王劭恒 温博也 刘鹏飞 高 腾 任 浩 罗 芳△

（首都医科大学附属北京世纪坛医院1 麻醉与外科重症中心；2 麻醉科，北京 100038；3 首都医科大学附属北京天坛医院疼痛科，北京 100070）

枕神经痛是一种主要影响枕和枕下区域的神经性疾病，其特征为单侧或双侧搏动、射状或刺状的阵发性疼痛，沿枕大、小和第三枕神经分布，有时呈枕-颞-额分布。造成枕神经痛的典型原因包括神经压迫、外伤、炎症和颈部扭伤。枕神经痛发病率仍有待确定，一项针对荷兰普通人群的研究报告称，其发病率相对较低，为每10 万人中有3.2 人[1]，然而临床中近50%后颅窝开颅术后病人可能会经历枕神经痛[2]。枕神经痛治疗主要包括非药物治疗、药物治疗、神经阻滞治疗、射频治疗、周围神经刺激治疗以及手术治疗等方式[3]。开颅术后枕神经痛是颅骨切开术后头痛的罕见亚分类，主要由颅骨肌肉粘连、神经卡压和无菌性脑膜炎两个因素导致[4]，其症状多被描述为枕神经支配区切口源性、搏动性、压迫性的神经病理性疼痛。调查表明，术中枕神经损伤引起的持续性枕神经痛是一种并不被关注的问题，保守治疗无效最终由急性枕神经痛进展为慢性疼痛[5]。开颅手术后急性枕神经痛治疗方法尚无明确定论，由于手术创伤及切口位置的影响，原发性枕神经痛治疗方法并不都适用于开颅术后枕神经痛治疗，我们则选择早期应用枕神经阻滞 (occipital nerve blockade, ONB) 干预急性疼痛，防止急性疼痛向慢性疼痛进展，为开颅术后急性枕神经痛提供有效、安全的镇痛模式。本研究回顾性分析在开颅手术后急性枕神经痛并接受ONB 病人的临床资料，总结分析ONB 对开颅术后急性枕神经痛治疗效果和安全性。

方 法

1.一般资料

本研究通过首都医科大学附属北京天坛医院医学伦理审核(KY2019-081-01-2)，回顾性分析2012年1 月至2020 年5 月期间的首都医科大学附属北京天坛医院就诊的确诊为开颅术后急性枕神经痛病人的病历资料。

纳入标准：因颅内疾病进行了颅骨切开术；由于术后头痛就诊于疼痛管理中心，符合世界卫生组织国际疾病分类-11 (ICD-11) 中[6]缘于头颈部创伤性头痛诊断标准；无法通过口服镇痛药缓解的严重疼痛；接受了疼痛医师治疗性ONB。

排除标准：开颅手术前已确诊为枕神经痛；ONB之前接受其他侵入性治疗；临床病历资料不完整。

2.诊断与治疗

择期行开颅手术的病人，术后2 日给予口服镇痛药和病人静脉自控镇痛 (patient controlled intravenous analgesia, PCIA)。当病人开颅术后出现口服药物或PCIA 治疗不能缓解头痛时，首先排除颅内病理生理改变；如果症状和查体指向急性枕神经痛时，疼痛医师会对枕大神经和/或枕小神经进行诊断性阻滞治疗。根据疼痛科医师的评估继续或升级口服镇痛药，诊断为急性枕神经痛病例接受治疗性ONB。对于诊断性阻滞治疗，即在每个穿刺点给予2%利多卡因1 ml；治疗性阻滞采用1%罗哌卡因2 ml，复方倍他米松 0.5 ml，生理盐水稀释至5 ml；根据疼痛分布和强度评估，将溶液注入受累神经周围行阻滞治疗。

3.数据收集与评估

由两位研究人员通过查阅会诊记录、电子病历系统、疼痛科数据库收集数据。从电子病历系统中获得术前基线人口统计学数据，包括性别、年龄、术前共患病或头痛相关疾病。从手术及麻醉记录中收集围手术期资料，包括术前区域处理、切口侧（左右）、手术原因、手术入路及手术时间。从病历记录中收集急性枕神经痛发作时间、疼痛表现症状、疼痛强度、需用镇痛剂（需用或不需用）、治疗时间（定义为从疼痛发作到ONB 的时间间隔）、ONB 引起的不良反应或并发症等数据。为提高临床疼痛管理质量，所有经神经阻滞治疗病人后由疼痛专家进行不定期随访，并在疼痛科数据库内记录疼痛治疗术后 1 天、 7 天疼痛评分；疼痛科护士于病人出院后 1、 3 个月例行电话跟踪，常规记录疼痛恢复情况。疼痛强度采用疼痛数字评分法 (numerical rating scale, NRS) 进行评估，0 表示无痛；10 表示剧烈疼痛。出院后采用美国巴罗神经学研究所疼痛量表 (Barrow neurological institute, BNI) 分级评估[7]。I-V 级：I 级无痛，无需服药；II 级偶尔疼痛，无需服药；III 级疼痛服药后可控；IV 级疼痛服药后缓解，但不可控；V 级疼痛无法缓解。

