沈连强，吴嘉，韩方，徐林伟，张宇华

（1.杭州市临平区第一人民医院 普通外科，浙江 杭州 311100；2.中国科学院大学附属肿瘤医院/浙江省肿瘤医院 肝胆胰外科，浙江 杭州 310022）

随着外科技术提高，重症监护水平上升，胰十二指肠切除（pancreaticoduodenectomy，PD）术后严重并发症发生率和死亡率已经有了明显的下降。但是，PD术后胰瘘和胰瘘相关的严重并发症仍然是目前困扰临床医师的难题。PD术后胰瘘的发生率仍维持在2%～30%[1]，国内外对如何降低胰瘘的发生率有过诸多的研究，大都集中在完善术前评估，提高手术技术和胰肠吻合的质量，希望从源头上减低或者消灭胰瘘，并提出数十种基于不同理念的胰消化道重建方式[2]。经过数十年的发展，外科医师渐渐认识到，无论手术技术如何改良，胰消化道重建后胰瘘的发生是不可能完全避免的。笔者认为，胰瘘只要能得到通畅的引流，不进展为需要通过介入、手术进行干预的程度，都是可以接受的。因此，笔者设计了这种新型的胰肠吻合术后引流管放置方式，旨在减少术后胰瘘的再干预率。

1 放置引流管的指征

对于PD术后是否常规放置腹腔引流管，也有过一定的争议。2001 年，Conlon等[3]将179 例PD或胰体尾手术随机分成引流组和非引流组，结果两组在并发症发生率和类型上均无统计学意义，但是引流组腹腔内积液、脓肿、瘘管等的发生率明显偏高。2014 年，Van等[4]开展了一项前瞻性多中心的随机对照研究，将137例PD手术随机分成引流组和非引流组，结果发现非引流组术后胃瘫、腹腔积液、脓肿、术后经皮穿刺引流的发生率明显高于引流组。该研究最后因非引流组的病死率高达12%而被迫提前终止，从中也间接证明，放弃引流会增加病死率。2015年，Mcmillan等[5]开展的一项前瞻性多中心随机对照研究显示，与引流组相比，非引流组的术后胰瘘发生率总体偏高，对于胰瘘危险评分（fistuia risk score，FRS）低危（FRS≤2分）的患者，引流管的放置反而会增加术后胰瘘的发生，而对于FRS中高危（FRS≥3 分）的患者，放置引流管可以显著降低术后胰瘘的发生率及严重程度。2016年，Witzigmann等[6]开展的一项双中心前瞻性随机对照研究认为，相较于引流组，非引流组的术后胰瘘发生率显著降低，同时两组术后出血、胆瘘、腹腔脓肿、胃瘫、切口感染、住院时间的差异均无统计学意义。根据以上数据我们可以看出，虽然Mcmillan等[5]和Witzigmann等[6]都反对PD术后常规放置腹腔引流，但是仍然缺乏更具说服力的询证医学数据。对于选择性放置引流管的观点有增多的趋势，根据FRS评分，对于低危患者，应减少引流管的放置，以减少引流管可能带来的并发症风险[1，7]。但是，由于胰瘘引流不通畅可能引起的严重的临床结果，我们建议术后应该常规放置引流管，PD术后不放置引流管风险大，尚没有充分的临床数据支持，临床应用尚不成熟。

2 引流管材质、结构和引流方式的选择

引流管的材质一般可分为橡胶、乳胶、硅胶三种。橡胶管因其质地偏硬、刺激性强，已基本被淘汰；乳胶管质地较橡胶管软，且具有良好的支撑性，刺激性也低，长期以来在临床上得到广泛应用；硅胶管柔韧性更佳，刺激性更小，患者舒适性较好，目前临床普遍使用。

根据结构不同，引流管可以分为单腔管、凹槽管、双套管。单腔管使用是需在头端修剪侧孔，使用中容易堵管，但是可操作性最强，更换方便，必要时还可以更改为双套管；凹槽管是四面凹槽结构，不易堵管，引流效果佳，但不能改成双套管；双套管由冲洗管道和引流管道组成，同时具有冲洗和引流的作用，配合负压吸引，能有更好的引流效果[8]。

引流方式上，可以分为主动型和被动型两种[9]。主动型是通过体外负压将引流管周围的液体引出，如凹槽引流管外接负压瓶或者双套管的持续低负压吸引，其引流效率较高，但负压亦可造成引流管周围组织损伤。而被动型是依靠腹内压与外界的压力差将引流管周围液体排出，引流效率偏低，但较安全。

