陈燕清,李 雪,肖凯文,窦志芳,王 艳,芦 玥,贾跃进

(1.山西中医药大学,山西 太原 030024；2.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030024)

三伏贴是体现中医“天人相应”理论的一种外治疗法,将时间、药物、经络3种因素相结合,以扶助阳气、祛除寒湿,达到预防或治疗疾病的目的。临床常用于治疗或改善寒性哮喘、鼻炎及阳虚体质、寒湿痹证等。三伏贴最早记载于清·张璐《张氏医通》:“方用白芥子净末一两、延胡索一两、甘遂、细辛各半两,共为细末,入麝香半钱杵匀,姜汁调涂。”方中白芥子位于首位,查阅现代文献[1],总结三伏贴规律,白芥子是使用频率最高的药物,可见白芥子是三伏贴的主要药物,或可称为君药。

2020 年《中华人民共和国药典》载芥子为十字花科植物白芥或芥的干燥成熟种子,前者习称“白芥子”,后者习称“黄芥子”。白芥子的温性及发泡力强于黄芥子,临床三伏贴配方采用白芥子。白芥子呈球形,表面灰白色至淡黄色,有细微的网纹,种皮薄而脆,有油性。气微,味辛辣。白芥子有一年生及两年生两种,春播在解冻后,秋播在白露节气前后。春播于7～8月采收,秋播于5月中、下旬采收。

笔者从事三伏贴治疗10余年,对该疗法及白芥子的使用积累了一定的经验。本文立足古典医籍及临床实践,讨论白芥子的文献出处、成分、药性、内服外治功效、配伍、外用发泡问题等,为白芥子在三伏贴中的应用提供参考。

1 出处

白芥子最早记载于《名医别录》,为上品药；其后从《新修本草》开始,按照自然属性分类的历代本草,多数将其归于菜部。《名医别录》载:“味辛,温,无毒……芥子主射工及疰气发无恒处,丸服之；或捣为末,醋和涂之,随手验也。”用白芥子磨粉,醋调涂抹,外用治病。关于该药外治的更早记录,出现于西汉方书《五十二病方》:“蚖……以芥印其中颠。”即用白芥子捣烂外敷百会发泡,治疗毒蛇咬伤。历代医籍中白芥子外用多有记载,如唐·孙思邈《备急千金要方》中治喉痹、猝不得语,用“芥子末水和敷之,干则易”；明·黄济之《本草权度》治小儿乳癖,“白芥子研末,水调,摊膏贴之,以平为期”。清·严西亭《得配本草》用白芥子“生研,水调贴足心,引毒归下,令痘疹不入目”。三伏贴用白芥子也是该药外用疗法的沿袭。

2 药性

清·邹澍《本经疏证》言:“白芥子布种于秋尽,采实于夏初……味之辛得于秋尽,气之温得于夏初。”这是从种、收季节探讨该药味辛、性温药性的由来。

外治专著《理瀹骈文》指出,外治贴敷药物多选择通经走络、开窍透骨、气味俱厚之品,三伏贴选用药物也遵循该原则。白芥子气锐辛散,善渗透,性走窜,能通经络,利气机,而且该药色白入肺经,用于治疗或预防哮喘、鼻炎等肺系疾病效佳。其辛温走散的药性,也有助热、耗气、伤阴之弊,所以肺热证、肺气虚及阴虚证忌用白芥子。

3 成分

白芥子有生品和炒制两种,炒制用清炒,文火炒至深黄色有爆裂声,并有香辣气逸出。三伏贴一般用生白芥子研粉入药,因生白芥子辛散力强,善于通行。笔者在临床工作中也一直采用生品白芥子。也有部分医家为减轻白芥子发泡刺激的作用,采用炒制后的白芥子研粉外用。

