杜叶会，裴菊红，陈海霞，苟玲，张亚斌，豆欣蔓,4

慢性疼痛是指超过正常组织愈合时间，持续3个月或更长时间的疼痛[1]。调查显示，慢性疼痛影响全球10%～30%的人口，不仅给患者带来沉重的生理和心理负担，也给家庭和社会造成巨大的经济负担[2]。在美国，至少有1.16亿人受慢性疼痛的影响,由此造成的经济损失每年可达635亿美元[3]。慢性疼痛逐渐成为成年人寻求医疗护理最常见的原因之一，且仍有43%～79%的慢性疼痛患者报告疼痛控制不佳，对治疗和护理效果不满意[4]。近年来，越来越多研究表明，治疗期望是影响慢性疼痛患者满意度和治疗效果的主要决定因素之一，针对治疗期望进行干预，不仅可以提高患者治疗依从性，而且有助于缓解疼痛、改善功能障碍[5-6]。因此，加强慢性疼痛患者治疗期望研究可能对提高患者满意度、改善疼痛控制效果有重要意义。但与国外相比，国内相关研究较少，临床工作者对治疗期望的认识不足。本文对慢性疼痛患者治疗期望的研究进展进行综述，以期提高对慢性疼痛患者治疗期望的认知，为调整患者治疗期望、改善预后和提高满意度提供参考。

1 治疗期望的概述

1.1治疗期望的概念 目前，关于治疗期望缺乏标准化的定义。心理学家认为，期望是在过去经验基础之上形成的思想、价值观和信念之间复杂的相互作用，是对特定情况下预期结果的评估，代表愿望或者希望[7]。结合医疗保健服务的特点，Bowling等[8]认为，治疗期望是患者对将要接受的诊疗以及护理过程和结果的希望；Kravitz[9]则认为,治疗期望倾向于指患者对治疗和护理的要求、需求或偏好。虽然目前针对治疗期望定义的观点各不相同，但其主要内涵已基本阐明，即治疗期望是患者对即将接受医疗服务过程和结果的一种期待、希望或者要求。后续研究还需进一步确立统一规范的定义，以促进相关概念的发展。

1.2治疗期望的分类 根据期望的不同层次，将患者的治疗期望分为理想期望、预测期望、规范期望和未成形期望[10]。理想期望是个体渴望产生的结果，受感觉、情感和偏好调节，与对医疗服务潜力的看法有关。预测期望是个体相信会产生的结果，往往基于他人的经验或各类媒体信息，比理想期望更现实、更贴近实际。规范期望是个体认为至少应该产生的效果，是患者被告知、被引导相信他们应该从卫生服务中得到的结局。未成形期望是指患者无法或不愿表达的期望。各层次期望受不同因素影响存在差异，目前研究很少对各层次期望分别进行评估，各层次期望与患者满意度和临床结局的关系有待后续深入探索。根据期望的内容，可将治疗期望分为结构、过程和结果期望[9]。结构期望是患者对提供医疗保健所需的物理环境、人员和组织政策的预期。过程期望是患者对就诊过程中接受到的诊疗和护理干预的预期。结果期望是患者对医疗保健可能产生的生理、心理和社会影响的预期。目前，针对慢性疼痛患者治疗期望的研究较多关注结果期望[11]。虽然也有研究表明慢性疼痛患者的结构和过程期望可能对其满意度有一定程度的影响，但由于结构和过程期望研究较少，此结论还需进一步验证。

