王雪，聂恒卓，刘海平

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据文献［13］报道，选取糖化血红蛋白（HbA1c）水平作为关键指标，采用两样本均数比较的样本量计算公式n=2〔（Zα+Zβ）σ/δ〕2计算样本量。设显著性水平α=0.05、β=0.1，Zα=1.96、Zβ=1.28，σ取0.74，δ取0.5，估算得出每组样本量为46。同时考虑到抽样误差和失访，将样本量再扩大20%，最终确定每组样本量为55。于2020年8—10月，采用便利抽样法，选取从沈阳市某三级甲等医院转介至本市5家社区的老年2型糖尿病患者110例为研究对象，采用随机数字表法按照1∶1的比例将其随机分为对照组（n=55）和干预组（n=55）。采集患者性别、年龄、糖尿病病程、文化程度、治疗方式、糖尿病并发症（包括糖尿病肾脏病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、心脑血管疾病）发生情况等一般资料。纳入标准：（1）符合世界卫生组织1999年提出的2型糖尿病诊断标准［14］；（2）年龄≥60周岁；（3）糖尿病病程≥1年；（4）能熟练使用智能手机或电脑；（5）意识清楚，能正常沟通交流；（6）知情同意，并自愿参与本研究。排除标准：（1）严重精神疾病患者和/或认知功能障碍者；（2）合并严重糖尿病并发症〔如严重心脑血管疾病、不稳定性心绞痛、血压超过200/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、严重感染、Ⅳ/Ⅴ期糖尿病肾病、增殖期视网膜病变〕者；（3）患有肿瘤且半年内接受过放疗和/或化疗者；（4）合并有其他严重躯体疾病者；（5）不能完成基本疗程、依从性较差者。终止标准：参与研究过程中，患者出现病情恶化或其他并发症，需要更改治疗方案。符合入组标准的患者均签署了知情同意书。本研究已通过辽宁中医药大学附属医院伦理委员会审核〔审批号：2020043FS（KT）-019-02〕。

1.2 干预前准备

1.2.1 构建OTO健康管理服务平台（简称平台）

1.2.1.1 平台构建前的需求调研 为使平台更具系统性与合理性，本研究团队深入辽宁省部分社区开展调研，了解平台的功能需求、社区及家庭对老年糖尿病患者实施健康管理的情况。调研方法包括：（1）问卷调查法。编制“社区老年糖尿病患者健康管理需求调查问卷”“老年糖尿病患者健康素养调查问卷”，并对省内110例社区老年糖尿病患者进行调查，了解其对糖尿病的认知水平、疾病自我管理过程中存在的主要问题及需求。（2）访谈法。分别对5例社区管理者、2例心理健康服务工作者及12例社区老年糖尿病患者进行访谈，向社区管理者了解目前社区糖尿病健康管理的主要模式、实施过程，以及患者的反馈情况；向心理健康服务工作者了解慢性病患者负性情绪的产生原因、表现形式及其应对负性情绪的方式；向社区老年糖尿病患者了解其对现行社区糖尿病健康管理模式的满意度和期望，并评估其智能手机或电脑的使用水平及获取网络信息的能力等。（3）专家咨询法。选取省内2例相关领域专家就平台框架设计和建模进行咨询，并邀请其对平台开发过程进行监督及指导。

