王 宁 杨 村 李洪运 孟庆顺△

(1济宁医学院临床医学院，济宁 272013;2济宁市第一人民医院,济宁 272011)

低位恶性梗阻性黄疸是消化系统较为常见的病症之一，其病因主要为恶性病变组织直接压迫或浸润到胆道形成梗阻，阻碍胆汁排出，常见于胆管癌、胰头癌、壶腹癌以及胆管周围组织的癌肿等[1]。患者确诊时多为肿瘤晚期常合并广泛转移，根治性手术成功率相对较低。而其中的老年低位恶性梗阻性黄疸，由于身体条件相对较差，严重营养不良，肝功能及凝血功能障碍，身体耐受程度明显下降，常常失去行手术切除的机会[2]。胆道支架置入术能够通过胆道内引流达到有效减轻黄疸，改善临床症状和延长生命的目的，已成为临床公认的低位恶性梗阻性黄疸的有效治疗措施。目前，胆道支架置入最常用的两种途径为经内镜下逆行胰胆管造影(endoscopi cretrograde cholangiopancreatography ERCP)途径和经皮肝胆道穿刺(percutaneous transhepatic biliary drainage PTCD) 途径。ERCP是通过人体自然腔道操作，能正常恢复胆汁生理引流，操作简单，创伤性小，但易发生术后急性胰腺炎，而PTCD可视患者病情放置多个支架，引流范围广，但创伤较大，术后易发生感染、穿刺道出血等并发症。目前在老年低位恶性梗阻性黄疸的胆道置入途径的选择上，ERCP和PTCD哪个更加安全有效尚不明确。本研究回顾性分析ERCP 和 PTCD 联合胆道支架治疗老年低位恶性梗阻性黄疸的临床效果、并发症及住院情况，为优化此类患者的微创手术方式提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年8月至2021年8月我院共收治行ERCP和PTCD联合胆道支架治疗的140例老年低位恶性梗阻性黄疸患者的临床资料。纳入标准：1)年龄>60岁；2)患者有梗阻性黄疸的临床表现；3)腹部CT、MRCP及腹部超声检查明确证实为低位梗阻性黄疸；4)血清胆红素指标符合梗阻性黄疸；5)无法耐受外科手术治疗，采用减黄姑息治疗。排除标准：1)由于身体素质、年龄、疾病晚期或伴有其他疾病，无法耐受ERCP及PTCD操作；2)良性疾病引起的梗阻性黄疸。按治疗术式分为ERCP组与PTCD组：1)ERCP组：76例，男40例，女36例，平均年龄(67.28±.5.34)岁，其中，胆总管下段癌29例、胰头癌25例、十二指肠壶腹癌19例、转移癌3例。2)PTCD组：64例，男38例，女26例，平均年龄(68.10±6.47)岁，其中，胆总管下段癌24例、胰头癌22例、十二指肠壶腹癌16例、转移癌2例。两组性别、年龄、肿瘤类型等基本资料对比差异均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性(见表1)。本研究通过济宁医学院伦理委员会批准。

表1 两组研究对象一般资料比较

1.2 方法

1.2.1ERCP操作方法 术前禁食8h以上，并行碘过敏试验，术前肌注安定5～10mg、哌替啶50～100mg、丁溴东莨菪碱20mg。术前给予吲哚美辛栓剂50mg直肠给药。患者一般采取左侧俯卧位，常规进镜达十二指肠降段，可见十二指肠乳头，在导丝引导下选择性插管至胆总管，在X线辅助下造影并摄片，发现病变后，根据患者病情选择性行十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)、 内镜乳头气囊扩张术(Endoscopic Sphincterotmy，EPBD)、塑料支架置入内引流术(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)、内镜下金属支架置入内引流术(endoscopic metallic biliary drainage，EMBD)及鼻胆管置入外引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)、内镜下十二指肠乳头黏膜下切除术等治疗。术后常规禁饮食，监测体温、血压、呼吸、心率、血氧饱和度、意识等生命体征，密切观察患者腹部变化情况、有无黄疸及皮肤黏膜情况。给予补液、吸氧、预防或抗感染、减少胰液分泌、抑制胰酶活性，营养及对症支持治疗。