4.统计学分析

使用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。采用Shapiro-Wilk 检验判断连续性变量是否符合正态性分布。正态性分布的连续性变量采用均数±标准差(±SD)描述；偏态分布的连续性变量采用中位数（四分位间距，IQR）表示；分类变量采用频数（百分比）表示。采用单因素重复测量方差分析比较ONB 治疗前后NRS 评分的变化。将治疗时间分为两个亚组（≤7 天和≥8 天），采用双因素重复测量方差分析评估ONB 治疗时机对治疗效果的影响。P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

结 果

1.一般资料

共43 例病人符合纳入标准，3 名病人有既往病史，其中1 名病人在会诊前接受过枕下区针灸治疗，1 例病人因失访而资料不完整。最终38 例病人被纳入本研究，符合条件病人人口学基线资料和围手术期数据记录见表1。

表1 人口学基线和围手术期数据 (n = 38)Table 1 Demographic baseline and perioperative data(n = 38)

2. ONB 治疗效果比较

38例病人中有34例为同侧术后急性枕神经痛，4 例病人出现双侧症状，开颅术后3～5 天出现症状。所有手术切口均为后颅窝开颅手术入路，其中乙状窦入路切口占52.6%，枕下入路占39.5%。19 例病人主诉有刺痛和/或搏动性痛。其他15 例病人描述疼痛难以分辨。中位治疗时间为5 (2～10)天。单侧枕大神经阻滞14 例，枕小神经阻滞15 例。7 例病人进行了单侧枕大神经和枕小神经阻滞。2 例病人采用双侧枕大神经阻滞治疗。

术前NRS评分为8.6±1.1，术后1天为2.5±1.1，ONB 后7 天为1.5±1.0；与术前相比，术后1 天时及术后7 天NRS 评分显著降低，差异有统计学意义（df = 2,F= 511.4,P＜0.01，见表2）。术后1 天与术后7 天NRS 评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)。所有病人在ONB 前均给予镇痛药，26 例 (68%) 病人在ONB 后1 天停止使用镇痛药，只有8 例 (21%)病人在出院后继续使用镇痛药。

表2 不同时间点病人NRS 评分变化Table 2 Changes in NRS score at different time points

3. ONB 治疗时机对镇痛效果的影响

为了确定ONB 时机对治疗效果的影响，根据治疗时间将病人分为两组（≤7 天组或≥8 天组）。21 例病人在发病后7 天内接受ONB 治疗，其余17例在8 天后接受治疗。比较两组病人治疗前、治疗后1 天及ONB 后7 天的NRS 评分。虽然延迟治疗与高NRS 评分在每个时间点相关，但两组间比较差异无统计学意义 (df = 2,F= 1.984,P= 0.152)。尽管开颅手术后进行ONB 治疗，但NRS 评分在各时间点均有相似的下降（见表3）。

表3 两组治疗前后不同时间点NRS 评分比较(±SD)Table 3 NRS score of the two groups was compared before and after treatment (±SD)

表3 两组治疗前后不同时间点NRS 评分比较(±SD)Table 3 NRS score of the two groups was compared before and after treatment (±SD)

治疗时机≥8 天组Treatment ≥8 days group (n = 17)治疗前Before treatment 8.2±1.4 8.5±1.2治疗后1 天One day after treatment 2.1±1.0 2.4±0.9 ONB 后7 天7 days after ONB 1.1±0.8 1.4±0.7疼痛数字评分NRS score治疗时机≤7 天组Treatment ≤ 7 days group (n = 21)

4. OND 治疗中远期的镇痛效果及安全性评价

在随访期间，38 例病人均接受了稳定的疼痛缓解治疗 (BNI I-III)。在ONB治疗后1个月，29例 (76%)病人没有药物治疗，且没有出现疼痛；而4 例 (11%)病人必须服用口服镇痛药；5 例(13%)病人经历了不需要药物治疗的轻微疼痛。在ONB 术后3 个月，只有1 例 (3%) 病人需要药物来维持疼痛缓解；34例 (89%)病人在没有药物治疗的情况下不会感到疼痛；3 例 (8%) 病人在没有镇痛药的情况下会感到轻微疼痛。

在整个研究期间，ONB 实施前后无病人发生不良事件，所有病人均未观察到立即或长期的不良反应或并发症，包括一过性头晕、心血管反应、切口感染、注射期脱发、胃溃疡和其他激素相关的不良反应。

讨 论

自从Schankin 等[8]首次将开颅术后枕神经痛归为头痛的亚分类中，偶尔有相关病例报道。然而，对于开颅术后急性枕神经痛特点及治疗方案并没有相关报道。在本研究中，通过查阅病历系统，综合分析了38 例开颅术后急性枕神经痛病人的特点，并评价复方倍他米松联合罗哌卡因经ONB 治疗开颅术后急性枕神经痛的有效性和安全性。

