青岛理工大学 肖静宜

自2000年我国进入老龄化社会以来，由于经济发展、人口变迁、医疗和生活水平提高等多种因素影响，我国的人口老龄化程度不断提高[1]。第七次全国人口普查主要数据结果显示，我国60 周岁及以上老年人口达到2.64 亿，占总人口的18.7%，人口老龄化程度进一步加深。伴随人口老龄化出现的是人口的慢病化。认知症也称失智症、认知障碍，是由于多种因素导致大脑神经细胞病变而引发大脑功能衰退的综合症，是一种神经退行性疾病，具有不可逆性。认知症发病率与年龄密切相关，55 岁后年龄每增长5岁认知症的发病率就翻一倍，我国人口老龄化程度加深导致老年人罹患认知症的概率增加。认知症的不可逆性，高发病性，低病识感，低就诊率，成为威胁老年人健康生活的重要隐患。

在认知症的照护模式方面，我国重家庭，重孝悌，老人对熟悉的家庭环境十分依赖，加之受经济发展水平的影响，社区照护、机构照护尚未大规模普及，认知症照护仍以家庭照护为主。我国采取 9073的养老模式，90%家庭养老、7%社区养老、3%机构养老，居家养老作为养老模式的首选很大程度上也决定了认知症老人选择家庭照护。在认知症的介入方式方面，认知症尚无公认的治愈药物，国内外学者逐渐将研究视角扩展到对非药物疗法的领域中。非药物疗法即在药物治疗之外，由环境的调整、配合患者生命史与兴趣、通过沟通方式的改变、规划规律化生活活动，以怀旧、艺术、认知记忆、宠物、园艺、光照、代间等疗法，稳定认知症患者情绪，使其产生自我价值与成就感，降低或避免精神行为症状，减缓病程的退化，提升生活质量。美国精神病学协会（American Psychiatric Association，APA）将痴呆的非药物治疗分为认知导向治疗、行为导向治疗、感觉导向治疗、情感导向治疗四大类[2]。20世纪60年代国际著名认知症专家、老年社会工作者奥米·费尔（Naomi Feil）女士提出的验证疗法，作为传统的非药物疗法得到广泛运用。英、美于20世纪70年代先后成立了园艺治疗法协会，日本于1995年设立了园艺心理治疗法研究会[3]。李树华研究表明，园艺疗法能有效运用五感刺激对人的身体和情绪进行干预[4]。金玉莲等研究表明，怀旧支持疗法能有效降低老年痴呆病人的环境及心理压力，改善病人社会交流与活动，提高病人的生活质量[5]。张瑜研究表明，主动式音乐治疗可以给予病人心灵慰藉，改善老年病人的情绪、记忆力、睡眠质量，有效调节病人体内的性激素含量[6]。

本文将基于文献研究，将关注点转移到非药物治疗的综合运用方面，并结合社会工作专业的理念方法，以个性化方式通过对青岛市C 社区Y 家庭的个案介入探索社会工作介入认知症老人居家照护的本土化路径。

一、社会工作介入认知症居家照护的理论基础

（一）社会支持网络理论

Atchley(1985)认为，社会支持是人们用以满足生理、心理、社会需求的来自家庭、朋友和社会机构的支持的总和[7]。社会支持网络理论认为，每个人一生中都会遭遇一些压力事件，需要整合内外资源、借助他人帮助或与他人合作才能够满足生存需求，社会支持网络既包括政府、社区等正式支持网，也包括邻里、亲属、朋友等非正式支持网。认知症老人认知功能退化、生活能力下降，需要他人照护，认知症照护者因繁重的照护压力成为潜在病人，认知症又是一个综合的、需要跨专业合作的病症。因此，社会工作者介入认知症老人的家庭照护时，应综合分析认知症老人及照护者的社会支持状况，整合家庭、社区、医学、护理学等资源，重构认知症老人及照护者社会支持网络，以达到促使老人健康、有尊严快乐生活的同时，为照护者提供情感支持、精神慰藉、喘息服务、舒缓照护压力。