1.2.2PTCD 操作方法 术前当天禁食，术前肌注盐酸哌替啶50mg。一般选右腋中线第7-9肋间隙为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉。在B超引导下，应用22G穿刺针避开血管穿刺肝内胆管，回抽可见黏稠胆汁回流。确定穿刺针进入胆道后，在X线监视下造影，用导丝引导，换下细穿刺针，置换入5F套管，选好位置用交换导丝导入8.5F PIG-TAIL引流导管。部分病人需要置入内引流支架。经皮胆道造影后，经左或右胆道分支穿刺插管，用超滑导丝和导管试行通过阻塞段(病变处)，在导丝、导管跨过阻塞段置于十二指肠后，跟进导管鞘。经鞘侧壁行远近端造影，以便确定阻塞段长度并选择支架长度。沿导丝用球囊扩张导管行阻塞段扩张，经导管更换超硬导丝后撤出球囊导管。将置入器沿导丝插入病灶部位，再次造影证实支架位置后缓慢回撤外鞘，直至支架完全释出。支架置入后再次造影，了解梗阻改善情况，必要时再次球囊扩张或置入另一支架。术后密切观察患者腹部情况，预防使用抗生素。

1.3 观察指标

两组患者治疗的手术成功率(成功标准为顺利放置胆道支架)、血清总胆红素下降情况、术后常见并发症发生率、住院时间、住院费用、手术费用成本及相关临床指标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗手术成功率

ERCP组手术成功72例，失败4例，原因分别为十二指肠乳头周围憩室插管失败2例，十二指肠壶腹癌浸润致开口难以辨认插管失败2例。PTCD组手术成功54例，失败10例，原因分别为导丝无法顺利通过胆管狭窄段4例，无法放置支架和内引流6例。两组手术成功率对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术成功率对比

2.2 两组血清总胆红素下降情况

两组患者在术前血清总胆红素均明显异常，差异无统计学意义。ERCP治疗组术后5d血清总胆红素下降值较PTCD组更显著，有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清总胆红素水平比较分析

2.3 两组术后常见并发症发生率

ERCP组出现术后急性胰腺炎3例、导管堵塞1例、出血1 例、穿孔1例、胆瘘1例。 PTCD组术后出现急性胰腺炎2例、导管阻塞5例、出血3例、穿孔2例、胆瘘2例。两组术后并发症发生率分别为9.21%和23.43%，对比差异有统计学意义(χ2=5.309，P=0.021)。见表4。

表4 两组术后并发症比较分析(n/%)

2.4 两组患者住院情况

两组患者住院时间、住院费用、手术费用对比差异有统计学意义。见表5。

表5 两组患者住院情况比较

3 讨论

老年低位恶性梗阻性黄疸主要指胰头癌、壶腹癌及胆总管下段癌等恶性肿瘤所致的梗阻，此类疾病早期常没有明显临床症状，确诊时多已为晚期，根治性手术的最佳时机已错过[3]。因此，姑息性的胆道支架置入治疗成为治疗此类疾病的优选方法。置入方法包括两种，一种是PTCD术，另一种是ERCP术，这两种方法在缓解老年低位恶性梗阻方面各有其优缺点。综合各项指标来看，ERCP在治疗此类疾病中更具有优势。

ERCP组优势在于通过人体自然腔道进行内镜下微创治疗，能避免肝脏组织损伤，减少胆道出血等风险，技术难度相对较低，手术成功率高。内镜下支架置入术(ERBD或EMBD)是在数字减影血管造影(DSA)辅助下进行，故支架放置更为精确[4]。对于老年低位胆管梗阻患者，在DSA辅助下置入支架，可以通过精确计算狭窄段长度及狭窄末端距离乳头开口的长度，有效避免支架末端裸露出乳头过长或恰不能出乳头，导致出现消化道穿孔或刺激乳头严重增生，而影响支架开放时间[5]。