白芥子含白芥子苷、芥子碱、芥子酶、脂肪油等物质,白芥子苷本身无刺激作用,遇水后经芥子酶水解生成挥发油,主要成分为异硫氰酸烯丙酯,为淡黄色的油状物,易挥发,有辛辣味及刺激作用,外用于皮肤,可使皮肤局部发热、发红,并有起泡作用。现代研究发现,白芥子油能引起皮肤角质层中细胞膜蛋白的可逆性构型变化,增加皮肤的渗透性,扩张局部的毛细血管,加快血液循环和药物吸收,使药效快速达到起效浓度,治疗效果更好[2]。

此外,三伏贴治疗时不仅药物可经皮吸收,穴位对药物的功效起到了增敏和放大的作用。

4 功效

本品内服能温肺豁痰,利气散结,通络止痛。现代研究证实,白芥子中的芥子碱有明显的平喘作用。明·朱震亨言:“痰在胁下及皮里膜外,非白芥子莫能达。”皮里膜外,膜为何物?清·唐容川《中西汇通医经精义》记载:“三焦即人身膜油,连肠胃及膀胱。食入于胃,由肠而下。饮水入胃,则胃之四面均有微管将水吸出,散走膜膈,此膜即三焦也。”张锡纯赞同唐容川之说,认为三焦亦是膜。陈潮祖在唐、张观点的基础上提出“膜腠三焦”之说[3],认为三焦包括膜原和腠理,膜原是筋的延展部分,腠理是膜外的组织间隙,在外分布于皮里肉外,在内维系五脏六腑,分布广泛。所以白芥子能除皮里膜外之痰,即能除全身之痰。

清·陈士铎《本草新编》载:“胃、肺中之膜膈,尤善藏痰者也。白芥子消膜膈之痰,是有痰之处无不尽消。”此处膜膈为何物?陈士铎解释:“膜膈之痰,在胃脘之上下之中……白芥子善消膜膈之痰,亦于胃脘中消之。”脾胃密切相关,结合脾为生痰之源理论,白芥子消痰是从根本上杜绝痰的生成。综合先贤论述,白芥子内服消痰化痰作用强,可祛除潜伏之痰。

清·吴师机认为“外治之理,即内治之理”,三伏贴中白芥子为主要药物,即是利用白芥子辛温散寒之性,搜剔化痰功效,治疗寒湿痰饮所致哮喘、咳嗽等病证。笔者在临床观察中发现,对于慢性肺系疾病如鼻炎、哮喘、咳嗽者,鼻涕多或痰多色白清稀者,三伏贴效果好；对于慢性咽炎患者,贴敷天突后,其咽中痰液明显减少。

5 配伍

张璐的三伏贴配方用白芥子配伍甘遂、细辛、延胡索、生姜,现就其配伍药物进行讨论。

5.1 配伍甘遂 白芥子善消皮里膜外之痰,甘遂善行经隧水湿,两药相合,散寒凝而化痰滞。《张氏医通》用三伏贴治疗哮喘病,中医辨证属伏痰作祟,冬季天气寒冷,内有伏痰,外受寒邪,两邪相合,引动哮喘病证发作,三伏贴在夏季未病之时,以化痰散寒之品祛除潜伏经络之邪气,使冬季不发病或者减轻发作。

5.2 配伍细辛 现代研究认为,白芥子刺激皮肤能提高皮肤温度,使表面细胞间隙增大,从而促进药物吸收[4]。白芥子本身穿透性好,是透皮吸收促进剂,能促进其他药物的经皮吸收,而三伏贴中的细辛含有挥发油,不仅可治疗哮喘,还能降低皮肤的屏障功能,促进白芥子中芥子碱的吸收[5]。细辛散表寒,温里寒,与三伏贴治疗的阳虚寒湿病机相契合。

5.3 配伍延胡索 延胡索药性辛、苦,性温,能行血中气滞、气中血滞,通行气血,走而不守,用于三伏贴可温通经络、散寒止痛。现代研究显示,延胡索的有效成分左旋延胡索乙素对神经痛有很强的镇痛效果,镇痛程度可及吗啡镇痛效果的40%[6]。有医家用隔姜灸配合延胡索填脐,治疗寒凝血瘀型原发性痛经效佳[7],也是延胡索外治功效的体现。现代研究证实,随着白芥子挥发油浓度的增大(2.5%/5%),可显著促进三伏贴药物有效成分延胡索乙素、细辛脂素等经皮渗透吸收,且呈浓度依赖性,即浓度越大,促透效果越好[8]。可见延胡索和白芥子是相须增效的。