（二）生态系统理论

生态系统理论认为“人在情境中”，强调人的行为受到周围环境的影响，要理解个人的问题和行为，就必须将其放置于特定的情境之中综合考量，而且可以通过影响其周围的环境和情境改变个人的行为。社会工作者在对认知症老人进行问题的分析预估时要综合生理、心理、行为、环境等多方面因素，综合运用非药物疗法时要关注老人的生命史与实际情况，在介入时要注意家庭友好环境的建设，通过日历、时钟、定向板，标志牌，人物铭牌增加现实导向，在老人经常运动的地方设置扶手，增强其运动的欲望，房间物品摆放添加怀旧因素，增强认知症老人的安全感，从而有助于减少精神行为症状。

二、社会工作介入认知症老人居家照护的服务计划——以Y 家庭为例

（一）接案与关系建立

笔者参加青岛市关于认知症老人的一项社会公益服务项目时，应家属要求，医生转介笔者团队接案。社会工作者与Y 老人及照护者签订保密协议、通过初步会谈与其建立专业关系。认知症老人Y 自身及家庭情况如下：Y 老人66 岁，脑中风手术后罹患脑血管性认知症，中度偏轻度认知障碍，轻度失能，主要照护者为妻子，二人结婚多年感情良好，但近期因照护问题夫妻二人偶有争吵。二人育有一女。女儿已成家，但女婿常年在外地，加上平时工作较忙，只有周末才会带孩子探望老人。Y 老人夫妻俩均为事业单位退休人员，家庭经济状况良好。

（二）资料收集与诊断

1.资料收集

接案后，社会工作者与认知症老人Y 及其照护者进行会谈，参与观察Y 老人的日常生活，结合转介时医生提供的资料与Y 老人所在社区网格员提供的信息，深入了解Y老人及其照护者的基本情况，诊断其家庭照护目前存在的问题。在对认知症老人Y 进行资料收集时运用了两个量表：第一个是MMSE 量表，也称智力状态简易检查量表，主要用于认知功能的评估。量表一共包含5 个维度，分别是定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力，量表共为30 分。根据不同打分，可将人们的认知状况分为正常、轻度、中度、重度认知障碍。社会工作者对Y 老人进行前测，分数为20 分，中度认知障碍。第二个是日常生活活动能力量表，简称ADL 量表，量表有10 个关于日常活动的问题，根据问题的不同回答进行打分，100—90 分为独立，85—65 分为轻度失能，60—35 分为中度失能，30-0 分为重度失能。社会工作者对老人进行前测分数为76 分，中度失能。

2.问题的诊断与分析

（1）弱病识感、强病耻感。Y老人及照护者对脑血管性认知症了解较少，缺少相关知识，对此疾病的重视程度不够。而且老人脾气倔强，性格要强，因日常生活需要依靠他人而感到伤心、羞耻。（2）认知症病症引发的系列问题：①生理层面。Y 老人脑中风后罹患中度血管性认知症，轻度失能，左手轻微偏瘫，不能自己洗澡。语言表达有轻微障碍，记忆力减退，空间定向能力减弱。生活作息不规律，早起晚睡，睡眠质量差，日渐憔悴。②心理层面：Y老人患病后脾气暴躁，情绪不稳，缺少耐心，容易焦虑。③行为层面：Y 老人一周要到M 康复医院做两次复健，每次康复医院都会派车接送，但老人不太配合，“坐不住”也提不起兴趣，每次都闹着要回家，并且出现了精神行为症状。（3）照护者照护任务繁重、心理压力较大。Y 老人的妻子作为其主要照护者，照护压力较大，缺少喘息服务与情绪疏导，导致照护质量下降。照护者能较好地遵循医嘱引导服务对象吃药，但对于血管性认知症的知识相对缺乏，在具体的精细化照护方面有所欠缺。（4）家庭社会支持网络弱化。Y 老人与妻子因病症和照护任务与他人的社会互动减少，社会支持网络弱化，缺少发掘资源、利用资源的机会和能力。（5）家庭认知症友好环境建设有待加强。Y 老人家中摆设缺少定向感，频繁更换摆件、装饰，不利于老人因熟悉形成安全感，部分家具摆放存在潜在风险。

