——宿英英

1968年，哈佛大学专家委员会和第22届世界医学大会专家委员会提出，根据永久丧失功能的大脑判定一个人的死亡，即脑死亡[1-2]。此后，许多国家进一步确定了脑死亡定义和判定标准[3]。2012年，挂靠在首都医科大学宣武医院的原国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心(以下简称“国家质控中心”)开始实施由多学科专家撰写的脑死亡判定标准(医学标准)和技术规范，并通过质量控制管理，确保脑死亡判定的安全、准确、可靠。然而，如何充分发挥脑死亡判定的质控作用，推进脑死亡判定快速、有序地展开，成为国家质控中心反复思悟的命题。

1 脑死亡判定质控的基本条件

1.1 质控团队建设

是否推出了脑死亡判定标准和操作规范[4-9]，便可“照本宣科”地完成脑死亡判定？这是脑死亡判定质控工作最早遇到的问题。

以往医学院校的本科教育并未涉及脑死亡判定相关内容，临床一线医师也未接受过脑死亡判定的继续教育，脑死亡判定质控工作在“起跑线”上面临挑战。

2013年-2021年，为了改变这一现状，国家质控中心对脑死亡判定概率最高的神经内科、神经外科、急诊科、重症医学科、麻醉科和小儿科医生展开规范化脑死亡判定专业技术培训(“星火”计划)，近5 000人的专业技术人员团队(团队1)遍布我国31个省、自治区和直辖市，并发挥着脑死亡判定的示范作用。

2015年-2021年，为了扩大脑死亡判定专业技术团队体量，国家质控中心对优秀专业技术人员进行了规范化教学培训，近500人的师资团队(团队2)分布在我国30个省、自治区和直辖市(除西藏外)，并实施和推动了专业技术人员万人培训计划(“燎原”计划)。

2017年-2021年，为了对逐年增长的脑死亡判定病例进行质控，国家质控中心将工作重心转向质控管理人员规范化培训，由此培养既掌握脑死亡判定专业技能又掌握脑死亡判定质控技能的管理人员团队(团队3)，近150名兼职质控管理人员在质控的“终点线”上发挥着重要作用。

2013年-2021年，为了加强国家质控中心、省级质控中心和医院质控工作的纵向联系，强化国家质控中心与卫生管理部门，以及医院之间、省级质控中心之间的横向联系，国家质控中心组建了具有专业技术能力、质控管理能力和沟通联络能力的质控秘书团队(团队4)，承担着全年常态化质控管理工作和特殊质控任务。

2015年-2021年，为了把握重大决策，国家质控中心成立了专家工作委员会、技术工作委员会和咨询专家工作委员会，对五年工作规划、年度工作计划、工作总体目标和工作具体任务予以审阅与指导。

综上所述，脑死亡判定四个团队和三个委员会的建设与发展，为高质量完成脑死亡判定以及脑死亡判定质量控制提供了组织保障。

1.2 质控措施制定

是否完成脑死亡判定，便可获得优等、同质的脑死亡判定结果？这是脑死亡判定质控工作中最为困扰的问题。

在脑死亡病例质控工作中，不可逆昏迷混杂因素的存在、核心判定项目的缺陷和操作技术的不规范常常反复出现。由此提示：仅有《脑死亡判定标准与操作规范》是不够的，进一步制定质控管理措施，约束判定行为势在必行。

2015年-2021年，国家质控中心不断完善了《脑死亡判定质控指标》(措施1)和《脑死亡判定技术管理办法》(措施2)，并据此展开专业技术人员之间、医院之间、省市之间的脑死亡判定病例质量比较。通过客观公正的数据分析，提高脑死亡判定病例质量初见成效[10-11]。

2016年-2021年，国家质控中心持续推进“国家-省(自治区、直辖市)-医院”三级质控管理体系建设(以下简称“三级质控”)(措施3)，并据此对每一例脑死亡病例实施三级质控。通过病例信息核对、存在问题反馈和病例补充与完善等措施，脑死亡病例质量持续改进。

2017年-2021年，国家质控中心反复修订《国家脑损伤质控评价中心工作手册》(措施4)，并据此对脑死亡判定质控工作予以全方位指导，通过组织架构、规章制度、培训考核、质量控制、宣教调研、年度工作计划与总结等建制，国家质控中心发挥了更强、更优的质控作用。

综上所述，国家质控中心脑死亡判定四大措施的推出与实施，为高质量完成质控工作提供了保障。一直以来，判别措施得当的标准是：是否行之有效，是否接近目标。而对于脑死亡判定来说，则是少犯错误，甚至不犯错误。

