冀明 张林林 王振 刘洪年

泌尿系肉瘤样癌是一种罕见的在癌形态学上肉瘤样变的恶性肿瘤。肾肉瘤样癌由 Farrow 等［1］于 1968 年首次发现并命名,约占肾癌的4%～5%［2］,而肾盂肉瘤样癌更为少见,国内外文献报道只有23 例［3］,膀胱肉瘤样癌约占膀胱肿瘤的0.5%以下［4］。肾脏肉瘤样癌好发于中老年人,男性略多于女性,比例约(1.3～2)∶1［5］,多单侧发病,右侧多见。泌尿系统肉瘤样癌发病率低,临床罕见。本研究回顾性分析本院泌尿外科2004 年4 月～2017 年7 月收治的10 例泌尿系统肉瘤样癌患者的临床资料,并结合国内外相关文献,对该疾病的临床病理特点与预后进行探讨,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院泌尿外科2004 年4 月～2017 年7 月收治的10 例泌尿系统肉瘤样癌患者的临床资料,患者平均年龄56.4 岁。其中肾实质肉瘤样癌8 例(单纯性肉瘤样癌7 例、透明细胞癌伴肉瘤样癌1 例),男5 例,女3 例,年龄分别为24、43、50、53、65、65、70、73 岁。2 例因无痛性肉眼血尿就诊,3 例因腰部疼痛就诊,1 例因血尿伴腰部疼痛就诊,2 例因尿频就诊,均经影像学检查诊断为肾肿瘤。肾盂肉瘤样癌1 例,男,56 岁,因腰腹疼痛伴血尿就诊,影像学诊断为肾盂肿瘤。膀胱尿路上皮癌伴肉瘤样癌1 例,男,65 岁,因血尿就诊,影像学诊断为膀胱肿瘤。术前检查均行B 超、胸片或胸部CT、泌尿系平扫及增强CT 等检查,查体均未触及腰腹部肿块。

1.2 方法 10 例患者均行手术治疗,7 例行肾根治性切除术,1 例行肾根治性切除术加下腔静脉切开取栓术,1 例行肾、输尿管及部分膀胱切除术,1 例行根治性全膀胱切除术。10 例均经病理学确诊。术后4 例行化疗,1 例行放疗加化疗,1 例行放疗加白介素治疗,4 例未行放疗和化疗。

2 结果

2.1 大体观 肾肿瘤直径3.5～10.5 cm,质地脆,切面呈暗红或灰黄色,可见出血坏死。与肾实质分界不清,肿块部分与肾被膜粘连。膀胱肿瘤直径约5.5 cm,切面灰白质中,肉眼侵及肌层,周围膀胱黏膜灰黄,略粗糙。

2.2 镜下观 由大量梭形细胞组成,瘤细胞异型性明显,呈上皮样或多角形,排列呈束状,胞质丰富、红染或空淡透明。胞核圆形或卵圆形,深染,核分裂象易见,见图1,图2。

图1 瘤细胞光镜下观察(HE×100)

图2 瘤细胞光镜下观察(HE×400)

2.3 免疫组化 CK(+)、EMA(+)、Vimentin(+)、S100(-)、SMA(-)、Desmin(-),见表1,图3,图4,图5。

图3 免疫组化CK 阳性(×400)

图4 免疫组化EMA 阳性(×400)

图5 免疫组化S-100 阴性(×400)

表1 泌尿系肉瘤样癌10 例免疫组化结果

续表1

2.4 病理诊断 肾实质肉瘤样癌8 例(单纯性肉瘤样癌7 例、透明细胞癌伴肉瘤样癌1 例),肾盂肉瘤样癌1 例,膀胱尿路上皮癌伴肉瘤样癌1 例。

2.5 影像学诊断 8 例诊断为肾肿瘤,1 例诊断为肾盂肿瘤,1 例诊断为膀胱肿瘤。见图6,图7,图8。

图6 左肾肿瘤平扫CT(肿瘤与肾实质分界不清)

图7 左肾肿瘤增强CT(肿瘤不均匀强化)

图8 左肾肿瘤逆行肾盂造影

2.6 预后 本研究9 例患者死亡,其中8 例生存周期为3～8 个月,1 例(透明细胞癌伴肉瘤样癌)生存周期为38 个月。1 例仍在随访中(膀胱尿路上皮癌伴肉瘤样癌),已生存50 个月。

3 讨论

泌尿系统肉瘤样癌是一种罕见的在癌形态学上肉瘤样变的恶性肿瘤。肾脏肉瘤样癌的临床症状与肾细胞癌相似,表现为血尿、腰部疼痛和肿块。当出现上述症状时,已属中晚期。膀胱肉瘤样癌平均发病年龄约66 岁左右,男性发病率高于女性［4］,临床表现为肉眼血尿,伴有或无膀胱刺激症状。本研究9 例肾脏肉瘤样癌均为单侧发病,临床均已出现血尿或伴腰部疼痛。