（三）目标与计划的制定

（1）运用社会工作专业方法技巧获得信任，与Y 老人及照护者建立信任关系。（2）通过多种方式进行更细致的资料收集，了解Y 老人的生命史，对老人进行全面评估，根据其病程特征、性格特点、评估结果运用的非药物疗法为老人制定个性化的服务方案，发挥老人优势，提高老人的自尊、自信与安全感，帮助老人建立高质量、规律化、快乐的生活。（3）协助Y 老人到M医院进行康复训练，并通过简单的语言练习、认知疗法怀旧活动、园艺活动丰富老人的日常生活，锻炼维持老人的语言能力、记忆力、空间定向力，并通过适当的运动改善睡眠状况，对老人的家庭环境进行评估，帮助其建立家庭认知症友好环境。（4）赋权增能：对Y 老人的妻子进行情绪疏导，安慰关怀，为其提供喘息服务，缓解压力。（5）链接、整合资源，拓展Y 老人家庭的社会支持网络。

三、社会工作介入认知症老人居家照护的实务过程

（一）社会工作介入非药物生活方式的重建

非药物生活方式的重建有四个基本要素：其中与社会工作价值观相契合的“以人为本”的照护理念是前提条件，非药物疗法是核心内容，环境支持是必要保障，适宜的规律化作息是基本目标。

（1）践行以“人为本”的照护理念。坚持“以人为本”是完全根据认知症老人的喜好，根据他过去生命中拥有的东西，帮助他找回原来的生活状态。在社会工作者介入Y 老人的家庭照护中，始终秉持这样理念：认知症老人才是自己生命的主人，即使罹患认知症也应该尊重其作为“人”的权利，要让老人过正常、自主、尊严的生活。认知症老人仍具有一定的学习能力，社会工作者及照护者要关注老人能做什么而不是不能做什么，在不同阶段设计不同的学习内容，给予他们尊重和信心。