1.2.1.2 平台的设计 该平台由某软件公司与我院共同设计研发，支持多设备（电脑、手机）同时在线，包括医护端和患者端。医护端：健康管理团队成员登陆平台后，可查看患者信息，并对患者进行管理。患者端：患者注册账号并登陆平台后，可查看本人健康档案，学习保健知识，进行信息咨询和服务预订等。平台由7个模块组成（图1），分别为个人信息、健康档案、健康评估、服务预订（包括营养保健、运动锻炼、用药管理、指标监测、心理调节和并发症防治6个子模块）、知识保健、统计查询、信息咨询与随访。（1）个人信息模块：用于注册并录入个人信息，为统计查询提供条件。（2）健康档案模块：基本信息录入后，自动形成个人电子档案，内容涉及既往史、家族史、饮食、运动、用药、血糖监测、心理、疾病及并发症等方面，每个项目均附有填写说明及要求，并对关键指标设置警戒值。（3）健康评估模块：包含糖尿病领域的国内外成熟量表及问卷。（4）服务预订模块：为特色模块，患者可通过观看视频、听取语音信息等方式得到个性化、专业的保健指导，下设6个子模块。①营养保健：内容包括理想体质量、食物种类、食物组成、主食量的分配、饮食注意事项等。②运动锻炼：内容包括运动方式、运动量、运动时间、运动强度等。③用药管理：内容包括降糖、降压、调脂药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项等。④指标监测：内容包括血糖、血压等指标的参考范围、测定方法与注意事项等。⑤心理调节：内容包括疾病认识程度、心理变化、焦虑/抑郁评定、自我心理调适等。⑥并发症防治：内容包括糖尿病急、慢性并发症的防治指导。（5）知识保健模块：包含运动生理、营养膳食、心理保健、常见慢性病防治、急救、医药学知识等内容。（6）统计查询模块：可对患者电子档案数据、评估结果等进行统计分析，以曲线或图表的形式直观呈现数据在一段时间内的趋势和变化。（7）信息咨询与随访模块：患者可在本模块中留言，由答疑组健康促进志愿者在线回复问题，并罗列出常见问题以便于患者查询。还可通过此模块完成线上随访（每次访视结束后告知患者下次随访日期），实现教育与管理双重职能的统一。该平台经健康管理团队成员测试合格后投入使用，由软件公司负责平台后期建设与维护工作。

图1 OTO健康管理服务平台结构功能图Figure 1 Structure and function diagram of diabetes health management platform

1.2.2 组建健康管理团队 由4名内分泌科医生、8名内分泌科护士、4名内科护理学主讲教师、1名健康管理师、2名营养师、2名心理咨询师、5名社区医生、10名社区护士及60名健康促进志愿者组成健康管理团队。其中医护人员及教师均具有本科及以上学历、中级及以上专业技术职称，专业工作年限>8年。健康促进志愿者纳入标准：（1）本科在读医学生；（2）通过糖尿病管理相关知识和技能测试，每周能够预留出8 h用于参与线上、线下志愿服务；（3）自愿参加志愿服务。健康管理团队成员均接受了平台使用方法和相关知识培训，旨在确保服务工作顺利进行。社区医护人员、教师及健康促进志愿者均接受了糖尿病管理集中培训考核，培训采用理论教学（8学时）、实践操作（4学时）与模拟演练（8学时）相结合的方式，培训时间共4周。培训内容涉及糖尿病健康素养、饮食管理、运动锻炼、药物治疗、心理健康、自我血糖监测、胰岛素笔的使用、胰岛素泵的使用、并发症防治等。健康促进志愿者推选出负责人；根据个人意愿和面试结果将健康促进志愿者分入线上信息更新组、答疑组、预订组、线下服务组和应急组。

1.2.3 制定《2型糖尿病防治知识手册》 参照糖尿病相关诊疗指南及国内外的最新研究成果［15-17］，由健康管理团队成员制作及修订《2型糖尿病防治知识手册》，内容涉及糖尿病基本知识（包括糖尿病分型、体征、检查与监测指标、用药）、生活方式干预（包括饮食与营养、体力活动、心理与精神支持、戒烟）、并发症防治等。

我小小的心里充满末世的悲凉。医生看到我们两个雪人，大惊失色。给我检查一通后，医生说我患的是急性肺炎，若再晚一天，可能就没得治了。

1.3 干预方案 对照组给予常规健康管理干预，干预组给予基于平台的OTO模式健康管理干预，干预时长为12个月。

1.3.1 对照组干预方案 由健康管理团队成员实施干预。患者入组后，健康管理师为其建立健康档案，携手内分泌科医生、护士、营养师、心理咨询师共同制定诊疗方案与护理计划。在患者出院前，将其转介给社区医护人员。要求社区医护人员按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》［18］要求对患者进行社区慢性病管理。患者每年可享受1次免费体检（项目包括内外科常规检查及血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白检测等）。社区护士每月对患者进行1次随访，随访形式包括电话追踪、预约患者到门诊就诊、家庭访视，随访内容包括监测血糖和血压，了解患者的心理状态及饮食、运动和用药情况等。评估患者存在的问题，制定并实施护理计划，最后评价实施的效果。社区医生负责调整患者的治疗方案。健康管理团队成员每月在社区卫生服务中心组织1次健康教育讲座与咨询活动，内容涉及运动、营养、用药、心理、病情监测、急救知识、并发症防治等方面，每次30 min，共12次。同时发放《2型糖尿病防治知识手册》。

