董才韬，王云汉，李柯俊，谷传奇，廖文彪

武汉大学人民医院泌尿外科，武汉 430061

泌尿系结石在人群中非常普遍，发病率高达14.8%，且发病率仍在增加，5年内复发率高达50%。结石的治疗已经从开放手术取石发展到微创泌尿道治疗，主要包括体外冲击波碎石（ESWL）、经皮肾镜碎石取石（PCNL）、输尿管软镜手术（RIRS）等，从而降低了患者的发病率，提高了结石清除率和患者的生活质量［1-2］。输尿管软镜钬激光碎石术目前已经成为临床上≤2 cm 肾结石的首选治疗方案之一［3］。对于小于1.0 cm 的肾结石，输尿管软镜钬激光碎石术的清石率为90%，小于1.5 cm 肾结石的清石率为80%，大于2.0 cm肾结石的清石率仅为30%［4］。

目前国内绝大多数医院采用X线腹部平片检查来确定输尿管软镜钬激光碎石术后有无残石，输尿管软镜钬激光碎石术后使用X线腹部平片界定清石率不够准确，其不可能发现很小的结石碎片，而这些残余的结石碎片又可能成为结石复发的核心［5-7］。因此，真正意义上的完全清石对肾结石患者的预后及远期生活质量有着重要意义。传统的排石方法主要为被动排石手段，包括增加饮水、适度运动、溶石疗法以及口服药物等，这些方法主要通过增加输尿管蠕动产生的推力、解痉治疗减轻管壁阻力以及扩张输尿管等作用促进结石排出，但结石排出率不高。而主动排石，即体外物理振动排石系统近年来已被证实为一种既安全又有效的排石方法，其利用简谐波，产生强大的推力促使结石主动排出［8］。

前期的随机单中心研究已经证实，对于输尿管软镜钬激光碎石术后复查X线腹部平片证实有残石的患者，采用物理振动排石能加速残石的排出［9］；但对于输尿管软镜钬激光碎石术后复查X线腹部平片无残石的患者，是否还需要采用物理振动排石来进一步提高残石清除率，国内外仍没有文献报道。我们将输尿管软镜钬激光碎石术后接受物理振动排石治疗的患者作为试验组，将同期未采用物理振动排石辅助治疗的患者作为对照组，来观察物理振动排石治疗在输尿管软镜钬激光碎石术后X线腹部平片无残石患者中应用的效果，以期明确物理振动排石辅助治疗在输尿管软镜钬激光碎石术后复查X线腹部平片无残石患者中应用的必要性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月—2019年12月临床诊断为肾结石且采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗的患者191例。纳入标准：临床诊断为肾结石；年龄18～70岁；采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗；术后复查X 线腹部平片未见明显结石；肾功能正常。排除标准：患者有泌尿系统畸形；不能排除输尿管狭窄；重度肾积水；结石位于憩室内。在患者知情同意的情况下，按照术后是否采用物理振动排石辅助治疗，将输尿管软镜钬激光碎石术后接受物理振动排石治疗的患者作为试验组，将同期未采用物理振动排石辅助治疗的患者作为对照组。最终97 例患者纳入试验组，男65 例、女32 例，年龄（46.3 ± 12.7）岁，BMI（25.1 ± 2.9）kg/m2，结 石 直 径（11.6 ±5.0）mm，结石表面积（961.8 ± 51.8）mm2，术前结石位于上盏、中盏、下盏、肾盂以及各个盏的患者分别是17（17.5%）、28（28.9%）、27（27.8%）、9（9.4%）、16例（16.4%）。94例患者纳入对照组，男61例、女33例，年龄（47.9 ± 14.5）岁，BMI（25.4 ± 3.2）kg/m2，结石直径（11.2 ± 4.0）mm，结石表面积（971.5 ±50.7）mm2，术前结石位于上盏、中盏、下盏、肾盂以及各个盏的患者分别是15（16.0%）、27（28.7%）、22（23.4%）、11（11.7%）和19 例（20.2%）。两组年龄、性别、BMI、结石直径、结石表面积、结石位置等比较，P＜均0.05。

1.2 物理振动排石方法 191 例患者均采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗且术后复查X线腹部平片未见明显结石，患者输尿管支架均在输尿管软镜钬激光碎石术后2周拔除。嘱所有患者每天饮水量需超过2000 mL，适度运动，且不给予排石药物治疗。试验组术后第3 天开始体外物理振动排石（使用Friend-Ⅰ型体外物理振动排石机）。根据结石所在肾盏的开口方向，患者可选取俯卧位、患侧或者健侧卧位，必要时还可以选取侧斜仰卧位或俯卧位。通过倾斜治疗床，尽可能达到肾盏开口向下。按照机器使用方法，启动基座（下置振动器）简谐激发平台。确定结石所在肾区大致位置后，启动单级或者双极多方位导向谐振激发手柄（上置振动器），朝向结石方向振动。动态观察肾区结石位置变化，调整床体倾斜角度，以上操作可以重复，整个过程6～12 min。嘱患者排尿，并收集试验组和对照组患者3 d内以及物理振动排石治疗后3 h内排出的结石颗粒，计算两组的排石率。两组患者术后1 周复查尿常规。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结石排出率比较 试验组中有结石排出者39 例（40.2%），对照组有12 例（12.8%），两组结石排除率比较，χ2=18.366，P＜0.01。