ERCP治疗方法的不足在于多数患者的胆总管、胰管末端存在共同通道，共同开口于十二指肠乳头，在手术操作过程中，极易发生导丝或切开刀进入胰管，术后急性胰腺炎发生概率明显增加。对于个别情况稍复杂的肿瘤，如十二指肠肿瘤累及主乳头或胰头癌浸润十二指肠等，由于操作时内镜无法到达十二指肠降段，最终导致插管失败[6]。PTCD需要经皮经肝穿刺胆道，其潜在风险包括肝脏损伤、胆道出血等[7]。本组病例PTCD组出现术后出血3例，胆瘘2例，穿孔2例，并发症发生率明显高于ERCP组，且创伤性明显较大。支架置入时，仅在DSA辅助下，没有十二指肠镜的直视功能，容易出现支架放置不精确，并发症发生概率明显增加。在PTCD支架置入过程中，若支架的放置超过十二指肠乳头过多，常会损伤十二指肠乳头对侧的肠壁，致出血、穿孔等发生。另外，部分食物残渣极易滞留于此，容易导管堵塞[8]。若支架末端未出十二指肠乳头，则会长期刺激乳头内黏膜，导致黏膜增生，最终可引起支架下端狭窄[9]。

本研究发现，两组操作的成功率都较高，ERCP组和PTCD组分别为94.74%(72/76)、84.38%(54/64)。ERCP术通过DSA及十二指肠镜的双重定位，支架置入的准确性高于PTCD术。影响ERCP成功的主要因素是十二指肠乳头插管的难易程度，乳头部位胆胰管开口辨认困难、憩室内或憩室旁乳头是十二指肠乳头插管失败的常见原因，ERCP组2例乳头开口辨认困难致插管失败，2例憩室周围乳头致手术插管失败。影响PTCD的主要因素是胆管的扩张情况，导丝能否顺利通过狭窄部位，从而放置支架和内引流管，PTCD组有4例导丝无法顺利通过狭窄段，6例无法放置支架和内引流致手术失败。本例研究发现ERCP术后并发症的发生率为9.21%，术后急性胰腺炎为主要并发症，分析原因可能是乳头和胆管轴向异常导致导丝反复插入胰管。PTCD术后并发症发生率为23.43%，常引起导管阻塞、胆道出血、肝脏损伤、胆瘘等，分析原因可能是释放支架时仅能依靠造影显示，支架末端放置超过十二指肠乳头过多。本研究结果显示ERCP组术后并发症少于PTCD组，两组的并发症发生率有统计学意义(χ2=5.309，P=0.021)。ERCP组平均住院时间(9.43±2.05)d低于PTCD组平均住院时间(10.92±2.90)d，有统计学意义(t=-3.549，P=0.001)。患者术后手术费用及住院费用也相应减少(P<0.05)，研究均具有统计学意义，分析其原因可能是PTCD术较ERCP术创伤相对较大，并发症发生概率相对较高，且需要放置内外引流管，恢复较慢，花费更高。在两组微创治疗后，血清总胆红素的下降值方面，ERCP组明显高于PTCD组(t=21.471，P<0.05)，分析其原因可能是ERCP术支架定位更准确，减少支架引流不畅的概率，将胆汁直接引流至十二指肠，符合正常机体生理过程，降黄效果更明显。因此从手术成功率、术后并发症、治疗效果及临床成本等方面来看，ERCP联合胆道支架效果优于PTCD联合胆道支架治疗老年低位恶性梗阻性黄疸。然而，因为一所医院常常对ERCP或PTCD有所偏重，本研究搜集的病例数量较少，可能对研究结果有影响，下一步可以扩大病例数量来优化研究方案。

综上所述，对于失去根治性手术机会的老年低位恶性梗阻性黄疸患者，采用介入手段姑息治疗是提高患者生活质量，延长生存时间的理想选择，而ERCP途径胆道支架置入可以有效解除胆管梗阻，快速降低血清胆红素水平，具有手术创伤小、术后并发症发生率低、住院费用少等优点，效果优于PTCD联合胆道支架治疗老年低位恶性梗阻性黄疸。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。