2 治疗期望对慢性疼痛患者治疗效果的影响

影响慢性疼痛患者处理效果的期望效应包括安慰剂效应、反安慰剂效应、刺激预期3种类型。安慰剂效应指预期治疗和护理将减轻疼痛；反安慰剂效应指预期治疗和护理将引起疼痛加重；刺激预期指使用特定刺激以改变预期和感知的疼痛强度[12-13]。治疗期望改变治疗效果的神经生理机制包括阿片系统激活、脊髓反射改变以及大脑和脊髓特异性激活。首先，镇痛期望可使大脑区域活动显著下降和脊柱反射改变,通过自上而下抑制疼痛传递路径，减少伤害性刺激，降低患者疼痛评分[14]；其次，治疗期望可引起与疼痛调节有关区域的持续激活，以及大脑中与情绪和信息处理相关区域的短暂激活[15]，提示加强患者治疗期望可有效提高安慰剂效应、提升认知和情感因素作用、改善患者疼痛管理能力。France等[16]的研究发现，期望可通过影响条件性疼痛调节机制，降低患者疼痛程度。患者的治疗期望与实际结果可能有3种关系，即大于、小于或等于实际。不切实际的期望，无论过高还是过低，都会对结果产生负面影响，当治疗期望大于实际时，可能引起患者对治疗效果的不满，而负面预期或期望过低可能降低患者的治疗积极性[17]。因此，只有适度的治疗期望才有助于提高患者治疗依从性和满意度，减轻患者疼痛程度。

3 慢性疼痛患者治疗期望的测量工具

3.1以患者为中心结果问卷(Patient-Centered Outcomes Questionnaire，PCOQ) 由美国学者Zeppieri等[18]研发，旨在评估患者对治疗目标的预期，从而为制订临床治愈标准，改善临床实践质量提供参考。该问卷共20个条目，分别从通常水平、理想期望水平、成功治疗标准、规范期望水平及症状改善的重要性5个维度，对疼痛、疲乏、情绪困扰及日常活动干扰4个领域进行评估。该问卷采用Likert 11级评分法，患者被要求在0(无)到10(能想象到最严重的不适)的范围对前4项评分，分数越高，症状越严重；最后1项对症状改善的重要性从0(一点不重要)到10(最重要)评分，分数越高代表该领域改善对患者越重要。该问卷重测信度为0.84～0.90，内部一致性良好，是测量慢性疼痛患者治疗期望应用最广泛的工具之一，但目前尚无中文版本。

3.2可信度/期望问卷(Credibility/Expectancy Questionnaire，CEQ) 该问卷为普适性量表[19]，用于评估患者认为的治疗可信度和期望，包括可信度和期望2个分量表，共6个条目。采用Likert 9级评分法，从1(一点也不)到9(非常)计分，2个子量表分别计分，子量表总分为3～27分，分数越高，治疗期望越高。该问卷总体Cronbach′s α系数为0.85，可信度子量表的Cronbach′s α系数为0.86，期望子量表的Cronbach′s α系数为0.90，各维度表现出良好的内部一致性，应用范围较广，但尚未见中文版本。可信度/期望问卷内容简短、易于理解、评估耗时短，可快速测量治疗可信度和期望。但该问卷未对不同类型的期望分类进行评估，评估结果不全面，需与其他量表联合使用[20]。

3.3其他 较多的研究使用自制问卷对慢性疼痛患者治疗期望进行测量，其中研发过程较为完整的工具包括患者期望问卷(Patients′ Expectations Questionnaire, PEQ)[21]、慢性疼痛治疗期望量表(Treatment Expectations in Chronic Pain Scale，TEC)[22]、疼痛康复期望量表(Pain Rehabilitation Expectations Scale, PRES)[23]、补充和替代医学治疗期望问卷(The Expectations for Complementary and Alternative Medicine Treatments questionnaire, EXPECT)[24]等，但这些问卷仅在单一研究中使用，且部分未进行心理学特性评估，工具有效性和可推广性还需进一步验证。因此，目前尚缺乏使用广泛且信效度较高的慢性疼痛患者治疗期望评估工具，这可能是导致治疗期望研究受阻的主要原因之一。