结合笔者的经验，引流管的材料和形式并没有那么重要，在不同的单位，选择合适的引流管，只要能保持引流通畅，都能达到引流效果。

3 引流管摆放位置

PD术后引流管摆放位置的研究几乎没有见到，以往的研究集中于是否放置引流管以及何时拔管，但对于引流管摆放位置、数量等细节，都没有详细描述[10]。

笔者通过分析前期大量PD术后短期内的腹腔增强CT的结果，对于术后引流不通畅的位置进行了总结。以往的PD术后引流主要关注的位置在胆肠吻合口周围，如胰肠吻合口头侧（小网膜囊）和背侧以及胰肠吻合口尾侧，在这样的引流策略下，我们总结了PD术后积液最容易发生的位置为：胰肠吻合口腹侧、小网膜囊深处（膈肌角附近）、后腹膜（16组淋巴结位置）。以上区域积液如果引流不通畅，继而会出现肝周、脾周，乃至盆腔积液，特别是胰肠吻合口腹侧，是胰瘘积液的高发区域。因此我们调整了PD术后引流管放置的策略，临床结果获得了明显的改善。（1）第1根使用硅胶凹槽引流管，穿过胰肠吻合口尾侧经胰肠吻合口及胆肠吻合口后方至肝肾间隙，经左侧腹壁引出；（2）第2根引流管也使用硅胶凹槽管，经胆肠吻合口前方，沿肝下指向脾窝，至小网膜囊最深处，经右侧腹壁引出，在胆肠吻合口右侧和第1根引流管交叉；（3）第3根引流管采用乳胶单腔管，放于胰肠吻合口前方，指向小网膜囊，经右侧腹壁引出，在胰肠吻合口尾侧和管1交叉，在小网膜囊和管2交叉。2条硅胶凹槽管术后3 d内采用负压球主动吸引，根据术后第3 天引流液淀粉酶值，在第4天移除负压，改被动引流。单腔乳胶管起到后补的重要作用，一旦发生胰瘘、引流不畅、术区感染等需要主动引流的情况，我们可以置入输液皮管，改装成主动引流的双套管。3条引流管以胰肠、胆肠为中心形成一个闭环引流区域保证两个吻合口各个方向都能保证充分引流。

上述区域进行充分引流后，我们发现，术后3～5 d常规第1 次复查增强CT，只要引流管仍然在位，基本没有积液。笔者团队回顾性分析了79例PD术患者资料，其中按上述3 根引流管方案的有46 例，非上述引流方案的有33例，结果显示两组在胰瘘再干预率和平均住院时间方面有统计学意义，其他方面均无统计学意义。从以上初步的临床结果说明，自调整引流管放置方法以后，与胰瘘相关的再干预率明显降低，选择适合的引流管放置方法，通畅引流，可以减少甚至消灭胰瘘所致的严重并发症。

4 拔管时间的选择

国内外对于PD术后何时拔除引流管也存在争议。2010年，Bassi等[11]将术后第1天引流液淀粉酶值（DFA1）≤5 000 U/L，且定义为胰瘘低风险的114例PD患者随机分成早期拔管组（术后3 d拔管）和标准拔管组（术后5 d及以上拔管），结果认为术后3 d拔管是安全的，拔管时间的延迟会增加术后并发症的发生率、延长住院时间。Mcmillan等[7]开展的一项随机对照研究中，也支持DFA1≤5 000 U/L的PD患者术后3 d拔除引流管。Dembinski等[12]将2011—2015年间的141例无胰瘘的PD患者随机分成早期拔管组（术后3 d拔管）和标准拔管组（术后5 d及以上拔管），观察术后30 d手术部位感染率，结果发现早期拔管与术后30 d手术部位的感染并无关系。Villafane等[13]将DFA1≤5 000 U/L的244例PD患者随机分成早期拔管组（手术5 d内拔管）和晚期拔管组（手术5 d以后拔管），结果认为早期拔管组的术后并发症发生率略有改善，鼓励对DFA1≤5 000 U/L的患者早期拔管。还有其他多项研究也是以DFA1≤5 000 U/L来筛选PD术后胰瘘低风险患者，并建议术后早期拔除引流管[14-15]。Callery等[16]通过回顾性分析，总结出胰腺质地、病理类型、胰管直径、术中出血量作为PD术后胰瘘的独立危险因素，并对它们量化处理，提出了著名的胰瘘危险评分（FRS），并在以后的前瞻性研究中得到验证。黄涛等[17]通过回顾性研究认为，对FRS≤2分以及FRS≥3分且DFA1≤650 U/L的患者，术后早期拔除引流管是安全的。

对于拔管时间的选择，尚没有一个明确的标准。目前有文献提出通过FRS评分标准来区分PD术后胰瘘的风险等级[16，18]。通过上述研究可以发现，对于低危患者，且DFA1 ≤5 000 U/L，术后早期拔除引流管是相对安全的。但是对于早期的定义，是术后3 d还是5 d，仍有待进一步商榷。笔者团队临床实践中一般结合临床表现、DFA3和DFA7的结果及变化趋势、引流量和术后3～5 d内的腹部增强CT检查情况，通过综合评判，在排除临床相关性胰瘘的情况下，一般术后3～5 d开始退管，7～10 d拔除引流管。

5 术后早期主动评估

术后早期主动评估及干预是胰腺术后管理非常重要的，我们提倡术后常规3～5 d进行腹腔增强CT扫描，可以精确判断术后腹腔内的情况。按照我们的初步经验，只要引流管在位，不会出现腹腔内积液的情况，后续的继发感染出血等情况也不会出现。但是我们也遇到数例术后腹腔内引流管移位的病例，其中2 例出现腹腔积液，在我们术后早期的CT检查中发现，随即进行了主动的穿刺引流，2例患者术后恢复均非常顺利。随后我们重视了关腹前引流管位置的检查，避免由于引流管移位引起的其他问题。除此之外，常规的保持引流管通畅，避免意外拔管等，都是临床需要注意的引流管的管理要点。

6 小结

综上所述，在现阶段胰瘘不可能完全避免的情况下，胰瘘所致的严重并发症，是可以通过选择合适的引流管、优化引流管放置方式、改善引流管拔管时机、术后主动评估干预等手段，得到明显下降的。自采用上述新型的引流管放置方式后，笔者团队PD术后患者的胰瘘再干预率及平均住院时间都有明显改善。目前国内外的外科医师已经逐渐重视PD术后引流管的管理，但仍存在诸多争议，值得进一步研究。