沈婷 胡春秀 陈京亭 朱永利 汪海仪

(安徽省铜陵市人民医院，安徽 铜陵 244000)

子宫内膜异位症(Endometriosis,EMT)是女性常见的妇科疾病，临床上以痛经、月经量增多等为主要症状[1]。相关研究表明， EMT是导致女性不孕的原因之一，且会导致患者产生一定疼痛，影响其身心健康[2-3]。有关EMT发病机制尚未明确，暂时无明确的预防措施，目前主要以提高疗效，改善患者卵巢功能为主[4]。手术是治疗EMT的方法之一，可彻底清除病灶，但复发率高。醋酸戈舍瑞林是一种促黄体生成素释放激素的类似物，在治疗EMT、前列腺癌上具有一定疗效。本研究采用醋酸戈舍瑞林联合腹腔镜手术治疗EMT患者，分析临床疗效及对卵巢功能与妊娠率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2016年1月～2020年12月收治的EMT患者的临床资料。纳入标准：①均符合EMT的诊断标准[5]。②主要脏器心、脑、肝、肾等功能正常，无严重心、肝肾功能障碍。③年龄20～40岁。④已通过本院伦理委员会批准。排除标准：①患有其他恶性肿瘤患者。②合并子宫肌瘤或子宫腺肌病者。③近3个月使用过激素类药物。④存在认知功能障碍者。共纳入110例EMT患者，按照不同治疗方法分为单纯组(n=54例)与联合组(n=56例)。

1.2 方法 单纯组给予腹腔镜手术治疗：患者取截石位，建立人工气腹，气腹压力保持 10～12 mmHg。采用4个套管穿刺孔：第1个穿刺孔位于脐孔上缘，直径10 mm，置入腹腔镜；第2孔位于脐右麦氏点，直径不变；第3孔位于脐左麦氏点偏内上方5 cm处，直径5 mm；第4孔位于耻骨联合上3 cm、左旁开4 cm，直径同第3孔。术中观察盆腔粘连情况，分离粘连；子宫卵巢EMT者直接将病灶剜除，缝合切口；腹膜EMT者灼烧或切除病灶，止血完成后利用生理盐水彻底冲洗腹腔，关腹。联合组在单纯组基础上皮下注射醋酸戈舍瑞林(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20160091)，于腹腔镜术后1周开始第一针治疗[6]，3.6 mg/次，每28天/次，治疗疗程为6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 显效：痛经、慢性盆腔痛、性交痛、月经异常等临床症状消失，输卵管造影单侧或双侧畅通；有效：临床症状明显改善，输卵管一侧畅通；无效：症状加重或无好转[7]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2 卵巢功能 治疗前、治疗后3个月抽取患者3 mL静脉血，检测两组血清卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)和雌二醇(E2)水平。FSH、LH和E2均采用化学发光法，试剂盒购自美国雅培公司，具体操作严格按照说明书执行。

1.3.3 比较两组排卵、月经恢复时间。

1.3.4 术后随访1年，比较两组妊娠率、输卵管畅通率、复发率及慢性盆腔痛、性交痛情况。

1.3.5 比较两组阴道出血、转氨酶增加、肝功能损伤等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、包块直径、体重指数等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 两组临床疗效比较 联合组总有效率高于单纯组(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床疗效比较[n(×10-2)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.3 两组治疗前后FSH、LH及E2水平比较 治疗后，两组FSH、LH及E2水平均较治疗前下降，联合组上述因子水平下降更为明显(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后FSH、LH及E2水平比较Table 3 Comparison of FSH, LH and E2 levels between the two groups before and after treatment

2.4 两组排卵、月经恢复时间比较 联合组患者排卵恢复时间较单纯组短，月经恢复时间较单纯组长(P<0.05)，见表4。

表4 两组排卵、月经恢复时间比较Table 4 Comparison of recovery time of ovulation and menstruation between the two groups

2.5 两组妊娠率、输卵管畅通率、复发率及慢性盆腔痛、性交痛情况比较 术后随访1年，两组慢性盆腔痛、性交痛均有所好转，差异无统计学意义(P>0.05)；但联合组妊娠率、输卵管畅通率显著高于单纯组，复发率低于单纯组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组妊娠率、输卵管畅通率、复发率及慢性盆腔痛、性交痛情况比较[n(×10-2)]Table 5 Pregnancy rate, tubal patency rate, recurrence rate, chronic pelvic pain and sexual intercourse pain were compared between the two groups

2.6 不良反应 联合组不良反应发生率低于单纯组(P<0.05)，见表6。患者经抗感染、止血等对症处理后，均好转。

表6 两组不良反应发生率比较[n(×10-2)]Table 6 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups

3 讨论

EMT是育龄妇女最常见的妇科疾病之一，组织学上为良性，但有增生、浸润、转移及复发等恶性行为[8-9]。临床通过手术治疗EMT可最大程度解除盆腔黏连及清除病灶，缓解患者临床症状，但术后仍存在较高的复发率[10-12]。Ersoy等[13]研究显示，腹腔镜手术治疗EMT，术后患者复发率可高达48%左右。Sahai[14]、Guler等[15]报道认为，术后给予EMT患者3～6个月药物治疗，可使肉眼无法看见或深部无法切除病灶萎缩、退化，进而预防或延缓复发。目前较为公认的是EMT的复发与雌激素水平相关，而醋酸戈舍瑞林属于激素激动剂类药物，可抑制垂体分泌促性腺激素，间接减少卵巢甾体激素分泌，使得子宫内膜及异位内膜萎缩，降低复发风险，在EMT中具有一定应用价值[16-17]。

本研究结果表明，联合组疗效更佳，排卵恢复时间更短，月经恢复时间更长，与Peterse等[18]结果报道相符，说明腹腔镜术后给予醋酸戈舍瑞林联合治疗效果更佳，更有助于预防EMT复发。进一步对比两组FSH、LH及E2水平发现，治疗后两组上述因子水平均有所改善，但联合组改善更为显著，表明与单纯腹腔镜手术治疗比较，联合醋酸戈舍瑞林治疗，效果更佳。分析可能是注射戈舍瑞林可阻止内源性促性腺激素释放激素，导致FSH、LH及E2水平下降，异位内膜组织退化或萎缩，病灶发展受阻，使得患者卵巢功能得以改善[19-21]。在治疗后随访12个月期间，联合组妊娠率、输卵管畅通率显著高于单纯组。表明联合治疗可一定程度改善患者卵巢功能，在手术恢复、盆腔解剖结构正常基础上，通过激素水平的周期性波动及盆腔微环境的改善，可为患者提供更好的妊娠缓解，且更有助于卵子排出[22-23]。但Cope等[24]研究认为，单纯手术治疗与联合药物治疗后，患者妊娠率比较无差异，分析其可能与本组病例选取数量及地区差异有关。另一方面，本研究通过对比两组术后不良反应、EMT复发情况发现，联合组复发率、不良反应总发生率显著低于对照组，提示联合治疗效果更佳，且不增加不良反应。本研究样本量偏少，且属于回顾性研究，结果可能存在偏倚，后续仍有待扩大样本，进行前瞻性研究加以验证。

4 结论

醋酸戈舍瑞林联合腹腔镜手术治疗EMT患者疗效确切，可有效改善患者卵巢功能，提高妊娠率，降低复发率。