李娟娟 史冬梅

(1.济宁医学院临床医学院，济宁 272600；2.济宁市第一人民医院皮肤科 医学真菌实验室，济宁 272067)

1 临床资料

患者，男，14岁。因头顶部出现红斑伴不规则脱发2年余，加重6个月。患者于2年前无明显诱因头顶部出现红色小丘疹，伴脱发及瘙痒，不伴有疼痛，未诊治，后逐渐融合成片，脱发加重，瘙痒明显。患者既往体健，否认家族中类似病史。各项系统未见明显异常。皮肤科专科检查：头皮顶部数处片状不规则脱发，部分融合成片。脱发区皮肤轻度萎缩，表面光滑，无明显凹陷及皮肤变硬；脱发边缘清楚，可见红褐色斑片，毛囊口附着少量鳞屑，头皮及头发油腻(见图1A)；皮损边缘区拉发试验(Sabouraud试验)阳性。实验室及辅助检查：真菌免疫荧光显微镜检查示：可见“腊肠”样菌丝及大量真菌孢子(平均直径约为4 μm)，聚集成团，多为球形孢子，出芽率约为80%(见图1C、D)。巧克力血平板培养及SDA培养阴性；改良DIXON琼脂培养基阳性，真菌培养及分子生物学水平鉴定结果示：球形马拉色菌(见图1B)。

图1 A.头顶部不规则脱发；B.真菌培养：改良DIXON琼脂培养基37℃ 7 d，菌落呈黄色奶酪状；C.荧光免疫显微镜下可见大量“腊肠”样菌丝及孢子；D.荧光免疫显微镜下菌丝及孢子 图2 A.表皮网篮状角化，部分表皮扁平，皮突消失，真皮浅层少量炎细胞浸润，皮下附属器周围淋巴细胞浸润(HE，×40)；B.表皮扁平，皮突消失，苔癣样界面皮炎，真皮浅层见噬黑素细胞，真皮深层可见胶原增生(HE，×400)；C.真皮和皮下附属器周围可见淋巴细胞浸润(HE，×200)Fig.1 A. Irregular alopecia on the scalp; B. Fungal culture: the yellow cheese colonies were observed when cultured on the modified Dixon agar medium at 37 ℃ for 7 days; C. The specimen was stained with calcofluors white staining. A large amount of "sausage" like hyphae and spores could be seen under the fluorescent microscope; D.The image of hyphae and spores under fluorescence microscope Fig.2 The biopsy specimen was stained with HE. A.The epidermis is reticulate keratosis, part of the epidermis is flat(×40); B.The melanophagocytes were observed in the superficial dermis; the follicular units disappeared and sebaceous glands reduced in superficial and deep dermis(×400); C.Lymphocytes infiltrated around remaining subcutaneous appendages(×200)

血常规、血糖、C反应蛋白、补体C3、C4、抗核抗体谱及免疫球蛋白未见明显异常。病理示：表皮网篮状角化，表皮变薄，皮突消失；真皮浅层见噬黑素细胞，真皮深层可见胶原增生，炎细胞少见；皮下附属器周围淋巴细胞浸润；毛囊结构消失(见图2)。

结合临床表现、病理学检查、真菌免疫荧光镜检及其他实验室检查，诊断为毛发扁平苔癣合并马拉色菌菌丝阳性。给予口服伊曲康唑200 mg每日1次，外用酮康唑洗剂隔日1次。2周后，荧光免疫显微镜进行皮损区真菌评估，未见真菌菌丝，少量孢子。患者头皮及头发出油减少，脱发明显减轻，但无新发长出。后给予甘草酸二铵肠溶胶囊150 mg每日3次；患者仍在治疗中。随访5个月，患者皮损区未有新发长出，头发未见明显脱落。

2 讨 论

毛发扁平苔癣是淋巴细胞介导的慢性炎症导致毛囊结构破坏，引起瘢痕性脱发。好发于 40～60 岁中年女性。临床上主要分为以下三种类型： 经典型毛发扁平苔癣、前额纤维化性脱发以及Graham- Little综合征，其中以经典型毛发扁平苔癣最为常见[1]，皮损早期炎症明显，呈现红斑，及紫红色斑片，晚期主要表现为局部或泛发性脱发，皮损区皮肤萎缩及褐色斑片[2]。该患者属于经典型毛发型扁平苔藓，病理表现为毛发型扁平苔藓的终末期。

目前毛发扁平苔藓的机制尚未完全清楚，有研究表明多种炎症因子通过损伤毛囊干细胞，引起毛囊不可逆的损伤、失去再生能力而引起永久性脱发[3-4]。马拉色菌为人体皮肤的常驻菌群，为一种条件致病菌，目前发现共有18种，头皮面部常见的为球形马拉色菌及糠皮马拉色菌[5]。在一项口腔扁平苔藓口腔微生物群的研究中发现，限制马拉色菌是研究期间在患者中最普遍的真菌种类，但是很难判断口腔扁平苔藓的发病是否受到马拉色菌的存在和丰度的影响[6]。Glatz 等[7]发现马拉色菌与树突状细胞或角质形成细胞的Toll样受体2(TLR2)结合，引起T细胞介导的淋巴细胞活化、促进树突细胞和肥大细胞产生促炎因子及马拉色菌特异性IgE的释放，进而加重皮肤炎症。马拉色菌毛囊炎患者中马拉色菌可侵入毛囊皮脂腺单位，引起毛囊扩张，进而导致炎症细胞移入[8]，释放致炎性细胞因子，致毛囊干细胞损伤，引起毛发脱落。马拉色菌与白念珠菌相似，均属于双相真菌类，主要通过孢子相转化为菌丝相致病，马拉色菌菌丝可致花斑糠疹[9]。另有研究发现马拉色菌过多增殖也可能破坏皮肤的微生物区系平衡，进而引起疾病的发生[10]。本例患者治疗前皮损区发现马拉色菌“腊肠”样菌丝，鉴定为球形马拉色菌，给予抗真菌治疗后真菌菌丝消失的同时，患者虽无新发长出，但头发脱落较前减少。由此，我们推测马拉色菌从孢子相至菌丝相的转换可能为毛发扁平苔癣始发或加重因素。但具体作用机制，仍需要扩大样本量展开更为深入的研究。

毛发扁平苔癣是一种慢性复发性疾病，对治疗有很强的抵抗性，治疗目标主要是减轻疾病的活动性及减缓复发[11]。其主要治疗方法有局部和全身治疗[12-13]，目前类固醇和羟氯喹仍然为一线用药，甲氨蝶呤为二线用药，霉酚酸酯和环孢素为三线治疗[14]。伊曲康唑作为一种广谱抗真菌药物，也具有抑制多种炎性因子表达、抗炎的作用[15]。该患者使用伊曲康唑治疗，在真菌消失的同时，脱发症状好转。关注毛发性扁平苔藓皮损区是否存在菌丝相马拉色菌，选择性伊曲康唑抗真菌治疗可能为毛发扁平苔藓合并马拉色菌菌丝阳性的患者提供诊疗新选择。