林晓涵 翁锦龙

心力衰竭(Heart Failure，HF)是由于心脏结构及功能异常、血流动力学改变、炎症以及药物作用等多种原因导致心室舒张和(或)收缩功能障碍的临床综合征。此病多以乏力、呼吸困难、体液潴留、消化道症状为临床表现，是各种心脏疾病发展的终末阶段。据统计，随着人口老龄化，心力衰竭患者发病率逐年攀升。美国关于心力衰竭患者的流行病学报告提出目前已有患病人数约650万，甚至有研究报道到2030年将达800万[1,2]。据估算，中国心血管疾病的现患病人数约为2.9亿，其中心力衰竭患者占1%～2%，CHS研究提出≥35岁的成年人患心力衰竭加权后患病率达1.3%，较20年前增加近44.0%[3,4]。目前心力衰竭主要采取以祛除诱因，针对病因及对症支持的综合治疗方案，治疗目的为阻止或延缓心室重塑、防止心肌进一步损害以及提高运动耐量、改善生活质量。临床多使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、洋地黄类药物联合治疗，常常存在以下问题：患者基础疾病多，病情复杂且进展迅速，常伴病程周期长，预后差，病死率高等，最终多由于高龄、NYHA心功能分级加重、慢性肾脏病分期加重等原因导致患者死亡[5]。

心力衰竭属中医学“心悸”“喘证”“水肿”“心水”等范畴，最早出现于晋代王叔和的《脉经·脾胃第三》：“心衰则伏，脉微则沉，故令脉伏而沉”，《素问·痹论》中亦有提及：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”，指出气喘、心下鼓的病因为心脉不通，心气不足。东汉张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》 云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。唐代孙思邈在 《备急千金要方》中亦有此病相关记载：“心胀者，烦心短气卧不安”，提出心水病、心胀病多以呼吸困难而不能平卧，气短而烦躁不安，全身浮肿甚至生殖器官肿胀为主要临床表现。可见历代医家多是根据心衰的临床表现将其归类进喘证、水肿、心水等疾病里。虽古代医家对于此病缺乏系统性的理解，但现代医家在《中医内科学》[6]中将心衰收录心系病这一章节，并将心衰与西医的心力衰竭进行对应，表明现代医学对心力衰竭的中医诊断、鉴别诊断、治疗原则及治疗方案有了系统性的理解并提供了相应的依据及参考。

1 心衰病因 阳气为要

心力衰竭多是由于年老久病、先天禀赋不足等原因导致心气不足，不能推动血液运行，产生瘀血，导致心阴心阳受损。而血液运行不畅则易生水，水行不畅则饮停胸中，饮停日久瘀水互结，水饮外溢肌肤，必加重心脏气血阴阳的损伤。气滞导致痰饮，而痰饮加重气滞，使心之病陷入恶性循环，心神失养，脏腑功能失调，故临床多表现为反复双下肢浮肿、心悸及呼吸困难、活动后气喘加重等。心为君主之官，若外感寒邪，寒邪内伤心络甚则心包，心阳被遏，不能宣通卫外，则升降失调，气机阻滞，血行不畅，易产生水湿、瘀血等内伤病理因素，水湿聚积成邪停滞于心，瘀血阻滞于脉络，水湿与瘀血搏结，侵犯心中形成心力衰竭；或烦劳过度，心神失养，脾失健运，损伤心脾二脏，心气不足甚则过耗，气虚不能固摄阳气，阳气虚不能推动运化血液，血瘀则气不能运行全身，更不能濡养心气，气血不和，心衰因此而生；或先天禀赋不足、年老者，均因肾精不足。禀赋不足者因先天遗传基础及胎孕时内外环境失衡导致体质虚弱、脾肾不交，年过半百者肾气亏耗，肾阳、脾阳不足，而肾阳主一身之阳气，肾阳亏虚则无力推动全身阳气，不能滋养心阳，心阳不足，不能制约肾阴，阴阳失和，气血运行失常，心衰发矣。故心力衰竭的主要病机是心阳不足，气化失常，阴阳升降失调，水湿、瘀血内生积聚于心中，饮停于心，瘀阻于络，心之气血不和，血络不通，心失所养诱发心力衰竭[7]。心力衰竭以心气不足、心阳亏虚为病理基础，与肾、肺、脾、肝密切相关，多见于各脏腑疾病的危重阶段，是各种脏腑疾病的最终转归。

阳气是人体生理及病理活动的基础，其推动并主宰人体自然生命活动。是故《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。阳气者，精则养神，柔则养筋”。提出阳气对于人体来说是必不可少的。阳气能够推动阴气，促进人体吸收水谷之精微，合成人体必要的物质，排出无用的物质。且阳气具有温煦的作用，可以温养人体各脏腑及筋脉肌肉，促进脏腑及筋脉肌肉吸收水谷精微，促进气机升降、气血互相推动运行，进行新陈代谢等正常生理活动。阳气除温煦、推动的作用外，还具有卫外固密的功能，即通过阳气保护机体不受外邪侵袭的同时保护机体内部能量、营养物质不向外流失。若阳气不足，阳气功能减弱，则阴阳失和，机体运行不畅，气机升降失调，水湿、瘀血等随之各种内伤因素应之而生，损伤人体，而这些正是导致心力衰竭的病理因素之一。心为阳中之太阳，可见心阳是人体所有阳气中最重要的一环[8]。心主血脉，故心可以推进和调节气血的运行，若心阳有余，则气血运行通畅，人体各脏器及筋脉肌肉都能得到阳气及营养物质的濡养，给人体提供有效的支持，阴阳对立协调，维持彼此之间的稳态；心阳不足时，气血运行不畅，病理产物内生，破坏阴阳平衡。其次，心的另一生理功能为藏神，心所藏的神为人的神志活动，故心具有主宰神的作用。心阳盛，化生气血，以达养神的目的，使人体心清神明，若阳气亏虚，则人体机能下降，加重心阳损伤，出现面色灰白、冷汗淋淋，甚至昏迷等危急重症。