5.4 配伍生姜 生姜辛温,入肺、脾、胃经。生姜内服可发散风寒、温中止呕、温肺化痰,是外治法中的常用药物,如隔姜艾灸可散寒邪、通经络。《本草求真》中介绍生姜外擦耳朵冻疮,姜汁外擦狐臭,能祛寒、辟秽。《得配本草》则记载,用生姜、葱头、莱菔子共研炒热,热敷治虚人结胸。笔者临床将生姜用于三伏贴,不仅发挥温散药效,还是很好的黏合剂和赋形剂,用生姜汁兑蒸馏水调和三伏贴的干磨药粉,可增加药泥黏性,利于塑形。

综上所述,三伏贴中白芥子与其他药物配伍,除发挥各自药效之外,还有促进吸收、黏合药粉、协同增效的作用。

6 发泡问题

关于白芥子发泡的问题,古人早有认识,如《补缺肘后方》记载:“治肿及瘰疬,芥子捣末,醋和做饼子,贴,数看,消即止,恐损肉。”损肉,即白芥子发泡作用对皮肉的影响。清·邹存淦《外治寿世方·哮喘》载:“用白芥子三两,轻粉、白芷各三钱,共研为末……贴背心第三节骨上,贴过热痛难受,正是拔动病根,务必极力忍耐,勿轻易揭去。”说明当时医家已知晓贴敷白芥子制剂后的灼热疼痛是正常的治疗反应。

笔者在临床实践中也认识到,三伏贴时部分患者的热痛及起泡反应主要是由白芥子造成的,虽然有研究认为,贴敷后发泡效果更好,但是也要控制程度[9]。已经贴敷过有明显疗效的老患者,经解释后可接受发泡,但对于发泡不了解的新患者,容易引起医疗纠纷。医者要尽量在减少痛苦的情况下,达到治病或防病的目的。为避免或者减轻发泡反应,应该注意以下两点。

6.1 白芥子剂量的配比 关于三伏贴起泡的问题,配比非常重要,张璐《张氏医通》中原方剂量中白芥子占1/3,临床可根据这个比例上下浮动。笔者在实践中发现,在贴敷2 h的前提下,白芥子比例为20%时患者发泡极少,低于1%；如果白芥子比例提高至40%,则发泡患者数显著增加,可能会达到治疗总人数的20%或更多。当然发泡也和白芥子的新旧程度相关,如陈年的白芥子发泡力略减轻,因白芥子油有挥发性,新配制的药膏发泡力强,放置时间增加,则发泡力变小。

6.2 贴敷时间长短 根据笔者经验,贴敷时间越长,刺激越强,越容易起泡。所以贴敷时要叮嘱患者贴敷时间,因为采用生、炒白芥子及白芥子用量配比的不同,时间为2～6 h。患者体质不一,反应也不同,所以接诊新患者时,要询问其体质,是否容易过敏,个别患者非常敏感,可能半小时就会起泡,所以2 h只是针对大多数人。如果贴敷后短时间内有明显的灼热疼痛感,也要及时撤去穴位贴,并用湿毛巾擦净皮肤上的药物；如果局部红肿或有小水泡,可用碘伏外涂,如果水泡较大,或水泡破后流水不止,需到医院处理。

7 总结

白芥子作为三伏贴最主要的药物,自古就有外用之先例,三伏贴应用其辛温、渗透、走窜之性,散寒化痰、理气通络,用于寒湿痰饮所致疾病；配伍甘遂、细辛、延胡索、生姜等药物,有促进吸收、黏合药粉、协同增效的作用；白芥子也是三伏贴发泡的主要原因,临床可以通过调整药物剂量比例及贴敷时间,减轻或避免发泡的问题。