赵星汉，梁海东，宋文吉，徐明军，苑 博

大连医科大学附属二院 骨与软组织修复重建外科，辽宁 大连 116023

工农业现代化不断推进升级，肢体高能量损伤发生率逐渐升高。对合并神经、血管损伤患者进行保肢治疗为骨科医师面临的挑战之一。随着显微外科技术的成熟，保肢成活率逐步提升。Gustio ⅢC型骨折患者在保肢治疗过程中，常需要桥接血管甚至一期行Flow-through皮瓣移植，在恢复患肢血运同时，覆盖创面，治疗难度大，手术时间长，对术者的显微外科技术要求高。本研究旨在探讨肢体短缩-再延长技术序贯治疗Gustio ⅢC型骨折的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取大连医科大学附属二院自2019年9月至2022年9月收治的7例小腿Gustio ⅢC型骨折患者为研究对象。其中，男性5例，女性2例；年龄27～52岁，平均年龄(43.7±2.1)岁；受伤部位：右小腿4例，左小腿3例；受伤机制：重物砸伤3例，车祸伤2例，机器绞伤2例；伤后至手术时间1.50～6.50 h，伤后至手术平均时间(3.35±0.50)h ；术前依据下肢毁损肢体严重性(mangled extremity severity score，MESS)评分5～8 分[1]。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者均应用肢体短缩-再延长序贯治疗。术前准备：创口止血，开放静脉通路补充血容量，完善术前检查，配血，备血。术中操作：彻底清创及冲洗后，探查血管、神经，依据软组织损伤情况决定肢体短缩长度。克氏针结合外固定架固定胫骨骨折断端，腓骨骨折可暂不处理。寻及胫前、胫后动静脉断端，显微镜下对血管断端清创，肝素盐水冲洗管腔，去除管腔内附壁血栓后进行显微吻合，保持吻合血管张力适中，确认吻合血管通畅，修复损伤神经、肌肉组织，尽可能使软组织覆盖神经、血管走行区。

术后处理：术后给予防治感染、抗凝、抗痉挛、止痛、补液治疗，监测血色素、肝功、肾功、电解质等指标，警惕缺血再灌注损伤及骨筋膜室综合征，并监测患肢血运变化。二期手术后7 d开始骨延长，延长速度为1 mm/d，分3～4次牵拉。牵拉过程中观察血运变化，根据患者疼痛度及时调整牵拉速度。加强外固定针道护理，避免感染。术后定期复查X线，早期患肢在增高鞋垫辅助下行走，促进足部感觉恢复。患者肢体成活后1.5～3.0个月，行患肢远端胫前、胫后动脉超声检查，确保血管通畅后，应用Ilizarov骨搬移技术行胫骨截骨延长术，恢复患肢长度。选用臧建成等[2]依据国人体质及病情研制的胫骨与跟腱同步弹性Ilizarov外固定架。术中根据胫骨远、近端骨的长度，调整Ilizarov外固定架各环的间距。胫骨截骨线位于胫骨结节下2 cm，在截骨线上方的胫骨放置两环。采用垫高小腿的方法，使小腿位居环的中央位置并调整小腿力线，依次应用克氏针固定，每个外固定环至少应用2枚克氏针交叉固定，两针夹角保持45°～60°，骨牵引环可加用半螺纹针固定，注意避免神经、血管损伤。Ilizarov外固定架安装后，于胫骨近端做纵行切口，分离皮下组织，剥离骨膜，显露胫骨骨干，点式截骨器截骨，骨刀充分凿开胫骨截骨端，C臂下确认截骨成功，缝合切口并包扎。

1.3 观察指标及疗效评价标准 记录所有患者预后情况。末次随访时，依据Kofoed功能评定标准[3]评价患者患肢功能：优，总分数85～100分；良，总分数75～84分；可，总分数70～74分；差，总分数<70分。

优良率=(优+良)例数/总例数×100%

2 结果

7例患者均保肢成功，且二期均通过Ilizarov骨延长治疗，达到双下肢基本等长的治疗目的。所有患者延长段骨矿化良好，骨折端及骨延长段均达到骨性愈合。术后随访8～30个月，平均(14.5±1.5)个月。1例患者因胫骨前后成角，再次行胫骨力线矫正治疗。1例患者因骨折端骨痂生长欠佳，改用钢板内固定加压治疗。末次随访时，7例患者中，优3例，良2例，可2例，优良率为71.43%(5/7)。