试验组中，结石位于上盏、中盏、下盏、肾盂、各个盏的患者有结石排出者分别为9（52.9%）、12（42.9%）、11（40.7%）、2（22.2%、5例（31.3%），对照组分别为2（13.3%）、3（11.1%）、2（9.1%）、4（36.4%）、1 例（5.3%）。当结石分别位于肾上盏、中、下盏时，两组间排石率的差异均有统计学意义（χ2分别为3.925、5.475、4.712，P＜0.05）。

试验组中，结石分别位于肾上盏和中盏时结石排除率比较，χ2=0.122，P=0.727；结石位于肾中盏和下盏时结石排除率比较，χ2=0.025，P=0.874；结石位于肾上盏和下盏时结石排除率比较，χ2=0.231，P=0.631。

2.2 物理振动排石治疗的安全性 试验组出现血尿82 例（84.5%）、尿常规白细胞数阳性69 例（71.1%）、腰痛3 例（3.1%），对照组出现血尿78 例（83.0%）、尿常规白细胞数阳性62例（66.0%）、腰痛1例（1.1%）。两组并发症发生率比较，P＞0.05。

3 讨论

2016年软性输尿管镜术中国专家共识推荐输尿管软镜钬激光碎石术作为≤2 cm 肾结石首选治疗方案之一，其具有创伤小、安全性高等优点［3］。然而输尿管软镜钬激光碎石术后有无残石，与术后并发症的发生以及结石的复发风险密切相关［10］。CHEW等［11］研究表明，当残石碎片大于4 mm 时，容易再发结石，导致肾绞痛、血尿等相关并发症发生。因此，真正意义上的完全清石很重要。HYAMS等［12］报道，超过75%的泌尿外科文章采用X线腹部平片检查来确定软镜术后有无残石。但是，X 线腹部平片提示未见明显阳性结石，不一定意味着一定没有残余结石颗粒。YORK 等［13］对214 例患者行288 例肾脏单元手术，结石的平均大小约6.2 mm，术中尽可能用取石网篮取出结石，术后一周X 线腹部平片提示均为阴性，术后1 个月通过CT 复查确定有无残石，结果发现，2% 的患者有1 mm 内的结石，16% 的患者结石在2～4 mm，9% 的患者残石大于4 mm，总的清石率为73%。因此，X 线腹部平片对较小的结石颗粒检出率低［7］。

体外物理振动排石受到越来越多的关注，变被动排石为主动排石，也较大地增加了排石效率［14］。XU等［15］研究表明，体外物理振动排石可以有效提高ESWL、RIRS术后的清石率，且没有明显的并发症出现。前期该中心的研究也已经表明，对于输尿管软镜钬激光碎石术后复查X线腹部平片证实有残石的患者，采用物理振动排石治疗能加速残石的排出［9］。但对于输尿管软镜钬激光碎石术后复查X线腹部平片无残石的患者，是否需要加用物理振动排石治疗来提高排石率仍不明确。

本研究中，我们将输尿管软镜钬激光碎石术后加用物理振动排石治疗的患者作为试验组，将术后未采用物理振动排石进行辅助排石的患者作为对照组，比较两组患者接受物理振动排石治疗后的排石率以及一周内相关并发症的发生率。研究结果表明，术后加用物理振动排石辅助治疗，排石率可达40.2%。且结石位于肾上盏、中盏或下盏时，结石排出率分别为52.9%、42.9%、40.7%，三组间结石排出率两两比较，差异均无统计学意义，提示术后加用物理振动排石辅助治疗排石率高，且结石排出率不受术前结石位置的影响。输尿管软镜钬激光碎石术中采用光纤移位，可将下盏结石移动至中上盏再碎石。因此，相比药物排石，输尿管软镜钬激光碎石术后加用物理振动排石治疗时，对结石的位置要求相对较低，肾下盏结石不是物理振动排石的禁忌证。

此外，本研究结果还表明，与对照组相比，输尿管软镜钬激光碎石术后加用物理振动排石治疗不会增加患者术后腰痛、血尿以及感染等并发症的发生风险，因此，输尿管软镜钬激光碎石术后加用物理振动排石治疗的安全性得到了初步证实。

输尿管软镜钬激光碎石术主要分为两种，粉末化碎石是将结石粉碎到足够小，以便结石能够自然排出；而碎片化碎石是将结石破碎成可通过软镜鞘的大小后，通过网篮取出［16］。大量文献表明，相较于粉末化碎石术，碎片化碎石术后使用网篮取石的一期清石率较高［17］。但碎片化碎石术后使用网篮取石也不能完全清除石头。ALDOUKHI 等［18］研究表明，即使泌尿外科专家在输尿管软镜钬激光碎石术后进行取石，使用CT随访，完整结石清除率也只有55%～60%。由于X 线腹部平片不可能发现很小的结石碎片，因此对于输尿管软镜钬激光碎石术中无论采用哪种碎石方法，术后加用物理振动排石治疗都能在一定程度上进一步提高清石率。此外，本研究中，输尿管软镜钬激光碎石术后未使用物理振动排石治疗的患者排石率仍有12.8%。原因可能是术后大量饮水以及适度运动等被动排石手段，加速了术后X 线腹部平片未检测出的残石排出。

综上所述，对于输尿管软镜钬激光碎石术后复查X 线腹部平片未显示残石的患者，术后加用物理振动排石治疗能显著加速结石粉末的排出，且不会增加相关并发症的发生率。本研究仍存在不足之处，如随访时间较短，未能分析中远期的结石清除率及结石复发率。