1.3.2 干预组干预方案 由内分泌科护士在患者出院前告知其平台登录及使用方法，协助患者完成平台注册、基本信息录入和建档工作。在患者出院前联系社区，对其进行为期12个月的OTO管理与随访（图2）。

图2 糖尿病患者OTO模式健康管理Figure 2 OTO model-based health management of diabetes

1.3.2.1 利用平台进行线上管理 健康档案模块内容由患者和健康促进志愿者共同填写上传，以便于健康管理团队成员在提供服务时参考。为提高患者使用平台的依从性，要求患者每周至少进行1～2次自我血糖监测，并在平台中详细记录监测日期、时间和血糖值，当患者出现血糖异常波动或并发症加重等情况时，平台会自动发送紧急处理措施和就医提醒。健康管理团队成员收到预警信息后，立即联系患者，行进一步的干预和指导。对于依从性差或随访配合度低的患者，平台会提醒健康促进志愿者进行干预和追踪。引导患者通过健康评估模块提供的量表及问卷对自身状况及自我管理效果进行综合评定。信息更新组成员每周通过知识保健模块向患者推送1条糖尿病自我管理知识链接，内容涉及糖尿病相关检测指标的控制目标及意义，糖尿病常见并发症的种类、症状及处理措施，糖尿病足的预防与自我检查，口服降糖药及胰岛素使用的注意事项，常见食物的升糖指数及三餐健康食谱等。所有的推送消息须经团队成员审核修订后方可推送给患者。同时，为提高患者自我管理能力，激发其学习兴趣，知识保健模块推行学习积分制管理制度，鼓励患者利用空闲时间浏览内容、参与答题，并累积积分。积分可用于兑换实物/虚拟礼品（购买礼品的费用来自科研经费）。健康管理团队成员通过平台统计查询模块及时了解患者落实各项管理措施的依从性水平，并利用信息咨询与随访模块帮助患者及时解决日常疾病管理中出现的各种问题及突发情况，及时纠正患者认识误区。健康促进志愿者对接受线下服务的患者于服务结束后24 h内进行线上随访，要求患者反馈接受服务后的执行情况，以后每周随访1次，共3次，后改为每月随访1次（常规随访）。此外，患者还可通过平台与其他病友及其家属交流互助、分享健康管理情况及服务体验（用户隐私信息，如姓名、电话、家庭住址等用编码代替），共同维护和促进健康。

1.3.2.2 利用平台开展线下服务 健康促进志愿者预订组通过平台服务预订模块获取患者预订的服务的项目、内容、时间等，并将其反馈给线下服务组和应急组。线下服务组和应急组统筹安排线下服务，线下服务内容包括糖尿病饮食管理、运动指导、口服药物指导和胰岛素注射技术指导、血糖和血压监测、情绪管理指导、低血糖预防与处理指导、足部护理指导等。线下服务由社区护士主导［19］，健康促进志愿者参与。社区护士和健康促进志愿者依据《2型糖尿病防治知识手册》内容给予相应的指导。以运动指导服务为例：（1）社区护士和健康促进志愿者先对患者的运动功能进行评估，排除运动禁忌证。（2）指导患者做好运动前的准备活动，如头部运动、肩部环绕运动、腰部运动等。（3）鼓励患者选择有氧运动（根据个人兴趣爱好选择运动项目，如快走、太极拳、跳舞等）结合抗阻训练的组合运动方式［20］。（4）告知患者运动强度以运动时心跳、呼吸加快，但不急促，可与人舒服地对话，身体感觉温暖为宜［16］；运动频率为每周3～7次，每次的运动时长为30～60 min；为保证运动安全，运动前后要加强血糖监测［21］。每次服务结束后，信息更新组及时更新电子档案；要求患者及家属上传服务体会，并在接受服务后的1周时间内通过健康档案模块每天提交与接受的服务相关的数据，健康管理团队成员根据患者反馈发现问题，指导其调整治疗或监测方案。