开颅手术后枕神经痛被认为是开颅术后头痛的罕见亚分类。开颅手术后的枕神经痛在开颅术后头痛大分类下，既有共同的危险因素，又具有其独立特征。年轻病人被认为更易出现开颅术后头痛[9]，而本研究结果显示开颅术后急性枕神经痛病人平均年龄为(49.9±8.4)岁。既往研究提示手术时长与开颅术后疼痛呈正相关，手术时长超过4 小时，开颅术后头痛发生率明显增加，而开颅术后急性枕神经痛病人平均手术时间为(5.8±1.0)小时，与开颅术后头痛危险因素一致。在起病时间上，开颅术后头痛通常为术后1～2 天即发病[10]，而开颅术后急性枕神经痛为(3.8±1.2)天，略晚于开颅术后头痛。另外围手术期焦虑和/或抑郁较常见[11]，但开颅术后急性枕神经痛病人仅3 例(7.9%)在术前被诊断有焦虑症和/或抑郁症。术前区域阻滞管理（如头皮神经阻滞或头皮局部浸润）可减轻开颅术后头痛并防止进展为慢性疼痛[12]；然而本研究在临床中发现超过80%的参与者进行了术前区域管理，但在开颅手术后仍出现急性枕神经痛。乙状窦后入路手术一直被认为是开颅术后头痛的独立危险因素[13]，本研究结果中，20 例(52.6%)为乙状窦后入路手术，与既往研究一致；同时还有15 例(39.5%)病人为枕下入路，考虑为手术过程中枕神经受到卡压、局部刺激造成术后急性枕神经痛。对于开颅术后急性头痛特征，发作期的典型描述多为放射性、刺痛伴或不伴有搏动；而本研究中，近一半病人表示疼痛性质难以分辨。

对于枕神经痛的管理，非手术治疗包括物理治疗、非甾体抗炎药、阿片类药物、5-羟色胺再摄取抑制剂治疗等。本研究中，经诊断性治疗后，采用复方倍他米松联合罗哌卡因进行区域神经阻滞治疗均获得良好效果，所有病人经神经阻滞治疗后症状显著改善。与术前相比，术后1 天平均NRS 评分下降70%，出院时下降82%；近70%病人术后第1 天停止口服镇痛药物，只有20%病人出院时仍需口服镇痛药物治疗，与既往一项关于ONB 治疗枕神经痛研究结果一致[14]。其他关于开颅术后神经痛的报道亦指出，神经阻滞治疗可安全有效的治疗开颅术后重度颅外神经痛[15]。在ONB 术后1 个月和3 个月，分别有11%和3%的病人进行口服药物镇痛。在3 个月的随访期间，大多数病人没有疼痛或在没有药物治疗的情况下仅出现轻微疼痛，且无复发的急性枕神经痛。最近一项回顾性研究中，74%的病人在ONB 治疗后症状性疼痛缓解持续了3 个月以上[16]。本研究中，有效率相对较高，这可能与开颅术后急性枕神经痛发病早期诊断、早期积极神经阻滞干预治疗有关。此外早期治疗的亚组分析显示，无论治疗时间如何，在ONB 治疗后的所有病人均具有明显治疗效果。

虽然开颅术后急性枕神经痛的病因尚不清楚，最近的报告表明围手术期神经创伤可能是主要原因[17]。在乙状窦后入路或枕下入路开颅术中对枕骨区域的潜在创伤被认为是导致发病的主要原因。后颅窝切口多会影响枕神经，其中包括位于中线周围的枕下入路及枕下旁正中入路，位于后外侧的乙状窦后入路、经岩骨入路等。其中，枕下旁正中入路可能直接离断损伤枕神经，其他入路则不能直接损伤，但由于切口牵开器扩张皮肤、肌肉，长时间特殊体位导致的颈部肌肉牵拉均可能造成神经卡压变形损伤[18]。切口周围神经瘤形成、局部周围炎症反应也可以导致枕神经卡压、水肿造成持续性损伤。然而，这并不能解释有4 例病人在单侧开颅后出现双侧疼痛症状，分析原因可能是由于长时间的枕肌牵引以及开颅时的固定位置引起的枕神经兴奋参与了双侧急性枕神经痛的形成。复方倍他米松对开颅术后急性枕神经痛具有良好的治疗效果，其药理机制主要是消除局部炎症。复方倍他米松已成功用于枕大神经阻滞，并得到了美国头痛协会的认可[19]。在一项对丛集性头痛病人随机对照研究中，对于头痛缓解方面的影响，复方倍他米松联合利多卡因枕下注射明显优于单纯利多卡因治疗[20]。本研究中，同样使用复方倍他米松进行治疗，术后NRS 评分及BIN 分级均明显改善，且均未发生明显相关并发症，证实复方倍他米松联合罗哌卡因行枕神经阻滞治疗开颅术后急性枕神经痛是有效且安全的，并明显降低慢性枕神经痛的发生风险。

本研究有两个局限性：首先，鉴于回顾性研究性质，所有纳入的病人都从会诊记录中筛选，由于各种原因没有进行会诊的病人未纳入研究，因此本研究的样本量有限；其次，由于缺乏前瞻性的设计，没有对复方倍他米松联合罗哌卡因行枕神经阻滞进行有效性长期观察。今后将进一步开展随机对照研究，以探讨对于开颅术后急性枕神经痛的最佳治疗方式。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。