徐松 徐乃伟 杜欣欣 林梅

（天津医科大学总医院，天津 300052）

《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》指出要完善并推进医院护理岗位管理制度，激发广大护士活力，在提高护士薪酬待遇的基础上，建立科学的护士绩效考核和薪酬分配制度。近几年来，国内部分医疗机构逐步推行以护理部-科护士长-护士长为主体的护理垂直管理模式，促进护理人、财、物与责、权、利相统一[1]，并将护理人员绩效分配作为其中的重要内容[2]。如何建立科学高效的护理垂直管理绩效分配体系及运行模式，使护理系统得到最优运转，是医院护理管理者迫切需要思考和解决的问题。我院于2015年率先启动内部绩效核算与分配改革工作，积极探索基于垂直管理的护理绩效分配策略，经过数据测算、指标构建、模拟运行、动态反馈、适时优化，2019年3月护理垂直管理绩效分配体系得以确定并运行，取得了一定成效。现总结如下。

1 方法

1.1护理垂直管理绩效分配体系指导理论与方法 护理垂直管理绩效分配体系采用平衡计分卡管理理论作为指导方法，从财务、顾客、内部流程、学习与成长4个维度将组织的战略目标转化为可操作的、有形的目标值和衡量指标，并给予一定的权重，形成一套完整的绩效考核指标体系，既纳入了科室运营支撑(财务维度)，又充分考虑科室的运营效率(内部流程维度)以及可持续发展能力(学习与成长)，并将以患者为中心的公益性(顾客维度)考虑在内，有利于对科室进行全面的评估[3]。

1.2护理垂直管理绩效分配体系指标确定 根据平衡计分卡管理理论4个维度的内涵要求，在参考文献[4]、专家访谈和专家咨询基础上，将护理单元物资成本控制等指标作为“财务”维度考核内容，护理单元岗位评价指标作为“内部流程”维度考核内容，患者满意度和可持续发展能力指标分别体现“患者”和“学习与成长”维度。在可持续发展能力方面，以护理服务工作量作为科室专业成长考核指标，以个人专业成长作为单元内部员工考核指标。

1.3护理垂直管理绩效分配体系的构建

1.3.1成立护理绩效管理小组 成立医院-科室两级护理绩效管理小组。医院层级由运营管理处、护理部主导，科护士长、护士长参与绩效考核与分配，负责护理项目难度系数评定和科室岗位评价。科室层级由临床护理单元推荐人员组成内部护理绩效管理小组，负责筛选、梳理和补充护理项目工作。

1.3.2护理服务项目梳理 根据临床业务工作实际开展情况，由各护理单元绩效小组梳理科室内部护理人员独立完成、医护合作完成的项目信息，对开展的护理新技术、新项目予以标注，同时阐明项目操作要求和功能导向。统一汇总、去重各护理单元提交的项目，形成护理服务项目库，主要包括护理项目、医护合作项目两大类，并根据护理服务新项目、新技术的开展，适时调整补充。

1.3.3护理服务项目难度系数评分 项目组在梳理相关研究文献的基础上，拟定护理项目难度等级评定维度，包括“操作技能复杂程度”“操作者要求”“操作条件”“操作负荷强度”和“操作风险”5个方面。组织院内相关专家就护理项目难度各维度进行评分，根据评分结果，核算项目难度系数。

1.3.4护理服务工作量核算

1.3.4.1护理服务项目提取 以现行的医疗服务项目为依据，根据护理单元医嘱和护理服务项目库信息，由医院管理信息系统（Hospital Information System，HIS）自动生成报表。

1.3.4.2护理服务工作量核算 依据护理项目难度系数字典库，计算护理单元服务工作量。某护理单元服务工作量积分=Σ（护理服务项目数量×相匹配的项目难度系数）。

1.3.5护理单元物资成本控制核算 内部绩效管理不单考核经济效益，同时也关注医疗成本等指标的变化，本研究在拟定考评细则时纳入区域护理耗材支出管控指标。通过对医用护理耗材、办公用品、水剂、印刷品及棉织品等物资成本进行筛选，重点考核非计费护理耗材床日均支出、计费护理耗材床日均支出，比较各科室考核月份各指标增减情况，核算耗材合理使用奖励绩效。