4 慢性疼痛患者治疗期望的影响因素

4.1人口社会学因素 慢性疼痛患者治疗期望可能受人口社会学因素的影响，包括种族、年龄、性别、文化程度、婚姻状况等。Mittinty等[25]对573例慢性疼痛患者治疗期望的调查结果显示，男性、年轻患者、已婚和文化程度较高患者的治疗期望更高。老年人更容易患多种慢性疾病，其自我效能较低，对治疗期望相应偏低。此外，家庭责任影响疼痛的自我管理，这可能是造成男女差异的原因。Boonstra等[26]研究发现，男性和女性治疗期望侧重点有所不同，男性期望治疗能找到疼痛产生的原因并帮助其更好地适应角色变化所带来的挑战，这可能与男性在疼痛出现后会更专注于家庭活动有关；而女性患者则期望治疗能让其更好地完成家务活动或者使其更好地适应不能再继续进行家务活动的现实，这可能与目前女性是家务活动的主要承担者有关。Wandner等[27]研究发现，不同种族和年龄段患者的治疗期望也各有侧重。以上研究提示对人口社会学引起的治疗期望差异进行分析，可能有助于解释患者疼痛控制效果的差异性。

4.2心理因素 慢性疼痛患者长期处于疼痛状态，焦虑抑郁、恐惧回避以及疼痛灾难化等心理因素可能导致患者夸大疼痛，对改善疼痛行为接受度不高，对疼痛治疗结果和自身配合能力几乎不抱期望，甚至产生负面预期[28]。Yi等[29]对56例慢性肌肉骨骼疼痛患者调查显示，患者抑郁和焦虑水平普遍较高，治疗期望则普遍较低，患者往往需要更大程度的症状改善才能认为治疗成功。患者治疗期望和心理社会因素互相影响，建议未来将慢性疼痛患者心理评估和干预纳入治疗方案，可能有助于提高患者的治疗期望，改善患者治疗参与度和依从性。

4.3疾病相关因素 疾病相关因素是慢性疼痛患者治疗期望最重要的影响因素，疼痛产生部位、持续时间、是否并存功能障碍、治疗方案、诊疗信息的来源以及既往诊疗经验等均可能对治疗期望产生影响。Skatteboe等[30]研究显示，肩部疼痛患者的治疗期望比颈背部疼痛患者更积极，疼痛持续时间较长、接受大量负面消息以及经历多次检查治疗无缓解的患者可能对医疗保健行为期望值较低。也有学者认为有过疼痛经验的患者对治疗方案更加了解，治疗期望可能相对较高[31]。Bishop等[32]发现患者的性别和功能障碍之间存在交互作用，功能障碍程度较低时，女性治疗期望比男性更积极，而功能障碍程度严重时，男性的治疗期望比女性更积极。Goldstein等[33]研究发现，仅接受普通医疗护理的慢性腰痛患者积极治疗期望最低，而同时接受普通医疗护理、心理干预以及物理治疗的患者积极治疗期望最高，提示对患者进行多学科综合治疗干预，可能有助于提高患者治疗期望。

4.4其他 除以上影响慢性疼痛患者治疗期望的因素外，对患者而言重要其他人(配偶/伴侣、亲密的家庭成员、医务人员)的治疗期望也可能与患者的治疗期望密切相关。McCluskey等[34]研究发现，重要其他人多存在不切实际的治疗期望，虽不能确定重要其他人治疗期望与患者治疗期望有直接因果关系，但他人不现实的治疗期望可能会强化患者对疾病的负面认知，并对患者恢复和继续参加工作构成更广泛的心理社会障碍。Malfliet等[35]研究显示，治疗师向患者传达积极或中立的期望可能是有益的，而消极期望可能会对治疗反应产生负面影响，提示患者与治疗师之间的积极交流互动可能是影响患者期望的关键因素。

5 慢性疼痛患者治疗期望的干预措施

对慢性疼痛患者治疗期望的干预旨在使患者期望与临床治疗目标相匹配，诱导低治疗期望患者的积极期望，降低期望过高患者不切实际的期望，以便于提高患者治疗依从性和信心，提高其应对疼痛的技能。目前的干预多属于心理治疗，且集中于提高患者的治疗期望，尚未发现对期望过高患者的干预措施。常采取的干预措施包括认知疗法、活动暴露治疗、诱导期望等。