3 典型病例

患者男性，48岁，以“重物砸伤至右小腿疼痛、流血、不全离断2.5 h”主诉入院。查体：右小腿畸形明显，小腿中段可见环形创口，仅后外侧约4 cm皮肤相连，创缘皮肤碾挫严重，创口内可见泥沙样物质残留，可见肌肉外露、骨外露，右足各趾苍白，发凉，毛细血管充盈消失。完善术前检查后，于全身麻醉下行“右小腿短缩固定术、神经吻合术、血管吻合术、肌肉及肌腱缝合术、下肢外固定架固定术”，术中见胫骨中段粉碎性骨折，伴有胫前、后动静脉断裂及长段挫伤，胫骨短缩 10 cm后，克氏针及外固定架固定，吻合胫前、胫后动静脉及大隐静脉(图1)。患肢成活后2个月，行右小腿Ilizarov外固定架骨延长术，术后7 d开始骨延长治疗，3～4次/d，延长约1.0 mm/d。由于局部疼痛，延长速度降至0.5 mm/d。骨延长4个月后，复查X线，患肢基本恢复到健侧长度，但骨折断端骨痂形成欠佳。因患者要求去除Ilizarov外固定架，拆除Ilizarov外固定架后改用钛板固定。术后随访17个月，双下肢等长，患肢延长后行走功能正常(图2)。

图1 肢体短缩治疗右小腿Gustio Ⅲ C型骨折大体照片及X线：(a～b.右小腿Gustio Ⅲ C型骨折术前照片；c～d.短缩治疗术后右小腿照片)

图2 肢体成活后Ilizarov外固定架骨延长治疗后大体照片及X线(a.右小腿Ilizarov外固定架安装术后照片；b.右小腿骨延长4个月后，双下肢基本等长，延长段骨矿化良好，但骨折端骨痂形成不良；c.右小腿骨延长后，双下肢大体照片；d.拆除Ilizarov外固定架，改用钛板内固定后照片)

4 讨论

Gustio ⅢC型骨折属于肢体不全离断伤[4]。Gregory等[5]将同一肢体的皮肤、血管、神经、骨骼4种组织中存在3种及以上的损伤定义为肢体毁损伤综合征。Gustio ⅢC型骨折具有伤情重、病情复杂、需急诊手术处理等特点，需要短时间内制定包括截肢、保肢及保肢方式等合理的治疗方案[6-13]。随着显微外科技术发展，血管桥接、异位寄养等方式先后应用于断肢再植的治疗中，提高了再植成活率、扩大了适应证[14-15]。对于Gustio ⅢC型骨折，可通过Flow-through皮瓣移植在恢复下肢血供的同时，解决下肢创面覆盖的问题[16-17]。Ilizarov技术的理念为“张力-应力”法则，强调“缓慢、持续、有效”的牵拉[18-19]，逐渐牵拉刺激组织生长并达到骨延长的目的。罗旭超等[20]对7例儿童小腿离断患者应用短缩-延长术，取得了良好的治疗效果。Jiang等[21]对小腿离断的患者同样采用了一期短缩再植、二期Ilizarov外固定架骨延长的治疗，达到了双下肢等长的预后。

本研究结果显示，7例患者均保肢成功，且通过Ilizarov骨延长治疗，达到双下肢基本等长的目的。所有患者延长段骨矿化良好，骨折端及骨延长段均达到骨性愈合。本研究结果还显示，末次随访时，7例患者中，优3例，良2例，可2例，优良率为71.43%(5/7)。以上结果表明，无器质性损伤的情况下，大部分患者接受肢体短缩-再延长技术序贯治疗后，患肢在恢复患肢长度的同时，患肢功能未受到较大影响，得到了良好的保护及恢复。在肢体短缩-再延长技术序贯治疗Gustio ⅢC型骨折过程中，需要注意以下事项[22]。第一，急诊手术时要做到彻底清创，清除创面内污染、变性组织，降低术后感染发生率，彻底清创是保肢成功的基础。第二，要结合血管损伤情况及皮肤软组织损伤情况，决定骨折端短缩长度。第三，尽量保证吻合的血管处于无张力状态，神经、肌腱需要一期修复。第四，评估神经、血管吻合后吻合口周围软组织遗留及存活情况，依据软组织条件设计肌瓣或转移瓣覆盖神经、血管走行区，尽量避免骨外露。第五，选择适当的二期骨延长治疗的手术时间。第六，根据肢体短缩长度选择适宜的骨延长速度及频率，并根据患者牵拉过程中的感受及时调整。刘敏等[23]认为，血管吻合口的形态结构在吻合后30 d趋于正常，在肢体成活后至少1.5个月进行骨延长，可避免牵拉过程中出现血管危象。本研究中，所有患者均在Ilizarov外固定架安装1周后进行骨延长治疗，牵拉速度为1 mm/d，每天进行3～4次。牵拉过程中出现患肢软组织疼痛、患足不适、钉道红肿、渗出等情况时，给予暂缓牵拉速度，加强针道护理等对症处置，同时在牵拉过程中观察患肢血运的变化。

综上所述，肢体短缩-再延长序贯治疗Gustio ⅢC型骨折疗效满意，既提高了保肢成活率，又降低了保肢难度，达到双下肢基本等长的目的。