王霞红 朱玉婷 徐先明

血栓弹力图(thromboelastograph，TEG)可以全面反映血液凝固及溶解的全过程，能够帮助分析凝血功能异常的直接原因，已被广泛地应用于心血管疾病、围手术期、高血栓栓塞风险事件、ICU等情况下凝血-纤溶功能的监测。有研究[1-3]报道显示，与传统凝血检测(conventional coagulation test，CCT)相比，TEG更具应用优势。近10年来，TEG监测在产科领域中逐渐开展，但目前其应用有限，本文就TEG在产科领域中的应用进展进行综述。

1 CCT相关指标

CCT使用的标本是全血离心获得的血浆，相关检测指标包括APTT、PT、凝血酶时间(thrombin time，TT)及纤维蛋白原(fibrinogen，Fbg)。APTT和PT分别是反映内源性凝血系统和外源性凝血系统的灵敏指标，TT是病理性抗凝物质及异常纤溶的筛查指标。因此，CCT能够反映凝血过程的启动项，并且每一项指标能够反映凝血过程的某个环节。

2 TEG相关指标

1948年德国Hellmut Harter博士首次报道了TEG，TEG是应用TEG分析仪，短时间内用3 mL全血在37 ℃的检测条件下动态模拟体内凝血过程和纤溶过程。TEG常用的指标中，R值即凝血反应时间，是从测试开始至初始纤维蛋白形成的时间，反映内源性、外源性凝血途径中凝血因子的水平和活性，体现了凝血启动过程中凝血因子的综合作用结果。R值的正常参考值为5～8 min，R值增大提示凝血因子含量不足或存在外源性抗凝剂，机体处于低凝状态，有出血倾向；R值降低则提示凝血因子含量过多或活性增强，存在血栓形成风险。K值即形成稳定血凝块所需的时间，是从血栓形成至TEG波幅达到20 mm的时间，主要与Fbg水平相关，而血小板计数对K值的影响较小。K值的正常参考值为1～3 min，K值缩短提示Fbg异常增多，存在血栓形成风险，反之K值延长提示Fbg减少，有出血倾向。α角即形成血凝块的最大速度，是从曲线分叉至最大切线的角度K值所对应的曲线点和X轴形成的夹角，主要反映Fbg的功能。α角的正常参考值为53o～72o；>72o提示Fbg增高，凝血功能增强；<53o提示Fbg减少，凝血功能减弱。MA值即血凝块的最大强度和稳定性，是TEG曲线中最大波幅，主要受血小板数量及功能影响。MA值的正常参考值为50～70 min，MA值增大提示血小板数量增多或活性增强，有血栓形成风险，反之MA值减少提示血小板数量减少或活性减弱，有出血倾向。CI值即凝血功能综合指数，可用于个体总体凝血状态的评价。CI值的正常参考值为-3～3，CI值<-3表示低凝状态，CI值>3表示高凝状态。LY30值即血凝块消融或减少的速率，是MA值形成后30 min波幅下降的百分率。LY30的正常参考值为0～7.5%，若LY30值>7.5%，提示个体处于高纤溶状态，即纤溶亢进。

3 TEG与CCT的功能比较

通过对比TEG与CCT的相关指标，不难发现两者的不同之处，TEG是用全血进行检测，而CCT是用离心后的血浆进行检测，因此CCT中缺乏红细胞、白细胞和血小板等重要的血液成分，而这些成分在正常的凝血功能中发挥着巨大的作用。另外，TEG要求在37 ℃时进行检测，而CCT检测无温度要求，由于各种血液成分在不同温度下发生反应的结果有所不同，所以从更好地模拟人体的基本情况角度，TEG更符合人体的生理状态，其检测结果更能反映人体的真实情况。从指导临床的及时性来看，TEG可以在短时间内得到检测报告，而CCT的检测结果报告需要耗时60 min，因此CCT不利于快速、及时地指导临床处理，尤其在临床抢救危重患者分秒必争的时刻，其可能存在延误诊治时机的致命不足。