1.3.6护理单元服务满意度考核 建立优质护理服务绩效考核指标，每月组织专门人员对住院患者开展护理服务满意度调查，对出院患者进行随访调研，主要考核患者住院期间接受的护理基础服务、安全服务、健康宣教等方面的工作满意程度。按照考评体系统一对临床科室工作情况进行评价，结合考评分数，设定达标分值与增量分值，分类核算单元分摊额度与医院补充额度，两者合计作为护理单元优质护理服务绩效。

1.3.7护理单元岗位系数评定 依据天津市护理质控中心关于临床科室岗位风险分级的评定标准，主要从“接触有毒有害物质或感染传染病的机会”“工作量与超时工作风险”“疑难危重患者数量与对护士的技术水平要求”“面临病情变化快需随时抢救患者的风险”等方面，组织院内护士长对各护理单元岗位风险进行评分，同时引入院内临床科室职业暴露系数评分，综合核算护理单元岗位系数。

1.4护理垂直管理绩效分配体系的实施 经过前期近2年的筹备梳理工作，完成医院护理单元操作项目字典库的扩充完善工作，包括基础护理项目库和医护合作项目库两部分，并随后期科室新项目开展动态补充。提取年度内数据进行绩效分配模拟测算，对数据采集、绩效分配方案中存在的问题进行调试和完善。

1.4.1护理单元垂直绩效分配 根据每月医院绩效核算总额，按比例提取护理总额。各护理单元绩效额度为：护理单元绩效额度=本护理单元工作量积分×护理单元岗位系数×每分护理价值系数+护理耗材合理使用绩效+优质护理服务绩效。每分护理价值系数=全院护理绩效总额/全院护理工作量总积分，全院护理工作量总积分=各护理单元护理工作量积分总和。

1.4.2护理单元员工绩效 护理单元员工绩效分配采取科室主任监管、护士长负责的管理模式。护士绩效考核主要包括个人岗位评价、工作数量与质量考核、个人能级评定。个人岗位评价是指护士个人在科内每月工作的岗位职责，主要由护士长评价。工作数量与质量考核是分类统计不同岗位护士每月实际完成的工作项目的数量和质量。个人能级评定主要体现护士层级、科研产出、教学任务、获奖情况、接受培训学习或特殊派出任务等职业发展程度。

2 成效

2.1护理耗材支出管控情况 汇总近3年各护理单元护理类物资耗材支出数据，结果表明护理类耗材支出呈现下降趋势，床日均护理耗材支出最低为70.87元，最高达146.23元。见图1、图2。

图1 护理单元年度床日均护理耗材支出情况

图2 护理单元床日均护理耗材支出变化情况

2.2护理工作服务量情况 在护理垂直绩效方案实际运行过程中，根据数据对比分析，进行反复调试和完善。汇总2020年与2021年各护理单元护理操作项目，工作服务量积分呈现增长趋势。见图3。

图3 护理单元床日均护理工作量积分变化情况

2.3优质护理评分变化情况2019年3月纳入优质护理服务考评机制。汇总近3年各护理单元优质护理评分数据，结果表明优质护理评分总体呈现增长趋势。其中，2020年初，由于新型冠状病毒肺炎疫情影响，患者随访数据未进行统计，该年度第一季度评分数据缺失。见图4、图5。

图4 护理单元年度优质护理评分情况

图5 护理单元各月优质护理评分变化情况

3 讨论

3.1培育护理垂直管理绩效分配体系有助于改善护理服务意识，提升临床工作效率 国务院办公厅关于《建立现代医院管理制度的指导意见》指出要健全医院绩效考核制度，完善绩效考核指标体系，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、患者满意度等指标。《三级医院评审标准（2020年版）》明确要求要建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素，以考核护理人员实际工作能力为核心的绩效考核制度，调动护理人员积极性。本研究在构建护理垂直绩效核算策略过程中，结合护理工作实际情形，重点考核护理岗位、技术难度、工作量与工作质量，鼓励科室开展凸显护理服务价值的新技术项目，适时维护护理项目字典库，使得护理单元既关注提升单位时间内现有项目工作数量，也着眼开展专业领域内新的技术项目。此外，护理垂直绩效考核向临床一线护士倾斜，在艰苦岗位、高技术风险岗位和一般岗位间的绩效差距逐渐拉大，引导护理人员向体现工作强度、技术难道高的岗位流动[5]，有利于促进护理岗位管理制度的落实，提升护理服务意识，增强患者服务能力。