（2）综合运用非药物治疗方法。非药物治疗是药物治疗的补充，社会工作基于非药物疗法介入认知症照护提倡以医疗照护为辅、生活照护为主，强调运用优势视角发掘认知症老人的现存能力和优势。社会工作者在对Y 老人认知行为能力评估、需求分析及生命史了解的基础上，针对老人情况，综合运用非药物疗法，探寻个性化的个案介入方案。①“代间疗法”打开关系建立之门，获得信任。代间疗法是指孩子们和长辈互动、合作，一起从事各项活动，彼此分享知识、技能、价值感，进而让彼此发生改变的一种方法，社会工作运用代间疗法介入认知症老人家庭照护的主要目的是通过代间活动给老人刺激和动机，激发他主动去活动、表现，进而发挥没有退化的功能。Y 老人脾气倔强，情绪多变，初期与其关系建立并不顺畅。但通过观察发现，老人对小外孙的感情异常深厚，每当周末小外孙来探望，Y 老人就变得十分温和，也愿意与人主动沟通。借助这个契机，笔者策划了周末午饭后代间活动。笔者选取合适的报纸，引导小外孙给Y 老人读报，并时不时地提出疑问请教老人，两次互动后笔者发现Y 老人的情绪有了明显转变，也更愿意与笔者沟通表达自己内心的想法，笔者与Y 老人逐渐建立了信任关系。②运用宠物疗法、园艺疗法舒缓认知症老人压力、增强自我价值感。社会工作基于宠物疗法介入认知症老人的照护，是通过认知症老人与动物的良性互动，从而实现舒缓老人压力，愉悦心情，锻炼记忆力、日常生活能力，增强自我价值从而提升生活质量的一种方式。Y 老人说他年轻时很喜欢猫，但因忙碌一直没养，社会工作者与照护者商量后给老人买来一只猫，并列出了一个固定时间表，上面记录了为小猫喂食、清理卫生的时间，协助老人照顾小猫，完成后在表格上打勾，并且每次去复健医院时都有小猫陪同。一段时间后，Y 老人乐此不疲，精心按照时间表照顾小猫。虽然需要别人协助，但老人重新找到了自我价值，脸上的笑容明显增多，和妻子的交流互动也逐渐增多，有小猫陪同，老人也不再逃避去复健医院。社会工作基于园艺疗法介入认知症老人的照护，是通过老人与大自然的关联互动、与周围人的互动，增强动手能力、空间定向内力，以维持日常生活能力。Y 老人喜欢养盆栽，家里阳台养了很多植物，社会工作者每天上午定时协助老人给盆栽浇水、修建花枝，做完每一项工作都会在记录表上打勾，园艺疗法让老人跟自然相融，感受生命的美好，同时也锻炼了肢体灵活性，Y 老人很享受这个过程，每次都会和身边人分享养花心得，也锻炼了语言能力。③运用“认知疗法”协助认知症老人建立规律化的生活方式。认知疗法是指通过认知刺激措施增加脑力运动。例如，拼图、做操、音乐活动等改善老人的记忆力、专注力、执行力、表达力、语言能力、定向感等功能。认知疗法遵循“用尽废退”的规律。社会工作者用认知疗法介入Y 老人的照护中，坚持现实导向，结合音乐、运动、怀旧活动维持老人现有的认知功能，增强老人的自尊、自信，力求建立规律化的生活方式。在具体介入过程中，社会工作者为Y 老人制作了现实导向板，白板上写清了今天是哪一年几月几日，天气状况，悬挂在钟表下面，每天通过情景化方式引导Y 老人填一填、读一读，这个过程也增进了社会工作者与Y 老人的交流，锻炼了语言能力。Y 老人的妻子经常拿出老人喜欢的旧照片、旧物件，社会工作者带领老人一起分享旧时的故事点滴。每天上午，在社会工作者与照护者的协助下，Y 老人定时照顾小猫，修剪盆栽，吹口琴，之后通过简单的健手操活动脑部。饭前老人进行简单的吞咽练习，饭后协助老人动手整理碗筷。午休和晚休前固定的时间利用助行器带老人进行简单活动，消耗体力，待老人有睡意后放音乐助眠，建立规律的生活作息。每周周末Y 老人的女儿带领小外孙来看望老人，定期的家庭聚会与代间活动。Y 老人的生活作息逐渐规律后，社会工作者和照护者一起制作日程表，帮助老人进一步熟悉自己的规律生活。

（3）建设家庭认知症友好环境。环境辅助是认知症老人建立非药物生活方式的必要保障。社会工作者在介入Y 老人的家庭照护时既营造了一个去污名化化的、尊重、接纳、饱含同理心、维护老人尊严、保守老人秘密的人文环境，又帮助照护者营造了一个无障碍、舒适的物理环境。物理空间环境建设有四个要点：第一是要做到保障安全，注意防摔，使用防滑地板、安全扶手，家具锐角贴防撞条。第二是要做到定向清晰，使用时钟、日历增加现实导向与时间定向。在厨房、卧室、浴室等房间贴上了箭头、标识等增强地点定向，放置现实导向板。第三是要保证熟悉，家庭装修维持原貌，加入怀旧因素。第四是要有适当的感官刺激，保证室内光线充足的同时避免强光，夜间安装小夜灯，根据老人情绪状况与喜好放置了香薰设备，放松心情与助眠。

（二）缓解照护者压力，为其提供喘息服务

（1）教育授能，传授照护知识与技巧，提高病识感。妻子作为Y老人的主要照护者，配合医嘱劝导老人正确用药、定时做复健，但由于对认知症缺少病识感，缺少日常照护知识，对老人的心理、情绪、自尊、感受照顾不到位，照护效果适得其反。Y 老人的身体健康牵动着妻子的精神状态，这也无疑加重了照护者的压力。因此，在此次介入过程中，社会工作者向Y 老人的妻子讲授了有关认知症的类型、特点、不同病程阶段等相关知识，介绍了有关非药物治疗和规律化生活相结合的居家照护模式，以及结合本地特点的健康饮食方式，并链接了上海专业医生线上为照护者普及日常照护注意事项，以及专业的护理技巧。如按摩技巧、身体清洁技巧、防褥疮技巧，让照护者更加直观、深入地掌握照护知识，提高自身能力。

