曲月，张喜庆，王成健，陈绍伟

河北中石油中心医院影像科，河北廊坊065000

腮腺上缘起于颅底，下缘止于下颌角，通过面神经及其分支将腮腺划分为浅叶和深叶两部分。腺泡细胞癌是一种起源于上皮的恶性肿瘤，因其恶性程度低，早期手术治疗后一般恢复较好，复发率极低。腺泡细胞癌属于最常见的腮腺恶性肿瘤之一，发病率仅次于黏液表皮样癌、腺癌和腺样囊性癌［1］。以往腮腺腺泡细胞癌多易误诊为腮腺的良性肿瘤，这主要是由于病变本身特异性较差且检查不完善所致，有可能导致临床选择的诊治方案不理想，耗费了医疗资源的同时，又无法提高患者的生活质量。腮腺脂肪瘤一般与外伤、遗传、肥胖、内分泌失调等有关，属于间叶组织来源的一种良性肿瘤，男性多见［4］。临床上起源于涎腺的脂肪瘤相较于其他器官、部位而言，比较少见［2］。腮腺脂肪瘤一般生长缓慢，且多为非对称性，病灶较大时可压迫邻近咽侧壁，引起相应临床症状。腮腺脂肪瘤包含脂肪细胞、结缔组织、神经、血管等组织成分，其中以脂肪细胞及外周结缔组织包囊为主，包膜完整［3］。腮腺肿瘤由于病理学亚型复杂，不同类型肿瘤形态学存在重叠，且临床医生对影像学检查认识不足，往往单纯用于术前定位，检查不完善，导致术前定性诊断难度较大，极易误诊，进而严重影响患者的救治及康复。2021 年5 月，我们收治了1 例腮腺脂肪瘤合并腮腺腺泡细胞癌的患者，现就其临床资料进行分析，以探讨腮腺脂肪瘤合并腮腺腺泡细胞癌的有效诊断及治疗方法。

1 资料分析

患者，男，65 岁，20 年前患者无意间发现右侧耳下区有一蛋黄大小肿物，无痛，未予治疗。近3年自觉肿物增大较快，现约鹅蛋大小，偶有牵扯感，无疼痛，患者为求进一步治疗于2021 年5 月21 号来我院口腔科门诊就诊。

入院查体结果显示，患者右耳下至同侧胸锁乳突肌可见一类椭圆形肿物，无明显动度，表面光滑无结节，边界清楚，质略软，与周围组织无黏连，触之无痛，被覆皮肤颜色正常，指压无凹陷。腮腺区超声检查结果显示：右侧腮腺内可见一不均质低回声，病灶边界清晰，形态欠规则。彩色多普勒血流显像（CDFI）结果显示：肿物周边及内部可见少量血流信号，邻近右侧颈旁可见小淋巴结样低回声。腮腺区CT平扫结果显示：右侧腮腺下区见不规则形低密度影，平均CT 值为-128 HU，边界较清，范围约28 mm×38 mm×63 mm；其内见不规则分叶状近似软组织密度影，CT 值约46 HU，实性部分中心见微囊样改变，邻近肌肉组织受压改变，邻近骨质未见破坏，右侧颈旁见小淋巴结影。初步诊断为：①右侧腮腺区多形性腺瘤；②右侧腮腺区腺淋巴瘤。因近期增大较快，与患者沟通并交代相关手术风险后，于2021 年6 月30 日进行手术切除治疗。术中行常规“S”形切口，在分离解剖面神经的同时，逐步将腮腺剪开、剥离，直至完全分离。术中可见肿物位于右侧腮腺深叶下极，单发，类圆形，呈黄色脂肪状，表面光滑，包膜完整，质软，与基底无黏连。使用蚊式钳沿腮腺浅叶的四周、紧贴包膜仔细地进行钝性分离，直至将腮腺肿物完整取出，切开脂肪团块，其内可见一黄褐色肿物，质地略韧。术中完整切除肿物，解剖并保留腮腺深叶。切除标本送病理检查，结果显示：肿物表面光滑，部分临床已剖开，剖面外周部分为灰黄色柔软区域，有油腻感，中心实性部分灰红色，质软，包膜不完整。包块中心肿瘤细胞排列呈腺泡状，细胞形态较一致，居中，包膜不完整，中心区域外周有大片分化成熟的脂肪细胞，有完整包膜。结合病理检查结果，明确诊断为：右侧腮腺脂肪瘤（外周）合并腮腺腺泡细胞癌（中心）。目前患者已出院，恢复良好，嘱患者不适随诊，定期复查。

