杨莹 丁芬芳

（天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

膝骨性关节炎（KOA）是由于风、寒、湿入侵人体引起经脉闭阻、血运不畅，导致膝部疼痛酸楚、麻木等初期症状，久之屈伸不利，活动受限[1]。因此，改善患者膝关节疼痛症状，恢复其正常功能状态是干预重点。临床常用灸法来干预因寒邪内侵而引起的痹症、疼痛。“隔物灸”最早记录于晋代葛洪的《肘后备急方》，随后明清医家大量采用隔衬药物施灸，进一步扩大了艾灸治疗疾病的影响力[2]。而本研究采用的“关节方隔药灸”也属于“隔物灸”的一种。我院张红安等[3]配制的骨科关节方穴位敷贴经证实具有活血祛风、舒筋活络的功效，已被广泛应用于KOA患者。本研究将该关节方药物制成药饼，对KOA患者进行关节方隔药灸，取得了显著的治疗效果。现总结如下。

1 研究对象

选取2020年8月至2021年2月在我院骨伤科被确诊为肝肾亏虚型KOA的住院患者60例，采用随机数字表分为关节方隔药灸和艾灸组各30例。西医诊断符合中华医学会骨科分会修订的《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》的KOA诊断标准[4]：①近1个月内反复的膝关节疼痛；②X线片(站立位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成；③年龄≥50岁；④晨僵时间≤30 min；⑤活动时有骨擦音(感)。满足诊断标准中①+（②③④⑤条中的任意2条）可诊断膝关节骨关节炎。中医诊断符合中国中西医结合学会骨伤科专业委员会《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015年版）》的肝肾亏虚型膝痹诊断标准[5]。主症：关节隐隐作痛；次症：腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚；舌脉：舌质红，少苔，脉沉细无力。纳入标准：年龄50～80岁；能正常交流；自愿参与并签署知情同意书。排除标准：有明确手术指征；合并有其他严重疾病；艾灸部位有过敏、湿疹、破溃等现象；过去1个月内参加其他研究者。本研究通过我院伦理委员会批准，伦理审批号：TYLL2021[Z]字026。

2 干预方法

2.1关节方隔药灸组 依据子午流注择时法进行关节方隔药灸。①材料准备：将天南星、白芷、延胡索按相同比例混匀捣碎后过五号筛，将药粉加水搅拌，制成厚1 cm、直径3 cm的药饼，药饼上针刺若干小孔后风干。艾柱选用绿宝艾草生物制品有限公司的直径2 cm、高度3 cm的太乙灸条。②穴位选择：犊鼻穴[6-8]、阴陵泉[7-9]、血海穴[7-9]、委中穴[8-9]和涌泉穴[10-11]。③操作方法：将药饼在胃经最旺的辰时（7:00～9:00）粘贴于犊鼻穴（足阳明胃经），在脾经最旺的巳时（9:00～11:00)粘贴于阴陵泉和血海穴（足太阴脾经），在膀胱经最旺的申时（15:00～17:00）粘贴于委中穴（足太阳膀胱经），在肾经最旺的酉时（17：00～19：00）粘贴于涌泉穴（足少阴肾经），点燃艾柱后采用回旋灸的方式，在距离穴位2～3 cm处反复旋转，以患者感觉温热不灼痛为度，每个穴位灸20 min[9]，每天1次，共14天。

2.2艾灸组 依据子午流注择时法进行艾灸。艾炷的制作及取穴同关节方隔药灸组。操作方法：操作者采用回旋灸的方式，在距离穴位2～3 cm处反复旋转，施灸频率、时间点及疗程均与关节方隔药灸组一致。

2.3疗效观察 干预前、干预后7天及14天分别评价VAS和WOMAC评分。

2.3.1一般资料调查表 研究者自行设计，包括患者年龄、性别、病程、体质量指数（BMI）、合并症、既往史等。

2.3.2疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale,VAS）根据《骨科常见疼痛管理临床实践指南（2018版）》[12]，使用VAS脸谱及数字模拟法进行综合判断。采用刻有数字的VAS卡和脸谱卡，卡片最左端到最右边表示“无痛”到“最痛”，记录患者当时的疼痛程度。

2.3.3西大略湖和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）WOMAC由美国风湿性关节炎临床研究组创建，被广泛应用于评估KOA患者的病情程度。该量表包括关节疼痛（5个条目）、僵硬（2个条目）、躯体功能（17个条目）3个方面的症状评分[13],共24个条目,每个条目均采用视觉模拟评分进行判断，总分为0～240分。WOMAC量表评分越高，代表病情越严重。该量表的Cronbach’s α系数为0.868，内容效度为0.89[14]。

2.4统计学方法 采用SPSS 21.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，两组干预前后不同时点的VAS和WOMAC得分比较采用重复测量方差分析。计数资料以频数、构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、病程、合并症和文化程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

3.2两组患者VAS评分比较 重复测量方差分析结果显示，VAS评分干预时间与干预方法之间存在交互效应（P＜0.05）。简单效应分析显示，两组患者干预前的VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预7天及14天时的VAS评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后VAS得分比较（±s）