血液中各种成分在凝血-纤溶的过程中不是孤立地发挥作用，而是彼此交互地发挥作用，而CCT不能体现这种联合作用。在CCT相关指标中，Fbg仅反映了其含量，而在实际人体的凝血-纤溶过程中，Fbg功能是否正常至关重要。Fbg不仅在凝血过程中起到凝血酶底物的作用，而且在抗凝系统中受纤溶酶作用分解为多种具有生理活性的小片段，还在血小板凝聚过程中与血小板表面糖蛋白结合介导血小板聚集，因此Fbg作为凝血功能的媒介具有多功能性，此多功能性在TEG检测中能够得到综合体现。另外，在TEG相关指标中，MA值不仅反映了血小板的数量及功能，也反映了血小板与凝血因子之间的相互影响，原因是凝血酶作为血小板最重要的激活剂，其生成量是否充分决定着血小板的活化程度，而CCT指标不能反映血小板的数量与活性。

从检测结果的全面性来看，CCT的检测结果不能提供血凝块的强度、凝血因子之间的相互作用、血小板的功能和纤溶功能；而TEG的检测结果可以反映凝血过程中血凝块的形成速度、血凝块的坚固性和弹力度、血凝块的稳定性及血凝块的溶解状态，同时能够动态评估血小板与凝血级联反应，以及白细胞、红细胞等对血浆因子活动的影响，因此TEG从全局的角度阐释了血液凝固-纤溶的动态变化[4-6]。

在CCT相关指标中，虽然TT是反映异常纤溶的指标，但其不能进一步辨别纤溶，而通过TEG的检测结果能够为临床提供精确原因从而指导治疗。在TEG相关指标中，若LY30值>7.5%同时伴有CI值≤1提示原发性纤溶亢进，需要使用抗纤溶药物予以纠正；若LY30值>7.5%同时伴有CI值≥3则提示继发性纤溶亢进，需要使用抗凝药物进行纠正。因此，根据TEG的相关参数能够判断凝血活动中凝血因子、血小板、纤维蛋白、纤维蛋白溶解的异常情况，有助于分析凝血功能异常的直接原因[7-8]，从而帮助临床医师采用正确的干预措施。正是因为TEG在凝血-纤溶检测方面相较于CCT有更大的优势，目前产科正在逐步开展TEG。

4 TEG在产科中的应用进展

4.1 在产后出血中的应用进展 产后出血是导致孕产妇死亡的首要原因，及时地发现凝血-纤溶异常的原因并积极地进行出血管理有助于挽救患者的生命。研究[9]证实，在产后大出血期间，TEG监测能够快速、可靠地检出纤维蛋白的降低及血小板的减少，有助于医师及时诊断凝血功能障碍并给予适当的输血支持治疗，还能够指导成分输血并减少血液制品的使用，从而降低患者的病死率、再手术率及出血率。Wang等[10]报道了1例阴道分娩的严重产后出血患者，经过大量输血及各种保守治疗无效后切除子宫，但是患者术后仍然反复发生不明原因的持续性腹腔及阴道出血。该患者CCT各项指标均异常，但根据这些指标的变化不能判断持续性出血的原因，后经TEG检测发现患者体内存在肝素反应，进一步推导出患者体内有内源性肝素样物质，最终通过输注鱼精蛋白彻底止血挽救了患者的生命。

早在2014年，《产后出血评估和管理的国际专家小组共识》[11]即明确指出，在条件允许的情况下发生产后出血后应进行TEG监测，每45～60 min检测1次，直至异常出血得到控制，并且可根据TEG监测结果指导血制品的输注。2015年ASA指南推荐TEG作为剖宫产术后产后出血治疗的评估工具[12]。2019年欧洲创伤指南推荐应用TEG指导围产期严重出血的处理[13]。

以上的研究结果和指南推荐提示，在临床工作中有条件的医院可以将TEG检测纳入初诊建卡的检查项目，通过对比排查及时发现一些CCT不能发现、可能致命的异常情况，从而提醒临床医师提前做好预防产后出血发生的基础工作。在分娩过程中产妇一旦发生产后出血，临床更应该将TEG作为首要的检测项目，通过对比产后出血时TEG的检测结果与初诊建卡时TEG的检测结果，结合患者发生产后出血时的症状和体征进行综合分析，及时发现患者发生产后出血的原因和环节，从而督促临床及时地开展针对性的治疗工作，正确地选择血液制品输注的品种及数量，从根本上解决不明原因盲目治疗、不明目标盲目输血等问题，进一步保障孕产妇的生命安全和提高产科救治质量。