2 讨论

以往腮腺肿瘤临床中多为在手术切除后通过病理手段明确诊断，近年来医学影像学检查手段的提高使得影像诊断不仅可以分析出肿瘤的组织类型，还可以了解肿瘤细胞的组成成分。腮腺肿瘤术前完善相关医学影像学检查特别是某些功能性检查，可以用于肿瘤的定性诊断，甚至组织学类型评估，这对于临床诊治具有重要的指导意义。CT成像显示脂肪瘤的CT值一般在-50～-150 HU［5］。本例患者右侧腮腺下极病变低密度区，CT值为-128 HU，且具有完整的包膜，较为容易诊断为脂肪瘤。腮腺脂肪瘤具有完整包膜的特点可以用与假脂肪瘤、小叶脂肪瘤样萎缩等鉴别，以上这些病都无包膜结构［6］。脂肪瘤完全位于腮腺内，可排除腮腺以外的脂肪瘤侵犯所致，其内腺泡细胞癌被脂肪瘤包绕其中，而并非相邻关系。涎腺脂肪瘤内可存在少许上皮组织。因此，我们认为本例腮腺脂肪瘤为原发，而瘤中心残余少许上皮组织被致瘤因子激活导致了脂肪瘤内继发腺泡细胞癌。腮腺腺泡细胞癌可见于各年龄段，患者一般病程较长，从几个月到数十年不等。腮腺腺泡细胞癌有时候可表现出向更高级别的去分化，如神经内分泌癌，穿刺也不一定能完全明确病变的病理性质［7-8］。腮腺腺泡细胞癌生长方式多种多样，可呈纯实性成分生长，也可呈纯囊性成分生长，或两者兼有而以其中一种成分为主。腮腺腺泡细胞癌早期可具有完整包膜，晚期病变体积较大时，常突破包膜呈侵袭性生长，但几乎不会侵袭邻近静脉引起癌栓［9］。

腮腺肿瘤的影像学定性诊断甚至组织学类型评估，对于临床诊治具有重要意义，尤其是腮腺深叶的肿瘤［10］，临床诊断及治疗方案的选择需要完善的影像学检查作为支撑。常规超声、CT、MRI 检查不仅可以明确肿瘤的位置、大小，还可以显示病灶与邻近组织结构关系，为临床术前治疗、术后复查提供重要依据。浅表部位脂肪瘤首选超声检查［11］。常规超声相较于CT、MRI 检查，操作简便、费用低廉且检查时间短，目前临床应用广泛。但是，对于腮腺深部微小病变，超声检查局限性较大，诊断困难［12］。CT 和MRI 检查在发现病变、观察病变及确定病变累及范围等方面，相较于超声检查更直观，具有明显优势。由于腮腺肿瘤在影像表现上具有较大交叉且影像学表现多样，以往认为腮腺腺泡细胞癌并无任何特异性征象，术前明确诊断及鉴别方面较为困难。腮腺腺泡细胞癌影像上相对特征性表现为病灶大部分位于腮腺浅叶，病灶多为实性边缘不完整且不规则分叶状的肿块，其内常出现微囊改变，可出现出血、坏死，均无钙化，病灶可向邻近的组织结构侵犯。CT或MRI 增强扫描多呈明显不均匀强化［13］，其中病变无包膜或无完整包膜，起其内见特征性微囊变及明显不均匀强化时有助于腮腺腺泡细胞癌的诊断。