肉瘤样癌本质是一种特殊类型的癌,肉瘤样成分只是癌的化生,在诊断肉瘤样癌时,肉瘤样组织比例需＞50%［6］。肉瘤样癌需与癌肉瘤相鉴别,肉瘤样癌是癌形态上的肉瘤样变,而癌肉瘤是指同一种肿瘤内有癌和肉瘤两种成分。两种癌通过临床表现和影像学检查无法区分,确诊需病理学检查,特别是免疫组化染色。肉瘤样成分具有上皮性分化的特性,免疫组化可见上皮组织标记物细胞角蛋白(cytokeratin,CK)或上皮细胞膜抗原(epithelial membrane antigen,EMA)阳性表达［7-9］,癌间质成分可阳性表达间叶性标记Vimentin［9］,而平滑肌肌动蛋白(smoothmuscle actin,SMA)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、desmin 均为阴性表达［7］。

影像学是诊断泌尿系肉瘤样癌的首要检查方法,然而无法做出定性诊断。肾脏肉瘤样癌B 超多表现为实质性低回声团块,部分有液化,团块内血流丰富。CT 表现为肾实质内有一不规则软组织密度影,密度不均匀,增强扫描动脉期肿块呈不均匀强化,部分可见钙化灶。肿瘤侵及静脉,可见静脉形态不规则,内有充盈缺损征象。国外学者［10］的一项回顾性研究发现肾肉瘤样癌相比肾透明细胞癌的术前CT 肿瘤直径更大,瘤体周围粗大的新生血管更多,且强化更不均匀。磁共振成像(MRI)表现为肾实质内有一类圆形混杂信号影,T1 加权像呈低信号影,T2 加权像呈高低混杂信号影［11］。膀胱肉瘤样癌的影像学常表现为低密度软组织肿块,质地不均匀,且更易侵及膀胱肌层甚至突破膀胱壁［12］。本组10 例患者术前均行影像学检查,但均未诊断为肉瘤样癌,而误诊为肾脏其他类型肿瘤及膀胱其他类型肿瘤。

泌尿系统肉瘤样癌恶性程度高,易侵犯邻近器官及淋巴结,较早发生远处转移。患者多数因无痛性肉眼血尿或伴腰部疼痛及肿块就诊,已属中晚期。治疗根据肿瘤大小及分期决定,原则上采用根治性手术为主的综合治疗［2,6］。肾脏肉瘤样癌放化疗效果不理想,已无法手术或手术无法彻底清除的病灶可进行适当的放化疗。国内学者［13］研究认为对于T1期膀胱肉瘤样癌应积极行根治性膀胱全切除术,T2～T3期可先行新辅助化疗,降期后再行根治性膀胱全切除术。国内外有相关报道［4,14］显示膀胱肉瘤样癌术后辅助放化疗能改善预后。Golshayan 等［9］报道血管内皮生长因子(VEGF)靶向治疗可以缩小肿瘤,延长患者的生存期。有研究显示［15］索拉非尼对肉瘤样肾癌的治疗取得了一定的效果,提示分子靶向治疗很可能优于化疗。国外荟萃分析［16］显示,肾脏肉瘤样癌使用免疫治疗相较于舒尼替尼单药,客观缓解率显著提高,并且能够降低肿瘤进展率和总体死亡率。Immotion 151 试验显示肾脏肉瘤样癌患者可能受益于免疫联合靶向治疗［17］。同样,对于膀胱肉瘤样癌考虑到存在高水平的细胞程序性死亡-配体1(PD-L1)表达及较强的免疫浸润,免疫抑制剂可能使患者获益［13］。国内文献报道［18］肾脏肉瘤样癌确诊后中位生存期仅14 个月,1 年和2 年的无进展生存率分别为50.7%和27.1%。肾盂肉瘤样癌的平均生存周期仅为11 个月［3］。膀胱肉瘤样癌的中位生存期为14 个月,5 年特异性存活率仅为20%［12］。因此泌尿系肉瘤样癌总体预后差。本组10 例患者中9 例死亡,其中8 例生存周期为3～8 个月,1 例生存周期为38 个月,1 例仍在随访中,目前已生存50 个月,有6 例术后有行放疗和或化疗,效果不理想。

综上所述,泌尿系统肉瘤样癌发病率低,临床罕见,多数患者因无痛性血尿或伴腰部疼痛就诊,影像学检查可初步诊断,确诊需病理学检查。该病恶性程度高,较早侵及邻近器官及淋巴结,发生远处转移,就诊时已属中晚期,因此预后差。目前主要以根治性手术为主要治疗方法,术后可辅以放化疗治疗。近来,有学者提出分子靶向治疗及免疫抑制剂治疗,取得一定的效果,然而缺乏大宗临床试验,还有待进一步研究。