孙广晓，蒙莉萍，陈洪娇，白芳，张翔，李慧妍，杨花梅

网约护理是“互联网+”不断发展的产物，在一定程度上解决老年、慢性病患者就医难问题[1]，同时也为护理进入家庭服务进行探索。网约导管护理服务为网约延续护理服务项目之一，服务对象大多为高龄、长期卧床、气管切开、前列腺肥大、痰多及呛咳能力减弱等特殊群体，留置胃管、尿管技术操作存在一定的难度和并发症，加上居家服务的局限性与特殊性，导管护理网约护士存在一定的压力，应重视研究其压力源及应对方式，以便于采取合适的干预促进网约导管护理服务的发展。目前专门针对导管护理网约护士压力源方面的研究还较欠缺，笔者通过深入访谈11名导管护理网约护士，了解其压力感受，为缓解其压力、促进网约导管护理服务发展提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 2020年12月至2021年4月，采用目的抽样法，选取我院导管护理网约护士作为研究对象。纳入标准：①参加网约导管护理年限≥1年。②参加导管护理网约次数≥1次。③自愿参加，签署知情同意书。排除标准：因病休、产休、进修等原因不在岗者。访谈样本量以信息饱和为原则，11名导管护理网约护士(编号N1～N11)均为女性，年龄31～54(38.91±6.73)岁;工作年限8～34(17.09±8.50)年。职称：副主任护师3人，主管护师8人。

1.2方法

1.2.1资料收集方法 采用现象学研究方法，根据研究目的及归因理论制订访谈提纲：①请您谈谈对导管护理网约工作的认识。②请问您对导管护理网约工作有压力吗？能否具体说说。③请问哪些压力对您影响最大？您如何应对这些压力？④您希望医院、平台及社会提供哪些措施缓解压力？更有利网约导管护理服务发展？正式访谈前先向访谈对象说明访谈的意义、目的和方法等，保证访谈内容保密，征得同意并签知情同意书后进入访谈环节。在安静、无人的办公室进行面对面、半结构式深度访谈，时间30～45 min，保证期间不被打断。访谈内容以现场录音和笔记两种方法，访谈过程中聆听受访者陈述，根据情况调整访谈问题顺序，观察受访者的表情、动作等非语言行为并做好记录，及时澄清、追问，访谈结束后及时将录音转文字，整理后编号入档。

1.2.2资料分析方法 访谈后，及时将访谈录音转录，并记录受访者非语言行为及提供的个人基本资料，采用Colaizzi的现象学资料7步分析法分析访谈内容，包括①仔细阅读所有的访谈记录；②析取有重要意义的陈述；③对反复出现的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤写出详细而无遗漏的描述；⑥辨别出相似的观点，升华出主题；⑦返回受访者处求证。

2 结果

2.1主题1：压力来源

2.1.1患方 ①初次接诊的患者。访谈中大部分受访者表示在接单时对未接触过的患者存在一定的压力，平台提供的信息较局限，需要一些时间适应环境、家属及患者。N2：“有次到患者家里才发现患者精神状态异常，躁动不配合，还会动手打人，增加了操作的难度。这些我从患者记录中未能知晓，与家属电话沟通时也未提及。”②患者家属的不信任。所有受访者均表示一部分压力来自患者家属的态度、言行，有些家属期望值较高、对护士不信任、不理解及不热情等让护士觉得压力较大。N6：“有次给患者留置尿管后出现漏尿现象，上门处理时家属就有很多疑问，他认为可能是我们操作不对导致漏尿，一直说要一个很高年资的护士来操作，当时我觉得压力很大。”N7：“我第一次出诊选的是从我科出院的患者，家属认识我，对我也比较热情和信任。这样我感觉较好。”

