段文斌，尹新民，薛 蓉，李云峰*

(1.湖南师范大学附属第一医院/湖南省人民医院肝胆外科，2.超声科，湖南 长沙 410005)

术中超声已广泛用于肝胆管结石开腹手术中[1]。在既往有多次胆道手术史、肝门粘连或旋位、结石弥漫性分布、合并胆管狭窄及肝肥大-萎缩征等复杂肝胆管结石病患者，术中超声可为结石定位、取石后残石检查及精准肝切除等提供可靠依据。腹腔镜技术亦已逐渐用于诊治复杂肝胆管结石病[2]，有助于观察胆管腔内情况和直视下取石等，但存在术者对结石的触感缺失及活动度有限等不足；对此腹腔镜超声(laparoscopic ultrasonography, LUS)可有效加以弥补。本研究观察LUS用于复杂肝胆管结石病腹腔镜术中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年8月—2021年10月43例于湖南省人民医院接受腹腔镜手术治疗的复杂肝胆管结石病患者，均明确诊断肝胆管结石病，且至少具备既往胆道结石手术史、肝门粘连或旋位、肝内结石弥漫性分布、合并胆管狭窄及合并肝肥大-萎缩征其中之一；手术方式包括：胆道取石术、肝切除术、胆管整形和/或胆肠吻合术[2]。排除单纯胆总管结石、结石局限于某肝段未合并胆管狭窄的初诊或合并癌变患者。术前患者及家属签署知情同意书。根据术中是否应用LUS分为LUS组(n=18)和未应用LUS(non LUS, NLUS)组(n=25)。

1.2 仪器与方法 采用Hitachi ARIETTA 60超声诊断仪，频率2～13 MHz UST-5418探头。以常规胆道镜探查胆道内结石位置并检查取石后结石有无残余。对NLUS组行肝切除时，根据区域血流阻断后的缺血分界线、解剖标志及肝纤维化区域等定位切肝范围；行胆管狭窄段切开时以术前CT等影像学资料及术者经验判断切开方向和长度。对LUS组患者行全麻，使其处于头高脚低位，在以上述方法基础上辅以超声动态扫描：一般于剑突下12 mm操作孔置入LUS探头，以LUS扫查全肝，结合术前影像学资料确认结石位置、数量及范围等；行肝切除前以LUS定位切除范围，以电凝钩于肝表面划出预切线，同时定位周围需保留肝实质的主要流入道、流出道，并于肝表面标记；切肝过程中以LUS动态观察切面有无偏离及周边需保留肝实质流入道、流出道是否完整；之后以LUS确认病变是否完整切除。见图1、2。

图1 患者女，54岁，肝左内叶胆管狭窄并结石形成，行腹腔镜胆管狭窄段切开整形取石术A、B.腹部轴位CT图(A)及增强门静脉期轴位CT图(B)示肝左内叶胆管狭窄(红箭)，狭窄平面以上结石形成(白箭)； C.切除部分S4b段期间动态LUS图，探头于肝切缘上方见结石(白箭)，血管(红箭为门静脉矢状部，蓝箭为肝动脉左内叶支)位于胆管左侧； D.于胆管右侧壁切开狭窄段(白箭)

图2 患者男，48岁，肝S5段胆管充填型结石，行腹腔镜解剖性S5段肝切除术 A.LUS定位S5段内胆管及与周围结构的位置关系(白箭为S5段胆管内结石，蓝箭为S8段肝蒂，红箭为肝右前叶肝蒂)； B.术中显露S5段肝蒂(白箭)； C.钳夹阻断S5段肝蒂后，LUS显示S8段肝蒂的腹侧支(蓝箭)及背侧支(白箭)、肝中静脉(黄箭)、肝右静脉(红箭)均完整保留，无损伤

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量数据，组间行独立样本t检验；不符合者以中位(上下四分位数)表示，组间行秩和检验。以χ2检验比较计数资料。采用单因素和多因素logistic回归分析评估术后胆道残石的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 组间性别、既往胆道手术史、肝门旋位、肝内结石弥散分布，合并胆汁性肝硬化、胆管狭窄、肝肥大-萎缩征，以及具体术式差异均无统计学意义(P均>0.05)；LUS组患者年龄大于NLUS组(P<0.05)。见表1。

表1 术中应用LUS与否的复杂肝胆管结石病患者一般资料比较

2.2 术中及术后情况 对全部患者均顺利完成手术，见图1、2。组间中转开腹、手术时间、术中失血量及住院天数差异均无统计学意义(P均>0.05)。NLUS组20例、LUS组8例术后存在胆道残石，组间差异有统计学意义(P<0.05)。术后NLUS组3例出现并发症，包括1例输入袢梗阻(考虑肠肠吻合口相对狭窄，予保守治疗后治愈)、1例右侧胸腔积液(经穿刺引流后治愈)及1例粘连性肠梗阻(再次手术后治愈)； LUS组2例术后出现胆漏，经通畅引流后治愈。见表2。

