霍晓菁 陈志鹏 赵宝娟

（天津市环湖医院，天津 300350）

垂肩侧卧位/侧俯卧位是神经外科手术中较为复杂的一种手术体位[1]。适用于桥小脑角、后颅窝中线区、脑干背外侧面、枕部、幕上顶枕部等部位病变的手术。其摆放方法与普通外科手术有所不同，为了使手术医生获得良好的术野暴露，方便手术医生操作，患者在翻身后下侧上肢需悬垂于手术床头背板外缘。既往由于缺乏专用的固定工具，下垂肢体的摆放往往是术前工作中较为困难的环节。为了有效解决术中体位固定，我科自制研发了一种适用于垂肩侧卧位患者的专用固定带。由于其操作简便，易学易会，临床使用后能有效降低术后相关并发症发生率、缩短体位摆放时间，缓解医护人员工作压力，收到较好效果。

1 垂肩侧卧位安全固定带的研制

1.1材料与制作 垂肩侧卧位安全固定带为一体成型的棉布制品，包括包裹布部分和主固定布部分。包裹布部分内置适量的腈纶棉，是包含主包裹布和次包裹布两部分的整体设计。包裹布部分长度70 cm，宽度60 cm；主固定布部分长度45 cm，宽度与手术床宽度一致；在主固定布与包裹布结合夹角位置有2根短系带，长度为30 cm；主包裹布部分前端外角为2条第1系带，长度为70 cm；次包裹布部分上边沿为2条第2系带，长度为50 cm。见图1。

图1 垂肩侧卧位专用固定带结构示意图

1.2使用方法 根据手术侧别选择固定带放置位置。以1例右侧听神经瘤开颅手术为例，根据手术体位要求，患者采取左侧俯卧位，在患者进入手术室之前，首先将次包裹布部分放置于手术床左侧方向，然后将固定带的主固定布部分放置于手术床头背板与海绵垫之间的夹层中，根据患者上臂长度，左右平移主固定布的放置位置。患者在手术平车上完成全身麻醉后进行体位摆放，手术平车要与手术床平行紧靠，锁定手术平车轮刹；1名麻醉医生站在患者头部，负责观察患者情况，保护气管插管、托扶头颈部；1名医生站于患者右侧，另1名医生站于手术床左侧；巡回护士站于患者脚侧；利用患者身下的平车垫为转运工具，4人共同抬离平车垫至手术床纵轴1/3的位置，手术床左侧的手术医生稍用力抬起患者右侧身体完成侧卧位翻身，手术平车右侧医生撤去平车垫、移开平车，在患者背部放置挡板。患者取左侧卧位后，取下头板，肩胛骨下缘平行于手术床头背板上缘，左侧腋下垫专用防护用具，使腋下悬空，防护用具超过床缘3 cm为佳，左侧上肢下垂呈自然弯曲，确保左侧上肢处于良好功能位，使用安全固定带的次包裹布部分进行包裹。根据左侧上肢摆放情况分别结扎固定带两侧的短系带和2根长系带于床旁护栏上，检查下垂上肢固定情况，避免肢体固定过紧或过松。见图2。

图2 专用固定带使用图示

2 临床应用

2.1临床资料 采用回顾性调查分析法，以专用固定带使用之前的192例神经外科侧卧位患者为对照组，专用固定带使用之后192例神经外科侧卧位患者为观察组。

2.2干预方法 对照组患者给予传统中单进行悬垂肢体包裹和牵拉固定。观察组患者使用专利产品垂肩侧卧位专用安全固定带进行手术体位固定。

2.3观察指标

2.3.1一般资料 包括患者性别、年龄、手术时长、手术体位。

2.3.2手术后悬垂上肢麻木/疼痛、悬垂上肢压痕、上肢末梢皮温及颜色异常、电灼伤并发症发生率 其中肢体麻木/疼痛通过麻醉复苏清醒后评估上肢运动情况及询问患者主诉获得；上肢压痕的定义为局部皮肤长时间接触不平整物体表面而出现的一道或多道皮肤隆起；上肢末梢肢体皮温及颜色评估采用直接测量和观察法评估，体温枪测量皮肤温度低于常温，观察皮肤末梢颜色浅白缺血情况。

2.3.3悬垂肢体摆放所用时间、增加人力资源情况 操作肢体摆放所用时间以5 min为界定，统计摆放肢体≥5 min的手术例数；增加人力资源情况表示体位摆放时需要额外1人单独固定悬垂侧上肢，统计发生此类情况的例数。

2.4统计学方法 利用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料以频数表示，采用卡方检验，当计数资料出现理论数T＜1时，则采用确切计算概率法（Fisher检验）；计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布时，采用两独立样本的t检验，不符合正态分布者用M（P25，P75）表示，采用两独立样本的非参数检验进行统计分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1两组患者一般资料 两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料

3.2并发症发生率比较 手术后观察组中肢体麻木/疼痛、悬垂上肢压痕、上肢末梢皮温及颜色异常发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者悬垂上肢并发症的发生情况

3.3摆放所需时间及人力情况 观察组患者肢体摆放时间短于对照组、增加人力资源例数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 悬垂肢体摆放所需时间及人力情况

