范子璇，刘地秀

（1. 赣南医学院2020级硕士研究生；2. 赣南医学院人文社会科学学院心理教研室，江西 赣州 341000）

中国人口老龄化的规模和速度前所未有，从发展趋势来看，2022 年中国将进入占比超过14%的深度老龄化社会［1］，而人口老龄化的加快也导致了中国老年痴呆人数上升。据国际老年痴呆协会数据显示，目前中国阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）患者约有950 万，占全球总数20%，预计到2030年，中国AD 患者数将超过1 600万［2-3］。痴呆症病情具有不可逆性，治疗范围较局限等特点，早发现、早诊断、早干预已经是防治老年痴呆症的重点。因此老年痴呆症的前期症状——轻度认知障碍（Mild cognitive impairment，MCI）也成为研究者主要关注内容。MCI 被认为是一种认知能力逐渐下降，但不影响正常生活活动的综合征［4］，MCI 患者发展为痴呆症的风险是认知功能正常老年人的10 倍［5］。淡漠、抑郁是MCI 患者精神行为症状的重要表现形式，由于淡漠与抑郁有交叉重叠的临床表现，研究者极易将两者混淆，从而造成对淡漠的忽视。本文将对抑郁、淡漠的概念及两者区别进行综述，为研究者及一线临床医生制定针对性干预措施提供依据。

1 MCI、淡漠、抑郁的概念

1.1 MCI MCI 这个术语由REISBERG B 等［6］提出，最终被引入文献，与全球老龄化和痴呆恶化量表（GDS）中的第3 阶段：轻度认知衰退结合使用。后来PETERSEN R C 等［5］指出MCI 的诊断标准是指与年龄相关的认知能力和记忆力逐渐下降，但日常生活能力正常不足以引起严重的认知功能受损，排除痴呆。PETERSEN R C 等提出的MCI 识别标准是目前被广泛认可和最常使用的标准［7］。

1.2 淡漠 MARIN S 等［8］首先提出淡漠指动机的减少，排除由情绪、智力障碍和意识减弱而引起的动力丧失。在鉴别诊断中，必须排除抽搐、运动迟缓和不动缄默症、抑郁、痴呆、谵妄、绝望和意志消沉。随后STARKSTEIN S E 等［9-10］对此定义进行了调整，但是否将情感维度作为诊断淡漠的标准仍然缺乏共识。2006 年，LEVY R 等［11］认为淡漠是一种自愿行为或目标导向行为的定量减少，是一种可以被观察到的行为综合征。这一定义得到了学者一致的赞同［12］。2008 年，来自法国精神病学生物学协会、欧洲精神病学协会、欧洲阿尔茨海默病协会的成员以及欧洲、澳大利亚和北美的专家在欧洲精神科协会（European psychiatric association，EPA）会议上最终达成了一项关于淡漠标准的共识：淡漠是一种随时间而持续存在的动机紊乱，应满足以下要求：（1）淡漠的核心特征——至少持续4周的动机减弱；（2）淡漠的三个维度（目标导向行为减少、目标导向认知活动减少和对积极及消极刺激丧失情绪反应）必须存在两个；（3）应该有可识别的功能障碍；（4）排除其他类似淡漠的症状［13］。此标准与神经精神病量表同时使用效度较好，临床医生接受度较高［14］，目前我们多采用EPA 对于淡漠的定义。淡漠在老年人群体中普遍存在，尤其在有神经障碍的老年人中［15］。

1.3 抑郁 CASEY D A 提出老年群体的抑郁症状并不是人类正常衰老的组成部分，而是一种严重的、致残的医学失调，可能比年轻时的抑郁症更持久［16］。而且老年人抑郁多发生在60 岁以上的群体中［17］，是一种常见的降低老年人生活质量的精神障碍。根据公认的《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-5）确定抑郁症发作诊断标准为在同一两周期间，几乎每天都要出现下列5 种（或以上）抑郁情绪：（1）对（几乎）所有活动的兴趣或乐趣明显减少；（2）体重减轻明显或食欲减少；（3）失眠增加、迟钝疲劳或精力丧失；（4）无价值感，过度或不恰当的负罪感；（5）减少思考或集中注意力的能力，反复出现死亡的想法、自杀的企图或自杀的具体计划［18］。

