从我国医保政策制定到执行的工作重点和目标来看，卫生服务筹资水平、疾病经济风险分担水平、调控医疗资源分布和控制医疗费用增长等医保政策功能作用的大小仍作为医保政策执行效果的关键衡量标准。同时，医保政策所带来的潜在社会效益与其带来的广泛的民生福祉同等重要，而国家归属感、健康公平性、个人安全感等心理归属和情感倾向指标最大程度上的体现了公众对医保政策效益的感知程度[3]。基于此，本文选取了卫生服务筹资水平、疾病经济风险分担水平、调控医疗资源分布和控制医疗费用增长四大功能指标作为医保政策效果的解释变量。选取健康公平性、国家归属感、个人安全感三大指标作为医保政策效益的解释变量。在医保领域多名专家和学者指导检验下，在黑龙江省预调查后进行修订，最终确定问卷内容对医保政策效能进行评估。问卷Cronbach's a和组合信度(CR)均大于0.8,平均方差提取量(AVE)大于0.6，具有较好的内部一致性和收敛效度。

1.3 研究方法

应用EpiData3.1建立数据库。借助SPSS23.0软件进行统计学描述、单因素分析、多元logistic回归分析，其中以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 调查对象基本情况

在889名研究对象中，男性占42.2%，女性占57.8%；年龄多集中在30～60岁之间，占比76.2%；城市(县及以上)居民占61.5%，乡镇居民占15.7%，农村居民占22.8%;文化程度多为初中水平，占比33.5%。职业类型主要为事业单位、个体经营者、自由职业者、农民这四类。调查对象基本情况详见表1。

表1 调查对象基本情况(n=889)

2.2 公众对医保政策效能评价分析

调查结果显示，调查对象对医保政策总体效能的评价主要集中在比较高或非常高，共占比71.4%。除控制医疗费用增长之外，其余医保政策效果指标有接近半数的人认为其没有得到充分发挥，特别是医保政策对卫生服务筹资的作用力，有40.9%的公众认为其呈现一般及以下的水平。在医保政策效益指标中，大多数公众认为医保政策带来的潜在社会效益有较高的提升水平。具体结果见表2。

表2 公众对医保政策的效能评价(n=889)

2.3 影响公众对医保政策效能评价的单因素分析

本文将公众对医保政策总效能评价作为因变量，根据影响公众对医保政策效能评价的主客观因素作为作为自变量，包含性别(X1)、年龄(X2)、居住地(X3)、文化程度(X4)、家庭年收入(X5)、职业类型(X6)、参加社会医疗保险的类型(X7)，是否购买商业医疗保险(X8)、家庭成员中有医务者(X9)、家庭成员中有医保工作者(X10)，对医保政策熟悉度(X11)、经历医保违规现象的频数(X12)、咨询医保政策的方便性(X13)等13个条目，对上述自变量分别进行Fisher精确检验。结果发现，家庭居住地、年龄、家庭年收入、职业类型、是否购买商业医疗保险、医保政策熟悉度、参保人群经历医保违规现象的频数以及咨询医保政策的方便性对医保政策效能的评价具有统计学意义(P<0.05)。详见下表4。

表3 变量名称及赋值

表4 影响公众对医保政策效能评价的单因素分析(n=889)

2.4 影响公众对医保政策效能评价的多元logistic回归分析

基于对医保政策效能单因素分析结果，将家庭居住地、年龄、医保政策熟悉度、经历违规现象的频数以及咨询医保政策的方便性等具有统计学意义的因素依次进行赋值，将其代入多元有序logistic回归方程进行多因素分析，经平行性检验不合格(P<0.001)。故本文将具有统计学意义的因素纳入多元logistic回归模型，以P<0.05为检验水准。根据统计结果可以得出家庭年收入、医保政策熟悉度、经历违规现象的频率以及咨询医保政策的方便性是影响公众对医保政策效能评价的主要因素(P<0.05)。其中，偶尔经历过违规现象的参保人群对医保政策效能的评价低的可能性分别是经历违规现象的参保人群的0.208倍，家庭年收入在3-5万这个范围内的的参保人群对医保政策效能的评价非常低的可能性是大于20万范围的0.226倍，咨询医保政策非常不方便的人群对医保政策效能的评价非常低的可能性是咨询政策非常方便的18.985倍。详见下表5。

表5 影响公众对医保政策效能评价的多元logistic回归分析(n=889)

3 讨论及建议

3.1 公众对医保政策效果、效益评价较高，医保政策整体效能良好

据统计结果显示，公众对我国医保政策效能评价良好，有超过70%的公众认为我国医保政策效能较高。这是由于近几年国家高度重视居民医疗保障工作，医疗保障体系不断健全。为充分发挥医保政策互助共济功能，我国在扩大医保药品报销目录、提高医保报销比例、贫困人口补助和控制医疗费用等方面出台了一系列政策文件，如《医疗保障基金使用监督管理条例》等等。在多项政策文件支持下，我国医保参保率已提高到98%以上，医疗救助资金投入由2015年的15.67亿元增加到2019年的32.10亿元[4]，参保群众在医保政策范围内的住院费用的报销比例达到70%[5]，贫困人口住院和门诊慢病医疗费用实际报销比例均稳定在80%左右[3]，大病保险在医保政策范围内支付比例由50%以下提高到60%，大病保险起付线降为上一年度人均可支配收入的50%[6]。同时根据调查问卷显示，有86.5%的公众能够对医保政策的福利进行充分利用，表明大多数参保群众能够对各项医保政策带来的福利准确地感知和利用，医保政策执行成效较高，进而其对医保政策效能评价较高。