表2 术中使用与未使用LUS的复杂肝胆管结石病患者间术中及术后相关指标比较

2.3 术后胆道残石的影响因素 以可能与胆道残石相关变量(表1、2中一般资料及术中、术后相关指标)为自变量、术后胆道残石为因变量行单因素logistic回归分析，结果显示术后胆道残石率降低与术中应用LUS相关[OR=0.20，95%CI(0.05,0.77)，P<0.05]；多因素logistic回归分析显示，术中应用LUS是降低术后胆道残石的独立影响因素[OR=0.20，95%CI(0.05,0.77)，P<0.05]。

3 讨论

复杂肝胆管结石病手术后胆道残石率高[2]，降低术后胆道残石率具有重要临床意义。胆道残石可致术后难以自愈的胆漏、感染或反复胆管炎发作[3]，需再次或多次手术干预[4]，病程后期可发生胆汁性肝硬化及肝实质破坏甚至肝内胆管癌[5]。

本研究LUS组术后胆道残石率为44.44%(8/18)，显著低于NLUS组(80.00%，20/25)，且术中应用LUS是降低术后胆道残石的独立影响因素。LUS能在腹腔镜复杂肝胆管结石病术中多个环节，包括胆管和结石定位、取石及残石检查、胆管狭窄整形及肝切除等引导手术，在保证手术安全的同时显著降低术后胆道残石率[6-7]。

3.1 定位肝外胆管 “肝门入路”是最常用入肝取石途径[8]，定位肝外胆管并高位切开是其关键。治疗复杂肝胆管结石病时，尤其存在肝门严重粘连、胆管周围瘢痕增生及肝门旋转等情况下，寻找胆总管常遇困难，盲目切开可能损伤血管导致大出血和肝脏血运障碍；此时利用LUS扫查肝十二指肠韧带可定位胆管，必要时还可利用彩色多普勒血流成像区分血管与胆管[9]。

3.2 引导取石 腔镜下取石常需以抓钳、导尿管、胆道镜及取石网篮等进入胆管内操作[10]，存在一定盲目性，而反复操作可能对胆管壁造成机械性损伤；以LUS实时导航可引导器械准确进入目标胆管进行精准取石，减少对胆道壁的损伤。腹腔镜手术无法获得直接的结石触感[11]，切开肝实质取石时可借助LUS找到胆管扩张明显且距离肝表面较近处定位切开胆管进行取石和探查。

3.3 取石后残石检查 胆道镜取石后常见结石残余[12]，可能原因包括结石弥漫性分布、胆管开口狭小、胆道镜弯曲角度有限及腹腔镜下胆道镜操作不便等。LUS能弥补胆道镜的不足，探查时宜向目标区域胆管内灌注生理盐水，冲出其内气体以减少干扰，同时可使胆管扩张，以获得更清晰的声像图。如LUS探查发现明显肝胆管结石残余，可再次尝试取石；如无法探及或无法取出结石，可酌情选择肝实质切开取石或结石所在区域肝切除术[10,13]。

3.4 引导胆管狭窄切开整形 肝胆管结石合并胆管开口良性狭窄时，常需进行胆管狭窄段切开整形(图1A)，切开方向和长度把握不准可能伤及伴行血管引发出血并致相应区域肝组织血运障碍，增加手术创伤和术后肝衰竭风险。LUS能实时引导切开胆管，借助胆管内结石强回声团后方伴声影的典型声像图表现及伴行血管的彩色血流信号准确判断胆管及结石的位置及其与伴行血管的空间位置关系[6]，降低血管损伤风险(图1B、1C)；在部分病例需切除部分肝实质以显露高位狭窄段胆管，此时借助超声引导能更好地判断切肝平面，以在充分显露胆管的前提下切除最可能少的肝组织(图1B)。

3.5 引导精准肝切除 肝切除是治疗复杂肝胆管结石病的手段之一，常用于存在肝实质萎缩或可疑恶变者，以及因取石困难而须行结石所在区域肝切除时。应用LUS对于非解剖性肝切除尤为重要，可观察拟切除肝组织肝内管道走行并精准定位结石(图2A)，明确病变处胆管与周围血管的毗邻关系[7]，从而精准切除结石所在区域肝脏。在切肝过程中可多次超声扫描，以确保切肝平面准确[14]和残肝流入、流出道完整(图2B、2C)。肝胆管结石病常伴肝内胆管扩张和肝实质肥大-萎缩征等[1]，可使肝内重要管道结构如肝中静脉等发生偏移，增加解剖性肝切除难度；此时应用LUS能为定位和显露肝静脉等重要解剖结构提供实时引导。

综上所述，LUS在复杂肝胆管结石病腹腔镜术中应用价值较高，可降低术后胆道残石率。但本研究为回顾性分析，样本量偏少，且LUS受操作者主观因素影响较大，对所获结果有待进一步观察。