2 老年人轻度认知障碍与抑郁、淡漠的关系

2.1 老年人轻度认知障碍与抑郁的关系 淡漠、抑郁表现在MCI 患者中均较常见，但二者在MCI 患者中的发生情况在不同研究中存在一定差异，张贵丽等［19］研究中，抑郁、淡漠表现在MCI 患者中的发生情况分别为59.3%、56.9%；FORRESTER S N 等研究中，抑郁、淡漠表现在MCI 患者中的发生情况分别为22%、12%［20］。由此可见，从整体来说在MCI患者中抑郁表现的发生情况高于淡漠表现的发生情况，抑郁症状是老年轻度认知障碍中最常出现的精神行为症状。有关研究表明［21］，抑郁情绪的出现可能并不是对老年人认知功能下降表现的一种情感反映，而是老年人出现轻度认知障碍的标志，是痴呆早期重要的独立预测因素［22］。另一项荟萃分析表明伴随抑郁症状的MCI 老年人进展为老年痴呆的风险是没有患抑郁症状老年人的1.28倍［21］，由此可见，伴随抑郁症状的MCI 患者应该要引起重视［23］。

2.2 老年人轻度认知障碍与淡漠的关系 有研究表明［24］，淡漠可以预测由正常认知到MCI，由MCI到痴呆的进展过程。也有研究表明［25］，相比抑郁，淡漠是唯一与失忆性MCI 的功能损伤相关的因素，淡漠可以预测轻度认知障碍患者的功能下降和痴呆转化，但是抑郁不能。而在轻度认知障碍的患者中，淡漠的患病率为10%～45%［26］，淡漠的临床症状与抑郁大多重叠，但也可以区别，正确区分淡漠和抑郁的症状，对于老年轻度认知障碍患者来说十分关键。

3 老年人轻度认知障碍中抑郁、淡漠的区别

3.1 认知功能 在临床中，由于淡漠和抑郁症状的重叠，区分两者是十分困难的。淡漠主要是一种动机障碍，表现为目标导向行为、情绪迟钝、淡漠和主动性丧失，这种障碍不受意识改变［27］。抑郁会出现精神萎靡、思维迟钝，对正常活动的兴趣减少，是一种情绪障碍［28］。两者也可能和认知功能的不同维度有关。JOHNSON J K 等［29］对105 例MCI 患者进行现状调查，用老年抑郁量表和认知功能测评工具测评其抑郁表现及认知功能，发现合并抑郁表现的MCI患者在即时记忆、延时记忆两方面受损均严重。而MCI 淡 漠 症 状 和 语 言 流 畅 度［29］、决 策 能 力 相关［30］。这些结果提示，MCI的抑郁、淡漠表现与认知功能的不同维度相关。

3.2 评估工具

3.2.1 抑郁的评估工具 抑郁评估包括他评和自评，因为他评需要专业人员培训完后再进行评估，适用范围受限；而自评更能切实反映个体的症状，临床普遍适用。国内外常用的抑郁自评工具有患者健康问卷（Patient health queationnaire，PHQ）、老年抑郁量表、流调中心抑郁量表、Beck 抑郁问卷等［31］。1983 年YESAVAGE J 等［32］提出新的老年抑郁量表，虽然100 个原始项目中有12 个项目评估了躯体不适（如睡眠障碍、厌食、体重减轻、心脏或胃肠道症状），但这些项目都不在与总分相关性最强的30 个项目中。在选择纳入老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS）的30 个问题中，20个问题的正面回答表明抑郁的存在，而另外10个问题（1、5、7、9、15、19、21、27、29 和30）的负面回答表明抑郁的存在。为了使问卷得到大多数患者接受，问题被安排为30 个条目，该量表α 系数为0.94，重测信度为0.82［33］，说明GDS 内部一致性较高，并且因为题项是以“是/否”来回答，更便于老年人理解。

3.2.2 淡漠的评估工具 目前，淡漠可以采取具体的量表来进行量化，例如BURNS A 等［34］提出的淡漠量表，STARKSTEIN S E 等［10］提出了淡漠评定量表（Apathy evaluation scale，AES）和STARKSTEIN S E等［35］14 项量表。SOCKEEL P 等［36］认为AES 在使用过程中存在正负向问题穿插困难，于是在AES 基础上开发了一种结构化、标准化量表，即Lille 淡漠评定量表（Lille apathy rating scale，LARS），该量表能够区分淡漠的各种特征，是一种可靠而实用的评估淡漠综合征的多维度的工具［37］。LARS 的心理测量质量使它适用于评估淡漠表现的变化，并且具有独立于抑郁评估淡漠的能力，作为一种评估工具，该量表不仅支持对患者以二分法进行判断，在需要更准确的灵敏度时，也可以用四类分法进行评估。但LARS是基于患者版本的量表，对于一些已患有MCI甚至已经发展成为AD 者，我们就需要从患者的照顾者那里获取准确的相关信息，所以在LARS 基础上DUJARDIN K 等［38］研究出基于照顾者版本的里尔淡漠评定量表（Lille apathy rating scale- informant，LARS-i），该量表Cronbach's α 系数为0.872，量表间的α 值分别为0.827 和0.831，重测的信度值为0.960，表明内部一致性较好。照顾者通常会认为患者的淡漠情况更严重，所以得分会受照顾者的认知情况影响，我们可以根据不同的情况选择合适的评估工具。