1.3.3 观察指标

1.3.3.1 血糖控制情况 分别在干预前、干预第6个月、干预第12个月测量两组患者的空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h-PBG）和HbA1c水平。患者均至少隔夜禁食8～12 h后于清晨由经统一培训的采血护士采集静脉血标本5 ml。测量完成后，患者进食早餐，记录每位患者进食第一口饭的时间，于2 h后再次采集静脉血标本5 ml测量血糖。血液标本统一使用全自动生化分析仪（BS-800，深圳市迈瑞生物医疗电子股份有限公司）进行检测，FBG和2-h PBG检测使用葡萄糖氧化酶法，HbA1c检测使用胶乳增强免疫比浊法。

1.3.3.2 自我管理行为能力 在干预前后采用中文版糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）评估患者的自我管理行为能力水平。SDSCA由TOOBERT等［22］编制，中文版由李延飞等［23］翻译修订。中文版SDSCA由饮食（4项）、运动（2项）、血糖监测（2项）、足部护理（2项）4个维度构成，共10个条目。采用类似于Likert计分的方式［24］，每个分量表最高得分为7分，量表总分为28分。得分>23分为依从性好，得分<17分为依从性差，介于两者之间为依从性一般；得分越高，说明糖尿病患者自我管理行为能力越好。本研究中，量表的Cronbach'sα系数为0.865。

1.3.4 质量控制 （1）预留2间病房用于收治参与本研究的患者。为避免沾染发生，采用抛硬币法确定用于收治干预组患者的病房，将另一间病房用于收治对照组患者。受试者无法获知分组情况。（2）正式干预前，通过预试验（选取16例患者为研究对象），完善平台功能，调整和修改干预方案；构建标准化线下服务流程，采取情景模拟形式对指导内容进行试讲，并邀请专家现场指导。干预过程中，患者均使用符合国家标准的便携式血糖仪监测血糖，并定期对血糖仪进行校准；健康管理团队成员定期通过统计查询模块对干预组患者血糖波动曲线进行分析，对低血糖等不良事件进行追踪调查，查找不良事件发生的根本原因，及时处理；课题组成员每月深入社区检查各项目的落实情况，及时发现并尽快解决问题。（3）在正式调查前，统一对调查员进行培训；调查过程中，当患者表示中文版SDSCA条目内容难以理解时，调查员使用统一的指导语对其进行指导，以确保患者在正确理解问卷内容的前提下作答；问卷填写完成后，调查员仔细核查问卷，检查问卷有无漏项和逻辑错误，如有项目遗漏及时填补，如发现错误及时改正；为了保证数据的准确性，采用双人双机平行录入的方式录入数据，并对数据进行核验。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，同组干预前后比较采用配对样本t检验；采用双因素重复测量方差分析检验重复测量数据；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入2型糖尿病患者一般资料 最终完成本次研究的患者共105例，其中干预组53例（1例因家庭搬迁退出研究，1例要求退出本研究），对照组52例（1例因家庭搬迁退出研究，1例要求退出本研究，1例失访）。105例患者中，男51例（48.6%）；对照组患者平均年龄（68.5±4.1）岁，干预组患者平均年龄（67.1±4.3）岁；对照组患者平均糖尿病病程为（7.2±5.6）年，干预组患者平均糖尿病病程为（7.6±6.0）年；42例（40.0%）文化程度为中专/高中；50例（47.6%）通过服用降糖药治疗糖尿病；64例（60.9%）发生了糖尿病并发症。两组患者性别分布、年龄、糖尿病病程、文化程度分布、治疗方式分布、发生糖尿病并发症者占比比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组2型糖尿病患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information of older adults with type 2 diabetes in two groups

2.2 两组患者不同时间点血糖控制情况比较 干预方法和时间对FBG、2 h-PBG、HbA1c水平有交互作用（P<0.05），干预方法和时间在FBG、2 h-PBG、HbA1c水平上主效应显著（P<0.05）。干预组患者干预第6个月和12个月的FBG、2 h-PBG、HbA1c水平均低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组患者干预第6个月和12个月的FBG、2 h-PBG水平低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组患者干预第12个月的FBG、2 h-PBG、HbA1c水平均低于干预第6个月，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组患者干预第12个月的2 h-PBG水平低于干预第6个月，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组患者干预第6个月和12个月FBG、2 h-PBG、HbA1c水平均低于对照组同期水平，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点血糖控制情况比较（±s）Table 2 Levels of FBG，2 h-PBG and HbA1c in two groups at baseline，and at the end of 6 and 12 months of intervention