4.2 在凝血功能亢进疾病中的应用进展 妊娠期由于凝血-抗凝-纤溶系统发生变化，使孕产妇处于生理性高凝状态，胎盘剥离面形成血栓以减少产后出血的发生风险，但是病理性高凝状态则具有一定程度的危害性，严重者可威胁母婴生命。妊娠糖尿病及妊娠高血压患者均存在病理性高凝状态，需要临床通过有效的检测手段及早地发现并及时地进行干预。

妊娠高血压患者的发病机制是子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍，导致胎盘缺血、缺氧而释放多种胎盘因子入血，从而促使炎症反应发生及血管内皮损伤，激活血小板、凝血因子及凝血级联反应，最终导致妊娠高血压患者发生凝血功能亢进。Murray等[14]对28例正常血压孕妇和31例子痫前期孕妇的CCT和TEG检测结果进行比较发现，在CCT不能显示两者凝血功能差异的情况下，TEG显示子痫前期孕妇的MA值和CI值较正常血压孕妇明显升高，凝血功能明显增强。He等[15]研究发现，在不同程度的子痫前期患者之间，重度子痫前期患者的R值和K值均显著低于轻度子痫前期患者，CI值和α角均显著高于轻度子痫前期患者，而且K值和CI值对不同程度子痫前期之间的鉴别具有较高的灵敏度和特异度；同时He等对不同程度子痫前期患者的CCT和血小板计数进行了比较，结果显示CCT和血小板计数在重度子痫前期患者与轻度子痫前期患者之间的差异无统计学意义，认为TEG在妊娠高血压的高凝状态诊断方面优于CCT。

妊娠糖尿病患者的高凝状态是由长期高血糖刺激引起的，高血糖可导致机体出现血管内皮受损、血液成分及比例失调、凝血因子及纤维蛋白合成增加、血小板活化异常、纤维蛋白溶解活性异常，从而表现为凝血功能亢进。研究[16]显示，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的MA值增大，且糖化血红蛋白水平与MA值密切相关，MA值越大，糖化血红蛋白水平越高，血糖控制越不理想。通过分析大量的临床数据还可以发现，CCT相关参数在正常妊娠孕妇与妊娠糖尿病患者之间的差异无统计学意义，因此认为TEG在妊娠糖尿病的高凝状态诊断方面优于CCT。

以上探讨结果提示，CCT指标不能很好地监测妊娠高血压和妊娠糖尿病患者的凝血功能状态，TEG参数是CCT的有效补充，可以较CCT更灵敏、更早地发现妊娠高血压和妊娠糖尿病患者的凝血功能异常。此外，根据TEG参数能够有效判断疾病的严重程度，因此TEG参数可作为反映凝血功能亢进发病早期的标志物，对于类似疾病可以早期开展TEG检测并动态观察其变化，以准确评估疾病的进展情况。

4.3 在产科其他方面的应用进展 有学者将TEG用于研究低分子肝素预防剂量对妊娠期和产褥期凝血功能的影响，该研究[17]分别在注射低分子肝素前及注射低分子肝素后4、8和10 h采集血液标本，检测发现所有标本的R值、K值、α角及MA值均无明显变化，证实了指南中在神经阻滞前10～12 h及拔除硬膜外导管后10～12 h可以常规应用低分子肝素的建议。还有将TEG用于妊娠合并血小板减少疾病以了解妊娠期血小板减少的安全范围，用于妊娠期纤溶疾病以指导氨甲环酸的使用时机等的报道[18]。

TEG在产科临床应用中的价值已经得到一定肯定，但其在产科的应用仍然有限，因为TEG也存在一定的局限性，如TEG无法模拟血管内皮细胞等血管壁相关因素对凝血过程的影响。目前厂家提供的TEG各指标的正常参考值范围主要基于国外研究报道，我国尚无基于大型临床试验的统一标准，目前研究人员正在推陈出新，研发更完善的TEG检测系统，期待新一代检测系统能够更好地服务于患者。

5 小 结

CCT指标仅能够针对血栓形成过程中某个特定阶段或某些特定成分进行判断，无法动态地监测血栓形成的全过程、血块凝固的强度及凝血因子与血小板、Fbg之间的交互作用，更无法动态反映纤维蛋白溶解过程。而TEG指标可兼顾血液中的其他成分，如血细胞及血小板等的相互影响，血凝块形成的速度、强度、稳定性，Fbg、血小板的数量和质量，以及纤维蛋白溶解等因素，因此与CCT相比，TEG可在不需要单独分析各种凝血成分的情况下对凝血-纤溶功能进行更全面的评估，值得在产科推广应用。