3.3 神经机制 有研究表明，抑郁和淡漠在神经机制上具有一定的可区分性。HOLLOCKS M J 等［39］研究发现，淡漠和抑郁可以根据白质微观结构和功能的相对关系来区分，表明小血管疾病的白质微结构改变与淡漠有关，而不是与抑郁症状直接相关。他们的发现表明小血管疾病中的淡漠与情绪调节、奖励和目标导向行为相关的皮质-皮层下网络的损害有关。关于对淡漠与抑郁的关系区分，MARIN R S等［40］认为在不同的诊断群体中，淡漠和抑郁的关系是不同的，这也支持了淡漠和抑郁的可区分性。但是，需要强调的是淡漠与抑郁是相关的，但淡漠发生的原因与治疗措施与抑郁又不相同［41］。ONODA K等［42］利用静息状态MRI调查了392名健康个体的淡漠和抑郁是否依赖于额皮质-基底节回路的不同网络属性，结果发现，淡漠和抑郁并不相互排斥，它们在临床和神经水平上是两种不同的独立结构，存在于一系列不同的大脑疾病中。

3.3.1 抑郁作用于MCI 的神经机制 有研究表明［43］，老年人的执行能力和注意力与大脑的额顶皮层关系密切，当额顶皮层功能发生障碍时，会导致边缘系统的抑制性降低，对负性刺激的感知性增强，抑郁症状发生并且持续；当边缘系统过度兴奋时，高级皮层及感知觉皮层的功能会受到抑制，无法正常处理外界信息，导致认知障碍。还有研究表明［43］，老年抑郁症患者的杏仁核网络功能都存在明显的重叠异常。海马体是情景记忆网络的中心，与功能相关的边缘和新皮层区域紧密相连，对于大脑将情感和记忆功能结合在一起也起着至关重要的作用［44］。有学者提出［45］，老年抑郁症和遗忘性轻度认知障碍与内侧颞叶结构异常有关，并且老年抑郁症患者海马体积和功能连接改变存在左右不对称。在老年抑郁症患者中，通过MRI 数据中可以观察到前额皮质和眶额叶皮层体积显著减少［46］。此外，还有研究表明［47］，老年轻度和重度抑郁症患者的整个前额叶皮质体积减小，提示前额皮质可能与抑郁症有关。

3.3.2 淡漠作用于MCI 的神经机制 STUSS D T等［48］提出导致淡漠的原因为局部脑功能障碍，包括额叶皮质受损影响大脑边缘系统，导致失去动力和动机。LAVRETSKY H 等［49］在对老年抑郁症的研究中指出淡漠与右侧前扣带灰质体积的减少有关。ROSEN 等［50］研究发现在痴呆患者中，淡漠与右侧前扣带皮层腹侧部分和邻近的腹内侧额上回的组织丢失有关。一些临床和神经影像学研究者认为，淡漠可能来自额皮质下网络功能障碍和前扣带皮层异常，在对认知功能较低的老年人研究发现淡漠与弥漫性大脑变化有关，包括前扣带回体积减小，以及尾状核、壳核、丘脑、眼窝额叶和颞叶皮质的差异［51］。

4 总 结

老年人轻度认知障碍与抑郁、淡漠在不同维度上互相影响。虽然淡漠和抑郁都是转化为MCI 甚至是痴呆的危险因素，但是因为在临床中，淡漠与抑郁的一些症状相互重叠导致临床医生比较容易混淆和忽视淡漠症状［52］，所以学会区分老年人轻度认知障碍中的精神行为症状，尤其是淡漠和抑郁症状的区别是十分重要的。且重视MCI 患者精神行为症状中的淡漠表现，做到早发现、早干预、早治疗，可以更为有效地控制淡漠症状向抑郁发展。

5 展 望

我国的老龄化速度日益加快，注重老年人身心健康的重要性不言而喻，准确辨别抑郁和淡漠，在患者发展为抑郁之前对其进行干预和治疗，这对于以后的临床治疗十分有意义。一些研究者通过各种执行功能的训练来延缓认知老化过程，包括改善记忆在内的认知功能、预防痴呆等老年退行性疾病，如何在一线临床工作中统一淡漠与抑郁的区分标准，研究出更全面、多维的评估工具，提高护理者的专业水平，为老年患者提供更全面、优质的服务，开发可以在社区运用的认知训练体系。做好养老机构、居家养老照顾者的培训，普及老年人轻度认知障碍相关知识，提高全民意识是关键。