表2 两组干预前后VAS得分比较（±s）

注：F时间=800.290，P时间＜0.001；F组间=23.870，P组间＜0.001；F交互=27.479，P交互＜0.001

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3.3两组患者WOMAC评分比较 重复测量方差分析结果显示，WOMAC评分干预时间与干预方法之间存在交互效应（P＜0.05）。简单效应分析显示，两组患者干预前的WOMAC评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预7天及14天时的WOMAC评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后WOMAC评分比较（±s）

表3 两组干预前后WOMAC评分比较（±s）

注：F时间=1 405.138，P时间＜0.001；F组间=74.896，P组间＜0.001；F交互=25.417，P交互＜0.001

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4 讨论

4.1择时关节方隔药灸可减轻肝肾亏虚型膝骨性关节炎患者的疼痛 本研究结果显示，关节方隔药灸组的VAS评分低于艾灸组，说明择时关节方隔药灸可减轻肝肾亏虚型KOA患者的疼痛。分析原因：一是子午流注理论认为随着每日时辰变化，人体经脉中的气血盛衰也会改变，在每条经络气血最旺盛的时辰内刺激经络上的腧穴可以减轻患者的疼痛症状[15]；二是关节方隔药灸中的关节方药饼由天南星、白芷、延胡索三味药组成，天南星可起到祛风止痉、消肿定痛的功效，现代研究已证实天南星含有多种活性成分，具有抗菌、抗肿瘤活性等，可通过降低毛细血管的通透性，来减轻病变组织的水肿，从而达到镇痛的作用[16]；白芷有祛风除湿止痛的功效，现代研究发现白芷挥发油可激发人体内的前阿黑皮素信使核糖核酸的表达，降低机体内单胺类神经递质含量，也可促进机体产生内源性镇痛物质，通过激发内源性镇痛机制来达到镇痛的目的[17]；延胡索可活血行气、镇静止痛，目前广泛应用于关节痛患者，其镇痛成分以延胡索乙素的作用最强，其作用机制是通过降低中枢神经对疼痛信号处理的兴奋性来达到活血、行气及止痛的目的[18]。关节方隔药灸中的艾草有温经散寒祛湿的功效，通过降低人体血清TNF-α、IL-1和IL-6等炎性因子水平，达到缓解肌肉痉挛，减少炎性渗出，促进渗出液吸收，从而减轻膝关节疼痛的症状。

4.2择时关节方隔药灸可改善肝肾亏虚型膝骨性关节炎患者的病情程度 本研究结果显示，关节方隔药灸组的WOMAC评分低于艾灸组，说明择时关节方隔药灸可减轻肝肾亏虚型KOA患者的病情程度。分析原因：一是关节方隔药灸中的天南星有祛风止痉、消肿散结的功效，白芷有散风除湿、抗菌等功效，延胡索有活血行气、镇静止痛的功效，艾草有温经散寒、除湿止血的功效。使用关节方隔药灸膝关节，可达到祛风散寒除湿、温经行气活血、祛瘀消肿止痛等功效。二是足三阳、足三阴经均经过膝部，根据“经脉所过，主治所及”理论，膝关节周围的犊鼻穴、阴陵泉、血海、委中等穴位[19]均可改善KOA患者的病情程度。子午流注理论认为辰时（7:00～9:00）胃经最旺，此时采用关节方隔药灸艾灸足阳明胃经的犊鼻穴，具有通经活络功效，有研究认为刺激犊鼻穴可阻断膝关节炎性介质的释放途径，增加膝关节滑液中玻璃酸钠含量，降低人体血清IL-8含量，达到降低膝关节疼痛、改善躯体功能的目的[20]；巳时（9:00～11:00）脾经最旺，此时采用关节方隔药灸足太阴脾经的阴陵泉，具有益肾活血、行气消肿的功效，通过濡养四肢肌肉、生化气血，调理脾脏功能，达到改善膝痛及其周围软组织损伤的作用[7]；巳时采用关节方隔药灸足太阴脾经的血海穴可通过改变血流变学、凝血全项等指标促进病变部位血液运行，改善微循环，达到活血化瘀的功效[21]；申时（15:00～17:00）膀胱经最旺，此时采用关节方隔药灸足太阳膀胱经的委中穴具有疏通经络、祛风除湿的功效，临床广泛应用于下肢病症，有研究认为刺激委中穴可提高患者的痛阈和耐痛阈，从而达到减轻疼痛的效果[16]；酉时（17：00～19：00）肾经最旺，此时采用关节方隔药灸足少阴肾经的涌泉穴，具有滋阴降火、通经活络的功效，临床常用于治疗肾虚型KOA，研究发现艾灸涌泉穴可加快人体氧自由基代谢，降低血清炎性因子，从而减轻膝关节组织受损程度[10]。采用择时关节方隔药灸作用于这5种腧穴的协同效应，可刺激人体经络之气达到通经活络、减轻疼痛、改善躯体功能，进而达到改善病情的目的。

综上所述，选取犊鼻、阴陵泉、血海、委中和涌泉穴位，采用子午流注时辰法实施关节方隔药灸可使热力和药力直达病变部位，通过“皮肤-腧穴-经络系统”刺激人体疏通痹阻的经络气血，达到滋补肝肾、活血消肿止痛的功效，从而降低了肝肾亏虚型KOA患者的临床症状，同时避免了胃肠道吸收的不良反应。该法操作简便，疗效可靠，患者接受度较好，可在临床上推广应用。