表2 两组患者不同时间点血糖控制情况比较（±s）Table 2 Levels of FBG，2 h-PBG and HbA1c in two groups at baseline，and at the end of 6 and 12 months of intervention

注：FBG=空腹血糖，2 h-PBG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血红蛋白；a表示与对照组比较，P<0.05；b表示与干预前比较，P<0.05；c表示与干预第6个月比较，P<0.05

FBG（mmol/L） 2 h-PBG（mmol/L） HbA1c（%）干预前 干预第6个月 干预第12个月 干预前 干预第6个月 干预第12个月 干预前 干预第6个月 干预第12个月对照组 52 8.97±0.86 8.74±0.69b 8.68±0.78b 14.41±1.12 12.27±0.84b 11.86±0.86bc 7.95±0.65 7.94±0.59 7.91±0.56干预组 53 9.04±0.74 8.22±0.62ab 7.50±0.54abc 14.47±1.35 11.21±1.03ab 10.90±1.07abc 8.05±0.67 7.24±0.50ab 6.71±0.44abc F值 F交互=46.979，F组间=33.548，F时间=104.154 F交互=12.443，F组间=19.643，F时间=385.062 F交互=89.599，F组间=71.326，F时间=82.405 P值 P交互<0.001，P组间<0.001，P时间<0.001 P交互<0.001，P组间<0.001，P时间<0.001 P交互<0.001，P组间<0.001，P时间<0.001组别 例数

2.3 两组患者干预前后自我管理行为能力水平比较干预前，两组患者中文版SDSCA总得分及各维度得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，干预组患者中文版SDSCA总得分及各维度得分高于同组干预前和对照组，差异有统计学意义（P<0.05），对照组患者中文版SDSCA总得分及各维度得分与干预前相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后自我管理行为能力水平比较（±s，分）Table 3 Comparison of the total and subscales scores of the SDSCA-C before and after intervention between two groups

表3 两组患者干预前后自我管理行为能力水平比较（±s，分）Table 3 Comparison of the total and subscales scores of the SDSCA-C before and after intervention between two groups

注：SDSCA=自我管理行为量表；a表示与干预前比较，P<0.05

组别 例数 饮食维度得分 运动维度得分 血糖监测维度得分 足部护理维度得分 中文版SDSCA总得分干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 52 2.84±0.92 3.06±0.70 2.66±0.60 2.58±0.70 1.17±0.88 1.21±0.50 2.10±1.14 1.91±0.60 8.78±1.63 8.75±0.98干预组 53 2.96±1.07 4.42±0.95a 2.67±0.57 4.77±1.03a 1.11±0.64 2.51±0.82a 2.04±0.83 4.64±0.98a 8.79±1.34 16.34±1.64a t值 0.596 8.359 0.138 12.818 -0.398 9.792 -0.300 17.208 0.047 28.828 P值 0.553 <0.001 0.891 0.001 0.691 <0.001 0.765 <0.001 0.963 <0.001

3 讨论

血糖控制水平与糖尿病患者并发症的发生情况关系密切［25］。血糖监测在糖尿病患者血糖控制中发挥关键作用［26］，亦是老年糖尿病患者自我管理的薄弱环节［27］。本研究结果显示，干预组患者干预第6个月和12个月FBG、2-h PBG、HbA1c水平均低于对照组同期水平和同组干预前水平，这与国内外研究［28-29］的结果相类似。干预组患者干预第12个月的血糖控制水平优于干预第6个月，说明基于OTO模式的健康管理可确保患者血糖水平得到长期有效的控制。其原因可能是：通过与健康管理团队成员进行线上线下有效互动，患者能够更为便捷地获得专业化、系统化、个体化的疾病管理知识与技能，这不仅有助于调动患者的主观能动性，促进其自我照护行为的产生，还有助于提升其自我效能感和自信心［30］，进而助力患者改善血糖控制状况。通过平台录入上传血糖监测数据，医生可及时调整治疗方案并持续追踪患者的血糖监测结果，这也有利于帮助患者持久、稳定地控制血糖。针对对照组实施的常规健康管理干预缺乏互动性与针对性，患者日常自我管理中出现的问题常不能得到及时发现与解决，因而其血糖控制效果不如干预组。