2.1.2安全保障问题 包括对人身安全，对执业规范、行业标准及法律法规的不健全的担忧。①人身安全无法保障。所有受访者比较担忧人身安全，包括路途中和入室后的安全问题。随着我院网约平台接单量的增加和接诊范围的扩大，受访者表示接到家庭住址较偏远的单子会不自主地觉得有压力。N1：“住址太远或在村子里比较偏僻的单子会有点忐忑，导航不够精确，需要花费不少时间和精力，而且也不知道路上会不会遇到坏人。”N2：“我有时就在想，当家属把大门一关的时候我要如何保护自己？但是没有想到好的方法。”N11：“手机微信上有一键报警的功能，但感觉来不及，出警救援也是需要时间的。”②行业标准与法律法规不健全。受访者均表示，我国网约护理服务处于刚起步阶段，缺乏针对性的执业规范与行业标准，相应的法律法规尚不健全，没有明确责任归属、服务过程中如果患者发生意外事件如何保证自己的安全及顺利举证是护士较为担忧的问题，N3：“万一发生医疗纠纷，我不知道如何做才能保护自己。”N5：“虽然平台给我们买了保险，但是不知道真出事了责任怎么划分，保险的钱也不够多，还是蛮担忧的。”

2.1.3护士自身 导管护理网约服务具有其局限性与特殊性，需要护士具有较强的护理实践、评判性思维、沟通与协调等能力。①不同的性格特征的护士有不同程度的压力感知。在受访者中，5名性格较开朗、表达能力强的受访者表示网约导管护理工作压力较小，3名性格内向者表示压力较大，其余3名居中。②大部分受访者表示随着出诊次数的增多，压力随之减小。N8：“我经常就在想我操作有没有哪一步不正确，患者哪些情况我没有评估到，这种压力刚开始的时候比较强烈，随着出诊次数的增多，这种压力慢慢减少。”③对临床工作中熟悉的护理操作比较有自信，压力较小。N7：“我较少接留置胃管的单子，因为上门服务的对象与我们平时工作中接触的不一样，这些患者几乎都有吞咽和咳嗽障碍，风险较大。我在导尿方面比较在行，比较喜欢接留置尿管的单子，有时人手不够时我也接胃管单子，但比较有压力。”N9：“我工作中遇到前列腺肥大患者较少，这类患者确实不容易置管，上门服务压力更大。平时遇到这类患者我们多数请泌尿外科医生解决问题，之前我都不知晓前列腺肥大的患者是否在继续服药对留置尿管的难度是不一样的。”④应对突发事件能力。出诊服务对象与场所的特殊性要求护士有较强应对突发事件的能力，所有受访者均表示患者发生突发病情变化或严重并发症为最大压力源，但在重症监护室工作的高年资护士在该方面压力相对较小。N4：“没出诊之前我就在考虑，万一操作失败或是患者出现病情变化需要抢救，我该怎么办？不像在医院方便实施抢救……”N10“有次我留置胃管,置管3次才确定胃管在胃内。第2次拔除胃管的时候看到管子上有些血性液体，离开后还非常担心，万一插到肺里患者出现病情变化该怎么办？”

2.2主题2：压力导致的正性和负性反馈 正性反馈主要包括临床经验、应对突发事件能力提高等。N7：“出诊几次后有一定的经验，自信心增加后没那么担心了，能帮助患者解决问题使我有成就感，我会继续努力的。”N9：“通过医院的培训和自身的学习锻炼，我得到进步及成长，很开心。”负性反馈主要是网约护士产生焦虑、担忧、害怕、无助等感受。N1：“在群里看到出诊同事说有一次插胃管不成功后家属出现明显焦虑表现，她当时有些害怕，我也感觉到有些压力，当然我也能理解家属的情绪。”N3：“有次遇到患者家属态度不好，感觉看不起我们，让我觉得不自在和沮丧。”N9：“我最担心的是会不会被官司缠身，我的工作与生活会不会受到很大影响，这也是我不太积极接单的主要原因。”N10：“我现在一般不接离医院或我家太远的单子，有次去西海岸的一个小区，骑电动车花了四十几分钟，又刚好遇到下雨，到了小区门口保安还不给进去，打家属电话没有接，后来大约花了半小时才进去，来回一趟身心疲倦。”