5.1认知行为疗法 认知行为疗法是指通过改变患者的思维、感知能力或行为来改变负面认知，从而缓解不良情绪和行为的心理治疗方法。近年来，认知行为疗法在慢性疼痛管理领域应用广泛，在增强患者对疼痛的正确认知和自我效能、减少疼痛导致的残疾、改善患者的疼痛灾难化等消极情绪方面发挥了重要作用[36]。Siemonsma等[37]对156例慢性腰痛患者实施10～14个疗程的认知干预，每周1次、每次1 h，研究结果显示，干预后患者对疾病的认知和治疗期望明显增加，患者相关活动也得到了明显改善，表明针对慢性疼痛患者的认知疗法可改变患者的治疗期望，并进一步影响患者的临床结局。

5.2活动分级暴露治疗 活动分级暴露治疗建立在恐惧回避模型的基础上，通过为患者进行放松训练、制订活动暴露等级和进行现实暴露训练来克服患者的恐惧回避信念，旨在增加患者功能，改善疼痛相关的恐惧、焦虑和抑郁[38]。Linton等[39]对慢性疼痛患者实施活动分级暴露治疗，由4名训练有素的心理学家在物理治疗师的支持下进行13～15次的干预，前4次对患者进行面试、评估、问题行为分析和心理教育，并依此制订目标活动范围；其余疗程每次实施8～10级的活动暴露治疗，并安排家庭作业让患者将活动融入日常生活中。干预3个月后，患者的积极治疗期望增加，恐惧回避信念和残疾程度得到改善，治疗参与度和依从性明显提高。此结果与Leeuw等[40]的研究类似，即活动分级暴露治疗有利于改善患者的负面预期，提高治疗患者的治疗依从性和治疗效果。

5.3诱导期望 口头暗示是指由医疗保健者提供有关治疗结果的指示，如告诉患者安慰剂或积极治疗可以有效镇痛，从而诱导疼痛缓解期望的产生[41]；条件反射是将中性刺激与触发特定反应的非条件刺激配对诱导期望产生，如将安慰剂治疗与减轻疼痛刺激相结合产生的疼痛缓解期望[42]；心理意象是对未来事件或预期结果多感官的认知描述，通过相对隐式的暗示诱导期望产生，如想象最理想的未来自我健康状况可增加一般的积极期望[43]。Peerdeman等[44]对文献进行回顾分析发现，口头暗示、条件反射以及心理意象等干预措施有望在临床实践中诱导患者积极期望的生成。以上方案对诱导慢性疼痛患者疼痛缓解期望的意义重大，但目前尚未在临床充分开展，建议未来研究进一步探索其在不同人群中的干预效果。

5.4其他 除以上干预措施之外，对患者进行健康教育、加强与患者情感沟通、进行专家咨询或动机性访谈也可能使患者的治疗期望与实际结果更加匹配[5,25]。但由于目前相关研究或属于回顾性横断面设计，或并未对干预的数量、类型、共病背景以及治疗方案等变量进行明确表述，解释结果相关证据尚不足，后续应继续开展设计严谨的大样本、多中心研究，以探索此类干预方案的可靠性和可推广性。

6 小结

国外对慢性疼痛治疗期望的研究较多，已明确了其影响因素、作用机制和干预措施，但仍缺乏统一可靠的评估工具。国内相关研究尚处于起步阶段，对慢性疼痛治疗期望的认识不足，缺乏本土化的治疗期望评估工具。因此，建议后续可在国外研究基础上，从提高我国医护人员对治疗期望的认识着手，研发适合我国患者的评估工具、对患者治疗期望现状及影响因素进行调查，对可有效调整慢性疼痛患者治疗期望的干预措施进行探索，从而为慢性疼痛患者疼痛管理提供新思路，改善患者的疼痛治疗效果，提高其治疗满意度。