1.3 质控目标设定

衡量脑死亡判定质量的指标是否可以一成不变？这是对脑死亡判定质控目标的挑战。

当专业技术人员养成规范化脑死亡判定的良好习惯，质控工作便达到了第一个目标 (初级质控目标)，即少犯错误。当质控管理人员将规范化脑死亡判定病例纳入质控流程，质控工作便达到了第二个目标(终极质控目标)，即避免错误案例、失误案例和虚假案例发生。然而，质控工作不可能解决实现初级目标和终极目标的所有专业技术问题，比如百分之百完成自主呼吸激发试验；也不可能解决所有医学科学进步带来的新问题，比如ECMO支持下的脑血流判定。

因此，国家质控中心需要在脑死亡判定的不同历史阶段，调整质控指标，确认现阶段可实现的质控目标，以此持续推动质控工作进展；确认现阶段尚未可知的目标，以便掌握质控分寸，完成质控任务。换言之，国家质控中心需要根据质控指标的科学性和可行性，设定和调整质控目标。

2 脑死亡判定质控的核心要素

2.1 质控技能专业化

完成质控工作需要掌握哪些技能？这是质控的专业化问题。

对脑死亡判定专业技术人员而言，规范、熟练地掌握脑死亡判定技能是完成质控工作的第一步，其中包括脑死亡的临床判定、脑电图判定、短潜伏期诱发电位判定和经颅多普勒超声判定。对脑死亡判定三级质控人员而言，除掌握脑死亡判定专业技能外，还需掌握质控管理技能，其中包括脑死亡判定的信息确认、错误识别、溯源分析和意见反馈。因此，质控工作的专业化程度成为影响质控目标的第一个要素。

2.2 质控步骤程序化

完成质控工作需要采取哪些步骤？这是质控的程序化问题。

国家质控中心的三级质控体系实现了“自下而上”的脑死亡病例质控信息上传和“自上而下”的脑死亡病例质控意见下达，由此形成一条明确的层级质控流程和清晰的质控反馈环路。因此，质控的程序化程度成为影响质控目标的第二个要素。

2.3 质控效率信息化

完成质控工作需要怎样的工作效率？这是质控的信息化问题。

随着脑死亡病例体量的增加，提高质控工作效率成为紧迫的任务。而质控效率直接与质控信息化程度相关。为了保障三级质控体系的信息通畅交换，分期、分级地对质控信息系统实施升级改造，成为一项长期而艰巨的任务。因此，质控的信息化程度成为影响质控目标的第三个要素。

3 有序推进脑死亡判定质控

3.1 增加质控病例体量

如何在保障脑死亡判定质量的基础上扩增体量，是国家质控中心工作有序推进的任务之一。

全国各省、自治区和直辖市的部分医院已经具备开展规范化脑死亡判定的专业技术团队，但体量(近5 000人分布在近1 000家医院)仍显不足。因此，扩增脑死亡判定专业技术团队体量，成为国家质控中心和省级质控中心未来较长时间内不容忽视的任务。随着脑死亡判定病例的快速增长，质控管理人员团队体量也显不足，且大量质控管理工作由兼职人员完成，实时质控的效率受到影响。因此，扩增三级质控人员团队(兼职或专职质控管理人员)体量，成为质控中心迫在眉睫的任务。现阶段，具有脑死亡判定认知并掌握相关专业技能的人员数量，仍是脑死亡判定病例体量扩增的主要影响因素。

3.2 缩小质控地区之间差异

如何在保障重点地区脑死亡判定数量和质量的基础上促进其他地区发展，是国家质控中心工作有序推进的任务之二。

全国各省、自治区和直辖市(除青海、西藏外)的规范化脑死亡判定工作已经展开，但无论脑死亡病例质控的数量还是质量均有较大差异。因此，缩小地区之间质量差异，增强医院之间、个人之间的质控同质化，成为国家质控中心需要关注和着力完成的任务。

3.3 扩大质控国际影响力

如何在持续保持国内规范化脑死亡判定基础上扩大国际影响力，是国家质控中心工作有序推进的任务之三。

全国各省、自治区和直辖市(除青海、西藏外)的规范化脑死亡判定和信息化脑死亡判定病例质控，已经初具规模，其源于两版(《脑死亡判定标准与技术规范》)的推广[4-7]以及相关质控工作的推进。2021年，基于我国参与撰写的《全球脑死亡建议案——脑死亡/神经病学标准死亡的判定》[3]，(《脑死亡判定标准与技术规范：专家补充意见》和《脑死亡判定实施与管理：专家推荐意见》[8-9]发布，标志着我国脑死亡判定已经走向国际。虽然在2002年和2015年两次全球脑死亡判定调查(近80个国家)中，中国信息几乎为零[12-13]，但近年来的良好开端将为我国打开国际局面。展示我国现状的转变与取得的成果，成为国家质控中心通过医学文献、学术会议和技术交流扩大国际影响力的目标和任务。

总之，方向目标明确，策略方法得当，步骤稳妥有序，是质控中心开展工作的长期任务和宗旨。