2.3主题3：压力应对

2.3.1个人应对 包括积极应对和消极应对。受访者通过自我调整和寻求外力支持进行积极应对，如做好出诊前的准备。N11：“对于初次接诊的患者，我会与家属及接触过该患者的护士沟通，详细了解患者的情况，做好充分准备，包括用物及操作技术相关问题。”在安全保障方面主要是寻找陪同者出诊。N5：“住址较偏僻或是初次接诊的患者，我会找家人或同事陪同前往。”对于护士自身存在的不足，应对的主要方式为跟随资深护士出诊、积极参加院内外培训及沙龙分享交流会、寻求平台或同事帮忙。N1：“有次我留置胃管两次都没法确定胃管在胃内，第一反应就是打电话给导管小组组长，安排经验丰富的同事过来帮忙。”N3：“积极跟随高年资护士出诊，可以学到知识。”N5：“参加院内沙龙分享交流会，知晓别人遇到的情况和处理方法，收获很大。”N6：“医院会定期组织培训，能帮助我们提高应对突发事件能力。”受访者消极应对包括逃避、压抑掩藏等。N3：“对比较挑剔或是态度不好的患者或家属，我下次不敢再接单。”N9：“遇到言行不当的患者家属，我会自我消化，他们毕竟没有医学知识，可以理解。”

2.3.2管理层面的应对 网约护理平台层面加强出诊护士的保护措施，包括提供手机出行跟踪定位、手机一键报警器，保险赔付金额增加等。N4：“当我得知保险赔付金额由原来的60万提升到90万，心里觉得蛮欣慰，这是给我们出诊护士增加一层保障。”N5：“平台提供手机出行跟踪定位及一键报警，虽然没有绝对安全，但也算是增加保障。”医院方面安排资深导管网约护士带新加入导管网约护士出诊，特殊患者安排双人出诊等。N2：“刚加入团队时护士长安排我跟着其他护士出诊，熟悉出诊流程。”N3：“出诊时若遇到置管困难、容易出现并发症或其他特殊病情的患者，我会汇报给护士长，安排双人出诊处理可以减少压力，必要时带上可视喉镜帮助判断胃管置管情况。”

3 讨论

3.1导管护理网约护士压力来源 压力源又称刺激源、紧张源，是使人感到紧张的内外刺激，是导致个体产生压力反应的情景、活动和事件[2]。研究表明，工作的压力源可分为挑战性和阻碍性工作压力源，挑战性压力源为正性压力，对个体产生压力的同时也能促进个体成长，对工作具有积极性[3]。有研究表明，多数护士有多点执业的需求和意愿,其主要动机是能促进自身的成长与发展[4-6]。这种自我成长与挑战对于导管护理网约护士是一种正性压力，本研究发现受访者对正性压力多采取适应性的应对方式，保持乐观态度。网约导管护士的负性压力主要来源于患者、家属、人身安全无法保障、法律法规不完善等非个体因素，为护士个体不可控内容，促使导管护理网约护士产生焦虑、担忧、无助、恐惧等感受，这与李航喆[7]的研究结果一致。在应对可控性小的负性压力时个体如未能采取适应性的应对方式，则需要外界的支持和帮助，孙健敏等[8]也有类似观点。