2 心衰治疗 重在扶阳

古代历代医家对于心力衰竭的治疗多以“心悸”“喘证”“水肿”的治疗方案进行诊疗，认为“水饮、血瘀”为心力衰竭的致病因素，当代医家亦认同此类观点。汉代以来的医家认为治疗此类疾病应以温化为其治疗核心，但在王冰提出“益火之源，以消阴翳”和“壮水之主，以制阳光”的观点之后，后世医家将“发汗、利小便”这一理论广泛应用于临床实践中。清代国医大师黄元御提出“扶阳抑阴，培植中土”的治疗理念[9]，认为治疗心力衰竭时应以扶阳抑阴为治疗原则，扶阳以生火，火可消阴，心力衰竭的病理产物多为水湿痰瘀等阴盛之证。借火以抑阴，同时补益人体之阳气，促进各脏腑及筋脉肌肉的精血津液的生成及濡润全身各部位，达到恢复各脏腑正常生理活动的作用。卢崇汉教授[10]亦在《扶阳讲记》 中提出人的生命最根本的是在于以火立极，而这里的火指的就是阳，所以治病的根本原则是益火消阴，即用温热药来引火归元、消除阴翳。故在治疗心力衰竭这一疾病时，不少医家认为应以“扶阳”为其治疗宗旨。结合当今社会心血管事件多发生于具有高龄、高血压病、糖尿病、高脂血症等高危因素的人群中，现代人多追求快节奏生活，饮食不规律，快餐式饮食多是重油重辣，或减肥饮食，一日三餐只吃少量蔬菜等，更甚者暴饮暴食或感到饥饿才进行饮食等不规律饮食，这些饮食上的坏习惯日积月累，以及生活节奏快，工作、精神压力大，常常喜怒无常，情志转变快，都易导致心阳亏虚，进而导致心血管疾病的发生。所以不仅仅是在已经出现心力衰竭后才对疾病进行治疗，在日常生活中，也应当注重心脏乃至各脏器的养护，故通过扶助阳气，调节阳气，以使人体拥有充足的阳气以抵御“阴邪”的损伤[11]。

3 温振心阳 治疗心衰

心力衰竭以心为病位，以心阳亏虚为病理基础，临床表现多为呼吸困难、乏力、全身凹陷性浮肿，甚者严重呼吸困难、神志不清、脉微欲绝等。心力衰竭多以水饮、瘀血为其病理产物，经久不止，日积月累常损伤其他健康脏器，故此病病情多样复杂，转归难测。采用中医整体观念，治疗心力衰竭以扶阳为治疗原则，通过温养一身之阳气，即上焦心肺之阳，中焦脾胃之阳，下焦肾命之阳来消除体内水湿、瘀血等病理产物，使得机体阴阳平衡，达到治疗心力衰竭的目的。《黄帝内经》提出人体生命活动中重要元素为阳气，且提出：“心者，生之本……为阳中之太阳”，心衰病位在心，与其他脏腑相互制约、影响。心为阳中之阳，能推动气血运行，若心阳不足，气血运行不畅，脉道失温，诱发心衰；脾为气血生化之源，脾阳不足，痰浊内生，气血瘀阻，火不培土，心脾阳虚，诱发心衰；肾为先天之本，主一身之阴阳，可升发五脏阳气，肾阳不足，五脏阴阳失衡，进而郁遏心阳，诱发心衰。故治疗心衰应扶正一身之阳气，达温煦机体，推动全身水液代谢之功[12]。

治疗心力衰竭时应先辨轻重缓急。急症者多因阳气不足，阴气内盛于上，故心神失养，甚则心阳衰竭，应先治以温补心阳、回阳救逆，待病情稳定后再进行基础病的诊治；缓症者多因久病，虚损严重，阳气亏虚，气虚不纳，是故全身凹陷性浮肿，应以肾阳为重，故以温阳补肾为治法。方选四逆汤类或真武汤加减。药用：炮附片、白术、白芍、茯苓、生姜、炙甘草等。其中重用附片，以附片为君药，上可达心阳，祛除寒邪，温通经脉；中至脾阳，温燥化湿，补脾益气；下抵肾阳，温肾散寒，益火消翳[13]。以白术、茯苓为臣，补益脾气、利水渗湿，辅以生姜温阳散寒、宣散水气，白芍缓急止痛，防诸药过阳伤阴。当然在治疗心力衰竭的过程中，要避免因长期服用补阳药物导致阴津不足甚至枯竭，故在使用附片等温补阳气的药物时，可配伍熟地黄、沙参等养阴药物以达固护阴液的效用。

4 总结

心为君主之官，阳中之太阳，是机体的正常生理活动的基础。若心阳不足，气血不通，水湿、瘀血应之而生，加重阳气的损伤，机体运化失常，阴阳平衡被破，导致心力衰竭的发生。此病病性虚实夹杂，本虚标实，在治疗时应全程顾护阳气，随症可兼用健脾养心、活血化瘀、泻浊利湿、豁痰开窍，亦可配合使用强心、利尿的西药，但应注意不要伤阴，切不可拘泥于一证一方一药。通过对古籍及现代医学治疗心力衰竭的研究，笔者认为阳气对于人体来说至关重要，对于心力衰竭的治疗重在扶阳，尤以温振一身之阳为主。因此，笔者认为在治疗心力衰竭时不应仅从西医角度治疗，亦可结合中医辨证思路，从而为治疗心力衰竭提供新的诊疗方案。