近年来，多种影像学功能性检查的综合应用及分析大大提高了腮腺肿瘤性病变诊断的准确率。腮腺恶性肿瘤在超声造影下表现为高增强且无增强环。超声弹性成像技术及高频超声检查在腮腺肿瘤的定性诊断中应用也越来越广泛。这两种检查方法可以在减少检查对患者健康损害的同时，也是腮腺良、恶性肿瘤鉴别诊断的重要参考依据。腮腺肿瘤恶性程度与CT 灌注平均通过时间呈正相关。扩散加权成像（DWI）检查可见腮腺肿瘤中细胞性成分弥散明显受限，ADC 呈明显低值，这是由于肿瘤细胞密集度高，导致水分子自由扩散受限所致。磁共振动态增强扫描（DCE-MRI）人工后处理技术自动生成时间-信号强度曲线（TIC），能够反映病灶的血供情况，在腮腺肿瘤的鉴别诊断中亦具有较大价值。其中，腮腺良性肿瘤如多形性腺瘤TIC 曲线多为A 型（持续缓慢强化），脂肪瘤为D型（无明显强化），恶性程度相对较高的肿瘤TIC 曲线大部分为B 型（明显强化且快速达到峰值后快速下降），恶性程度相对较低的肿瘤TIC 曲线可为C 型（强化较快达到峰值后维持平坦或下幅度下降）。结合以上影像学功能性检查及腮腺腺泡细胞癌病理及组织学特点分析发现，腮腺腺泡细胞癌具有明显不均匀强化、灌注通过时间相对较短、DWI 呈明显扩散表现、TIC 曲线多为C 型等影像学表现。许壮勇等［14］报道，腮腺腺泡细胞癌TIC 曲线大多为C 型的影像表现，与我们的分析结果一致，这与该肿瘤临床表现为低度恶性的病理特性相吻合。

腮腺腺泡细胞癌的术前诊断对于临床治疗方案的选择具有重要甚至决定性的作用。腮腺腺泡细胞癌的治疗，原则上以手术切除治疗为主，预后一般较好。临床上若病变位于或侵及深叶且颈部伴肿大淋巴结者应切除全部腮腺并进行颈部淋巴结清扫，若病变仅位于腮腺浅叶且无其他异常表现者可行腮腺次全切除的手术治疗方式。对于解剖面神经的腮腺切除的患者，容易导致面神经受损，要强调术中面神经的保护。妊娠期的女性患者，建议孕中期进行手术治疗。化疗对于腮腺腺泡细胞癌治疗效果不佳，对于年龄较大且存在其他并发症不能耐受手术或无法完全切除病变的患者，可行放射粒子植入术治疗［15］。放射粒子植入术能够很好的改善患者的生活质量，该治疗方法具有创伤小、疗程短、恢复快等优点。可完整切除病变的患者不建议行放射治疗。治疗过程中，临床医生还应重视患者及家属焦虑、抑郁等负性情绪的心理护理，使患者及家属能够更好的配合治疗，避免影响到患者救治及康复。结合本研究患者，如患者仅为单纯腮腺脂肪瘤，仅需密切随访，病变内如出现实性或其他异常组织成分，且因腮腺腺泡细胞癌为低度恶性肿瘤，预后一般恢复较好，复发率极低，积极手术治疗后定期复查即可。研究［16］显示，腮腺腺泡细胞癌过氧化物酶体膜蛋白的差异性表达可作为术后复查参考的指标之一。

临床上腮腺腺泡细胞癌多误诊为腮腺多形性腺瘤，而二者在诊治上存在一定差异，因此需要与之相鉴别。多形性腺瘤好发于女性患者，它是腮腺最常见的良性肿瘤，肿块多位于腮腺浅叶，病灶包膜完整，边界清晰，增强扫描呈渐进性强化，CT 灌注成像病灶平均通过时间较长，MRI 功能性检查DWI 上具有较大的ADC 值，DCE-MRI 呈A 型TIC 曲线。影像检查CT 灌注成像及DCE-MRI 能够很好的将二者进行区分。

综上所述，腮腺腺泡细胞癌是一种起源于上皮的低度恶性肿瘤，可见于各年龄段，患者病程从几个月到数十年不等，由于病变本身特异性较差，以往多被误诊为腮腺的良性病变如腮腺多形性腺瘤。影像学功能性检查如高频超声、CT灌注成像、DWI、DCEMRI等技术的综合应用能明显提高腮腺腺泡细胞癌术前诊断的准确率。腮腺腺泡细胞癌术前诊断对于临床治疗方案的选择具重要甚至决定性的作用。腮腺腺泡细胞癌以手术切除治疗为主，一般预后较好，化疗对于腮腺腺泡细胞癌治疗效果不理想，对于年龄较大且存在其他并发症不能耐受手术的患者，可行放射粒子植入术治疗，改善患者生活质量。