3.2培育护理垂直管理绩效分配体系有助于改善护理服务质量，提升患者就医体验 为推动公立医院高质量发展，充分发挥公立医院在保障和改善民生中的重要作用，国家卫生健康委组织制定了《公立医院高质量发展促进行动（2021—2025年）》，明确提出推动公立医院“以疾病为中心”向“以健康为中心”的转变，实施患者体验提升行动。护理队伍作为医院发展的基础，护理质量效益的高低直接影响着医疗品质。临床护理是专业性和技术性很强的工作，如何充分发挥绩效考核杠杆功效，激活护理人员的工作热情，对提高护理质量、提升患者就医体验有着至关重要的作用。有研究表明，护士工作满意度与住院患者护理服务满意度具有正相关性，提高护士工作满意度有利于提高住院患者护理服务满意度，工作群体、薪资福利及职业认同对住院患者护理服务满意度的维度有正向影响[6]。长期以来，护士的绩效考核纳入科室整体统筹，院科两级分配中医护不分导致的矛盾和弊端日益凸显，未与护理患者的数量、工作量、护理难度、护理质量和患者满意度等要素相结合，护理人员缺乏服务临床的内驱力及职业发展的内生动力。护理垂直管理绩效分配体系的应用实现了收入与分配脱钩和医护绩效核算的分离，以护理单元为主体的绩效核算机制，符合护理工作特点，避免了护士因科室不同而绩效差异较大，护士绩效高低与实际工作负荷不一致的不合理现象。可见，通过改善护理人员绩效水平，使个人绩效目标与医院的整体发展目标相衔接，有助于护理人员以主人翁的意识投入工作，愿意花精力和时间去提高自身的服务质量，对患者更有爱心、耐心和责任感，从而提高患者就医体验[6]。

3.3培育护理垂直管理绩效分配体系有助于改善护理成本支出，提升投入产出效益 国家卫生健康委会同国家中医药局联合印发的《关于加强公立医院运营管理的指导意见》指出，当前公立医院收支规模不断扩大，经济运行压力逐渐加大，亟需坚持公益性方向，加快补齐内部运营管理短板和弱项，向精细化管理要效益。公立医院要以全成本管理和绩效管理为工具，对医院内部运营各环节进行科学配置、精细管理和有效使用。绩效管理是现代医院管理的重要方法和科学管理工具，不仅注重经济效益，也关注医疗成本等指标的全面评价[7]。本研究将成本管控纳入绩效考核，对区域护理耗材支出管控指标进行量化考核，实现医院整体成本管理向以科室为核算单元的责任转变，以降低科室的成本支出[8]。在考核过程中护理人员对于成本管控和支出与收入相适应的意识得到增强,耗材使用与物资领用定量匹配、定额管理，避免了不必要的浪费与积压[9]。《公立医院高质量发展促进行动（2021—2025年）》明确要求要以大数据方法对医院病种组合指数、成本产出、医生绩效等进行从定性到定量评价，提高效率、节约费用，可见医疗费用控制成为医院管理提升行动中的重要任务。近年来，药品和高值医用耗材集中带量采购，医疗服务价格调整与DRG/DIP付费改革共同推进，在此期间，药品支出管控已经取得明显的效果，而控制耗材支出尚有较大挖掘潜力[10]。基于此，将支出管控纳入日常管理范畴，鼓励合理申领、节约使用，有利于促进耗材使用回归理性，提升成本效益[11]。

4 小结

近几年，医疗机构在充分履行护理管理职能方面，逐步向规范化、精细化转变，管理效率大幅度提高。随着护理垂直管理制度的不断应用，实施护理垂直管理绩效分配体系有利于提高服务质量，改进工作效率，进而推动护理工作的可持续发展[12]。为更好地提升绩效考核的精细化、规范化、制度化水平，在探索和实施过程中，科学评定患者护理难度评价体系，充分体现其风险性和复杂性[13]；借助现代绩效管理工具和信息化技术，建立基于大数据的智慧绩效考核平台，保证良好的底层数据和结构化的核算板块，客观、高效地获取和评判质量指标尤为重要[14]。此外，随着国家公立医院绩效考核的不断深入、公立医院高质量发展促进行动的逐步开展和医保支付方式改革的层层深入，护理垂直管理绩效考核指标需要锚定政策导向，优化导向功用，才能持续为护理工作高质量发展提供动能。本研究在分析绩效分配体系效果时，仅对护理工作量、成本管控、患者满意度层面展开量性分析，未对护理单元绩效改革后有关人员的主观感受进行质性研究，在以后的研究中会进一步增加效果指标，以更加全面的指导护理绩效考核体系的优化。