3.2导管护理网约护士压力的应对方式涵盖个人、医院、平台三个层面

3.2.1个人层面 导管护理网约护士个人主要是以做好准备工作与增长经验性知识应对压力，包括增加出诊的次数、出诊前评估患者病情、积极与同事交流和分享经验。研究表明，随着员工工作时间的增长，员工个体与组织环境之间趋于更加匹配的趋势[9]。导管护理网约护士随着出诊次数的增多，对情境及操作流程的熟悉，此应对方式在一定程度上可以减少压力，但缺少对压力源的认识及个人综合素质的锻炼。个人的性格特征和处理事情方式不同[10]，在预测特定工作条件造成工作压力也不一样。导管护理网约护士要从端正工作认知开始，主动承担压力，积极采取适应情境的举措，努力提高个人专业能力和创造能力，锻炼自己的组织、协调能力和处理问题能力，以提高自我应对压力的能力。另外，良好的人际关系能有效缓解不适感，减少压力；多参与社会实践活动，也有助于提升适应社会的能力。

3.2.2医院层面 随着“互联网+护理服务”的发展，多家医院也在规范导管护理网约护士资质和定期培训等，虽能对护士专业水平和处理突发事件的应急能力有一定的帮助，但未能全部满足导管护理网约护士面对不可预测的疾病因素和复杂的居家环境的需求。因此，医院应规范网约护士的准入和培训机制。魏晓凡等[11]研究表明，网约护士的核心能力包括居家护理实践能力、评判性思维能力、沟通协调能力、管理能力、法律伦理实践能力、专业发展能力6个维度。医院可以以网约护士核心能力为导向制订培训计划，定期进行举行理论、操作知识培训、风险防范培训、突发事件应急预案处理流程、沙龙分享交流会，提高导管护理网约护士的核心能力。同时加强团队建设，在导管护理小组中分为亚小组，新老成员搭配，增加小组成员凝聚力，提高组织支持感。提高导管护理网约护士抗压能力，提供有挑战性的工作环境，让其在各个科室之间轮岗，掌握各种导管护理操作，在工作中感知失败与成功，磨炼意志，提高护士的心理承受能力。医院应重视网约护士安全，可购置、提供防身设备，如隐蔽型一键报警器等，低年资护士首次上门服务由高年资护士陪同，特殊情况安排双人出诊，以保障人身安全，增加护士安全感。提供便捷的出诊用物，包括用物定点定位分类放置，制订用物查检表，每名网约护士都有专用背包，便于其便捷出诊。

3.2.3平台层面 完善网络平台功能可以帮助降低导管护理网约护士的压力。①完善患者档案管理。患者信息可以帮助导管护理网约护士更好地评估及做好应对措施，供护士翻阅和咨询，减少护士压力。在平台系统中增加患者病情评估内容，可以组织专业小组讨论完善，包括患者意识、吞咽功能、咳嗽功能、痰量及性质、有无气管套管、有无前列腺肥大病史、有无坚持用药治疗、患者配合程度、住址有无电梯、患者家属期望值等。每次出诊后，护士将患者情况上传到出诊记录中，特别是置管中突发情况、家属特殊要求或期望等与常规护理不同之处，以供后来者借鉴。②区域和首诊负责制。平台可按患者病情、居住地划分区域，匹配护士专业和家庭住址，以方便护士上门服务。实施首诊负责制，原则上首次接诊护士继续负责该患者，减少导管护理网约护士压力。平台对网约护士工作的支持力度体现在增加保险力度，建议保险赔付金额翻一倍，能减轻护士的顾虑。③完善行业标准、法律法规和社会保障制度。李永刚等[12]的研究表明，43.65%护士认为缺乏执业相关的法律和政策, 为影响工作开展的因素之一。因此，需尽快从国家政策层面出台相关文件和要求，包括执业范围、准入制度、权限，不良事件及突发事故责任的界定及处理等。

4 小结

通过对11名导管护理网约护士的访谈研究，发现导管护理网约护士存在多种压力，而现存应对措施不足。管理层应高度重视导管护理网约护士的压力源管控，多方协力缓解护士压力，促进网约导管护理的发展，提高护理质量。本研究仅针对本院的导管护理网约护士展开，存在一定的局限性，今后将进一步扩大研究对象范围，对压力源的各个因素之间的相互影响做进一步探讨。