（2）情绪疏导与支持。妻子对Y 老人除了生理上的照护外，还要安抚老人情绪，面对如此繁重的照护工作，产生了焦虑、无助、低落的情绪，感到倦怠，唯一的女儿工作忙，只能周末带着小外孙探望。针对这一情况，社会工作者运用探索—描述—宣泄的技巧与Y 老人的妻子会谈，引导其探索内心的不满与压抑，并清楚地表达、宣泄这些感受。社会工作者运用同理心和倾听的技巧给予关怀，通过有意义的宣泄，使Y 老人的妻子舒缓自己的情绪，调整自己，更加准确地认识自己。并且社会工作者与Y 老人的女儿沟通后，其女儿表示，以后会多抽时间来陪伴父母，即使忙也会保证一天一个电话。

（3）链接资源，提供喘息服务。社会工作者通过社区工作人员，联系了本小区的一位居民提供付费的小时工服务，主要负责做饭、洗衣等日常家务，联系了康复医院的一位护理员提供付费的护理服务，为Y 老人的妻子提供了喘息机会。并且，社会工作者教会了Y 老人的妻子使用手机进行网上购物、送货上门，无疑也减轻了照护压力。

（4）增加社会交往，拓展社会支持网络。Y 老人生活的小区经常举办老年文艺活动，在为Y 老人链接护理员和小时工后，其妻子有了喘息机会，社会工作者和社区工作人员陪同Y 老人的妻子参加社区活动，认识新朋友，加入活动群聊，有时也会带着Y 老人一起参加老年中心的活动，拓展了社会关系网和支持网。

（三）整合资源，发挥社工优势

社会工作者的一个核心角色是资源链接与整合者，认知症照护强调跨专业合作、整合照护。在此次介入Y 老人的家庭照护中，笔者团队发挥社工优势链接专科医生、心理咨询师、康复师、社区工作人员，志愿者，发挥多方优势，基于“以人为本、全人服务”的友好理念，在标准化、专业化评估后明确需求，综合运用非药物疗法制定个案服务方案。

（四）结案与评估

社会工作者介入一段时间后，认知症老人的日常生活能力有所提高，生活作息逐渐规律、精神行为症状有所缓解，情绪趋于稳定，MMSE 量表测试为21 分，ADL 测评为80 分，并且照护者的压力得到适当缓解，资源链接有效，服务目标基本达成，与认知症老人及照护者商议后结案。

四、结论与讨论

伴随我国人口老龄化趋势的加深，老年人罹患认知症的概率增加。基于国内学者对认知症老人家庭照护的研究仍然较少，且多集中于医学和护理学角度的现状，笔者创新性地结合社会工作专业知识、技术与非药物治疗方法，秉承“以人为本”的全人理念，通过对认知症老人身体状况、认知功能、心理状况、过往经历、兴趣爱好等方面的评估，综合运用代间疗法、认知疗法、宠物与园艺疗法进行个案介入，同时发挥社工专业优势、链接资源为照护者解压、提供喘息服务，以求揭示认知症老人家庭照护中面临的问题、探索社会工作介入的本土化路径。本文也存在一些不足。目前，大众对认知症知识的缺乏导致就诊率与辨识率较低，本文在宣传倡导、提高大众病识感方面缺少探讨。同时，本文选取微观个案角度探索社会工作介入认知症家庭照护的路径，代表性有待提高，没有从小组工作发挥同辈群体动力角度进行探索，也忽略了认知症友好社区的建设倡导。认知症照护是一个综合性的、需要跨学科进行整合照护的领域，笔者团队在介入时虽链接了心理学、医学、护理学方面的专家，但没有尝试居家照护、机构照护与社区照护的融合路径。