本研究设计并开发的平台由接受过专业培训的健康管理团队进行管理，可长期收集糖尿病患者的健康信息并生成电子健康档案，通过七大模块实现医院-社区-家庭层级联动、信息共享、信息传递、远程诊疗与指导等功能，可使医患双方清晰了解病情进展情况及健康管理全过程。“从线上学习到线下自我管理，从线上咨询到接受线下服务”的管理模式有助于降低管理成本，提高管理效率［31］。对于老年糖尿病患者来说，做到经常去医疗机构复诊或咨询并不容易，这也在一定程度上对健康管理的效果造成了不利影响［32］。本研究借由平台充分发挥了健康促进志愿者的辅助作用。尤其是在新型冠状病毒肺炎疫情期间，患者在居家期间遇到特殊情况不能自行处理而又不便去医院就诊时，可通过健康促进志愿者及时与医护人员取得联系，并向医护人员反馈病情，获得来自医护人员的专业指导，这既有助于提高医疗资源的使用效率，又使患者的健康管理需求得到了满足［33］。必要时，社区医护人员可通过平台申请远程会诊，并根据患者实际情况安排转诊，以确保影响糖尿病患者健康的突出问题得到切实解决，同时这也有利于社区医护人员开展后续的跟踪管理工作，提升管理效果。

糖尿病是我国最常见的慢性病之一，患者需要终身进行科学的疾病管理。本研究结果显示，干预后干预组中文版SDSCA总得分及各维度得分均高于对照组，这与既往同类研究结果相一致［24］。有研究显示，糖尿病患者普遍缺乏饮食自我管理知识且其饮食自我管理水平较低［34］。本研究中，干预后干预组患者的饮食自我管理水平明显优于对照组。究其原因，主要与平台中健康档案模块和服务预订模块的功能得到充分开发、利用有关。患者申请糖尿病饮食管理服务后，健康促进志愿者迅速与社区医护人员取得联系，统筹安排线下服务。基于患者的性别、年龄、理想体质量和生活习惯等计算每日所需总热量；结合其药物治疗情况及糖尿病并发症发生情况，按照推荐的三大营养物质供能比例计算每种食物每日摄入量；教会患者合理搭配膳食，并根据患者的饮食习惯为其制定、推荐食谱。在接受糖尿病饮食管理服务后的1周内要求患者通过健康档案模块每日提交膳食数据，健康管理团队成员根据患者反馈，指导其调整饮食方案，促进其自我照护。叶蕊等［35］的研究结果表明，老年2型糖尿病患者因病程较长且病情复杂，多存在焦虑、抑郁情绪。针对其上述特点，平台提供了线上信息咨询和病友交流互助功能，可有助于缓解患者不良情绪，调动患者长期坚持健康管理的积极性。

在应用平台这一种新型社区服务形式的过程中，仍需注意以下问题。（1）部分老年患者对于使用智能手机或电脑的熟练程度较低，导致其利用平台资源有一定困难。为了提高其对平台的使用体验与参与度，可由家属代劳，或鼓励其观看/收听提前录制好的视频/音频，建议其联系志愿者获取语音讲解服务等。后期平台将支持投屏功能；采用大字体、简洁化的界面设计，让老年人看得清、看得懂；通过图片、微视频等多种形式，直观明了地展现内容。（2）需对平台定期进行维护，防止患者个人信息泄露，这亦是今后需要进一步加强和改进的方面。（3）干预的持续时间仅为12个月，未来应继续对患者进行跟踪随访，以了解干预的长期效果。本研究的不足之处为：初始健康管理团队中的部分健康促进志愿者面临临床实习、毕业等问题，导致在开展研究的过程中可能需要定期招募新一批的健康促进志愿者并对其进行培训，这可能会对短期干预效果产生一定的影响。

综上所述，依托平台进行OTO模式健康管理，充分发挥医院、社区和高校间的协同联动作用，实行长期、连续的动态追踪管理，有助于控制社区老年2型糖尿病患者血糖水平，提高其自我管理行为能力，满足患者个性化服务需求，实现糖尿病的长期有效管理。此模式值得推广应用。

作者贡献：王雪负责文章的构思与设计、数据收集与整理、结果解释和文章撰写；聂恒卓负责数据收集和文章的修订；王雪、刘海平负责文章的可行性分析，文章的质量控制及审校，并对文章整体负责。

本文无利益冲突。