4 讨论

4.1传统的悬垂上肢固定方法存在的问题 显微神经外科手术中的侧卧位和侧俯卧位是较为复杂的一种手术体位，此体位摆放过程中要兼顾手术医生、麻醉医生和巡回护士各自工作中的关键内容，体位摆放工作难度大[2]。同时神经外科手术时间普遍较长，孙建平等[3]的调查数据显示，神经外科手术超过4 h的手术占到83%，手术时间长也增加了患者压力性损伤等不良事件的发生风险。侧卧位及侧俯卧位的下侧上肢虽然在体位摆放过程中只是需要关注的一个环节点，但如果护理不到位，会带来诸多问题。悬垂的下侧上肢传统的固定方法为中单包裹，会存在以下问题：①侧卧位患者采用传统方法进行悬垂上肢固定，很难保证悬垂上肢处于功能位，舒适度下降，传统神经外科侧卧位手术，悬垂上肢由于缺少专用固定工具，上肢多采用铺置手术床的中单延展部分进行包裹，由于外露中单尺寸大小不一，以及个体差异，固定上肢需根据外露中单的多少来确定肢体摆放情况，导致上肢摆放舒适度不易确定，悬垂上肢包裹过程中会出现过松或过紧的现象。对照组中有16例患者术后出现悬垂侧肢体肩部麻木疼痛、上抬困难等不适症状，其发生率高于观察组（P<0.05）。②传统方法进行悬垂肢体固定，悬垂的下侧上肢与中单包裹形成的皱褶极易引起肢体皮肤在术后出现压痕，术后肢体出现压痕的发生率明显增加，有发生皮肤压力性损伤的风险[4]。③传统中单包裹悬垂上肢时，由于预留中单尺寸不一，摆放肢体时需反复调整肢体位置，体位安置耗时、费力，延长术前准备时间。④使用传统中单包裹的上肢，由于术中肢体的暴露，加上长时间手术，会导致患者局部体温降低，肢体末端颜色发白，出现微循环障碍的表现。⑤传统中单包裹悬垂下侧上肢时，在体位摆放的全过程中，由于悬垂的下侧上肢无法实现快速有效安置，需占用1名工作人员暂时牵住悬垂上肢，待体位摆放到位后，才能再摆放悬垂上肢，整个过程占用人员多、耗时长，使术前准备时间延长，手术医生满意度下降。⑥传统模式下的翻身方法，悬垂上肢使用材质偏薄的中单进行包裹，包裹不全的上肢易与手术床周围的金属物品边缘接触，术中使用高频电刀时，潜在电灼伤的风险。对照组中有3例患者由于术中体位调整，暴露的肢体接触到手术床边缘的金属物体，引发轻微电灼伤。虽然两组数据对比没有统计学意义，分析原因可能为使用固定带之前护士会通过使用缓冲敷料隔绝金属，避免电灼伤的风险，造成样本量本身电灼伤的发生率较低，同时也可能由于本次调查结果样本量有限，未出现阳性结果，但可以明确的是使用固定带的患者未出现电灼伤，且不需要护士再采用额外的敷料进行隔绝金属。不良事件的发生会对手术患者造成不良的后果，使用专用固定带能有效杜绝这一风险的出现，术中患者的安全系数大大提高。

4.2垂肩侧卧位安全固定带降低了悬垂上肢并发症发生率 在神经外科手术中，安全合理的手术体位是手术成功的基本保证，特别是显微神经外科，手术部位深、术野狭窄、手术精细、时间长，准确、舒适的体位安置不仅易于术野的暴露和医生操作，更可有效减少患者手术相关并发症的发生。神经外科侧卧位患者，使用专用固定带进行悬垂上肢固定，由于设计的合理性，可以有效保证悬垂上肢处于良好功能位，肢体摆放过程轻松自如，降低术后肢体麻木、疼痛等并发症的发生率，观察组手术后肢体麻木/疼痛的发生率低于对照组，具有统计学意义（P<0.05），提高患者舒适度。专用固定带固定的患者，术后皮肤情况良好，观察结果显示，观察组患者悬垂上肢使用固定带包裹后，皮肤出现压痕的情况少于对照组（P<0.05）。分析原因为专用固定带采用一定厚度腈纶棉，减少了传统中单过于单薄形成的皱褶，并且符合悬垂上肢的人工力学特点。专用固定带可有效提高翻身过程的便捷性，悬垂上肢使用专用固定带进行固定，操作过程省时省力，患者侧卧后，护士可用第2系带先将悬垂上肢固定于手术床床缘上，然后协助手术医生进行体位安置，待体位摆放合格后，再微调固定带位置，整个调整过程可与手术医生的术前准备工作同时进行，有效缩短术前准备时间。使用专用固定带后，悬垂侧肢体的摆放时间短于对照组（P＜0.05）。专用固定带可有效预防暴露肢体低体温的发生，使用专用固定带的患者，由于包裹布部分内置适量腈纶棉，加上设计尺寸的合理性，可将悬垂的上肢包裹紧密，起到保温及避免术中低体温的发生。专用固定带可有效降低设备成本，节省医疗开支，自行设计的专用固定带采用医用棉布制成，包裹布部分内置适量腈纶棉，与手术床专用搁手架相比较，产品成本低，易于推广，性价比高；其制作工艺简单；固定带可反复使用，使用后易于清洗、消毒。

综上所述，自行设计的专用固定带使用简便、固定有效，减少了因侧卧位的悬垂上肢安置不当引发相关并发症的出现。此装置易清洁易消毒，经济实用，同时其有效缩短术前准备时间，降低医护人员工作量，值得临床推广使用。