此外，有67.0%的公众认为医保政策的经济风险分担功能实现程度较高，68.6%的公众认为医保政策增强个人安全感的作用程度非常高。为确保医保政策的经济风险分担功能的充分发挥，我国颁布了《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》《社会救助暂行办法》等系列政策，且通过系列医保政策累计惠及贫困人口就医5.3亿人次，帮助减轻贫困人口医疗费用负担超过3600亿元[7]。随着医保政策的不断完善，其经济风险分担功能稳步提升，有效的降低了“应保未保”等现象的发生[8]，使参保群众的个人安全感也随之提升。同时，近几年我国医保政策在制定时，增强了参保群众的获得感、幸福感和安全感，医保政策社会效益较之过去有了很大程度的改善，这些因素均促进了公众对医保政策效能的评价。

3.2 注重医保政策亲贫性，促进医保政策红利“下”移，医保水平“上”移

调查结果显示，家庭年收入在小于3万这个范围内的参保人群对医保政策效能的评价为“一般”，是收入大于20万的2.96倍。随着医保政策体系的逐步完善以及医疗技术能力和医疗服务质量的不断提升，我国医保政策红利和医疗服务价格也随之上涨[9]。对于低收入人群而言，其参保的主要意愿是为防止“因病致贫”现象的发生，我国医保相关部门虽早已着重关注低收入人口的医疗保障水平，且出台相关政策对低收入人群的个人自付费用比例进行明确要求，但根据相关研究表明，相较高收入群体而言，低收入群体在医疗保险政策上的获益较小，且疾病经济负担水平呈现出鲜明的亲贫性的特点[10]。虽然我国为缓解该类状况的发生，实施了兜底的医疗救助和大病补助等相关政策，但政策标准主要依据个体经济水平收入端，而灾难性卫生支出主要发生在个体经济水平支出端，致使医保政策对于缓解该人群灾难性医疗卫生支出发生概率的作用有限，进而影响了低收入人群对医保政策的效能评价[11]。因此，我们应注重提高医保政策的“益贫性”，可针对不同收入等级以及医疗费用的人群实施阶梯式医保报销政策，促进医保政策红利“下”移，实现应保尽保的同时，推动医疗保障水平“上”移，实现医保政策效果效益有效提升。

3.3 加大医保运行体系监管力度，推进医保监管关口“前”移

根据统计结果显示，偶尔经历过违规现象的参保人群对医保政策效能的评价非常低和低的可能性分别是经历违规现象的参保人群的0.269倍和0.208倍，且参保群众在看病过程中经历违规现象占比65.6%，这表明我国对医保基金的监管仍有漏洞。当下我国医保基金监管法律规范的稀缺及监管力量的不足，导致政策执行主体的不合理行为无法得到及时、有效的遏制[12-13]。有研究表明，当个体观察到低成本和低代价的不合理行为时，由于侥幸心理和从众心理的驱使容易使其效仿与跟从[14]。当公众观察到这种低代价的失范行为时，在“机会主义”心理驱使下进行，易发生群体性效仿不合理行为[15]。当公众观察到这一现象时，易引发其对医保政策执行效果的信任危机，削弱医保政策的公信力、向心力和权威性，严重损害了参保患者的医保政策“获益感”，进而影响其对医保政策效能的评价。故此，我们需构建多元主体参与的医保基金监管体系和医保精准监管协同路径，由事后协同稽核向事前协同防范转变，注重对医疗机构不合理行为的监管力度，增强公众对医保政策的信任理性，进而提高公众对医保政策效能评价。

3.4 建立多元化医保政策宣传路径，推动政策宣传受众范围“外”移

根据统计结果显示，咨询医保政策的方便性对医保政策效能评价的影响具有统计学意义(P<0.05)，咨询医保政策非常不方便的人群对医保政策效能的评价非常低和一般的可能性分别是咨询政策非常方便的18.99倍和4.81倍，咨询医保政策方便程度为一般的人群对医保政策效能的评价一般的可能性是咨询政策非常方便的10.88倍。在心理学家丹尼尔·卡尼曼提出的易得性启发中，其明确提出政策信息易得性对于公众的价值判断具有直接影响。换而言之，公众在对医保政策效能进评估时，往往对于易获得的医保政策信息赋予较大的权重，并据此形成自己的价值判断。而当下我国医保政策宣传的路径和渠道有限[16]，医保政策宣传效果不理想[17]，大多数居民对医保政策的知悉存在滞后性，使其对日益提高的医保政策红利的敏感性不高，公众在对医保政策效能进行评价时往往依据的是时效性较差的医保政策信息，进而影响了其对医保政策效能的评价。因此，医保政策内容应适当向利用现代化技术和各种资源倾斜，以促进新旧媒体相互之间的合作。同时，通过运用政策宣传技巧，采取多元创新的政策宣传方式和手段，及时回应和解决公众在医保政策上的困惑及问题，确保政策宣传的高效性，增强医保政策宣传的互动性和体验性[18]。