张雨薇，吉欢欢，武晓春

（1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.太原市中医医院，山西 太原 030009）

0 引言

糖尿病肾病(Diabetic nephropathy, DN)是糖尿病微血管并发症之一，以大量蛋白尿、高血压、水肿等为典型临床症状[1]。目前，糖尿病肾病发病率呈逐年上升，针对本病的治疗，仍以服用西医药物预防、控制进展为主,其临床疗效不佳。中医药简便效廉，可利用其多途径、多靶点的优势特点，在治疗糖尿病肾病方面发挥重要作用。

导师武晓春，太原市中医院糖尿病科主任，硕士研究生导师，2017年被授予第二批山西省名中医荣誉称号，现为太原市名医工作室领衔人。从事中医临床工作三十余年，擅长治疗消渴病（糖尿病）及其并发症（糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变等）、甲状腺疾病等内分泌代谢疾病。对于糖尿病肾病，临床经验丰富，有其独到的见解，笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其辨证思路及临证经验阐释如下。

1 病因病机

糖尿病肾病患者早期未见明显异常，随着疾病进展，逐渐可见疲乏无力、尿浊、夜尿频多，进而出现水肿症状，最终临床上可发展为关格，如少尿或无尿、恶心呕吐等症状，凌心射肺，则见心悸喘脱等症。在中医学中，针对糖尿病肾病的病名，根据其相似症状将其归属于“水肿”“尿浊”“胀满”“关格”“肾消”范畴等[2]。

1.1 病因

武晓春导师认为先天禀赋不足，脏腑娇弱是导致糖尿病肾病的重要原因，还与外感邪毒侵袭、饮食不节、情志失常、劳欲过度等因素有关。肾为先天之本，肾中精气匮乏，精血不能滋养濡养人体的其他脏腑器官；六淫之邪入侵人体肌肤腠理，伤及人体正气，日久正不胜邪，邪气郁久化燥伤津发为消渴肾病；嗜食肥甘厚腻，脾失健运，聚湿成痰，食积化热，伤及阴津，脾胃功能受损，后天之精生化不足，导致痰湿病理产物堆积，而发为糖尿病肾病；另消渴病久，长期情志失常，气机升降运行不畅，影响血液的正常流通转运，气郁结滞郁而化火灼津，加重消渴病情，从而诱发糖尿病肾病等并发症；劳欲日久，耗泄肾中精气，虚火内生，耗损津液，从而加重消渴，并发肾病。

1.2 病机

《灵枢五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅，消渴日久，正气耗伤，变为他疾”。糖尿病肾病是由消渴病日久发展而来。导师武晓春老师认为：糖尿病肾病中心病位在肾，与肝脾等脏腑有关；本病主要病机应以气阴两虚为本，以痰湿、血瘀、邪毒阻滞为标，以本虚标实、虚实夹杂为病机特点，其中瘀血阻滞经络贯穿疾病始终。

1.2.1 中心病位在肾

肾为先天之本，五脏六腑之精气皆藏于肾，且禀受后天精气之滋养，肾中精气蒸腾气化，对于机体的津液代谢有着重要作用。消渴日久，肾气虚衰，气化失司，导致水肿；肾精亏虚则虚火内生；肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便排出体外。柳红芳教授[3]认为肾脏虚损为糖尿病肾病核心，应围绕肾脏治疗来调节其他脏腑的阴阳平衡。

1.2.2 与肝脾相关

与脾的关系脾可生化气血津液，转输水谷精微，使津液可随脾胃之气上腾下达。五脏之精气皆赖于脾的运化输布，脾气旺盛气血津液才能上升布散。脾虚失运，产生水湿、痰饮等病理产物，则蕴结于脾、泛溢肌肤发成水肿；脾失固摄，致精微物质下陷流失，使尿液中出现了蛋白尿。

与肝的关系肝主疏泄，肝气升动发散，以调畅气机为特性，以运行输布精血津液、舒畅情志为其生理功能。情志不舒、所思不遂导致肝气郁滞，则精微不能化生，郁久则酿生痰瘀水湿等病理产物。另肝肾同源，精血同源，藏泄互用，精血相互化生，消渴内热肝阴不足，日久必累及肾阴，并发肾病。

1.2.3 本虚标实

导师武晓春认为糖尿病肾病为本虚标实之证。消渴病日久，耗气伤阴，而致糖尿病肾病早期呈气阴两虚，后期演变为阴阳俱虚；标实为痰湿、血瘀、邪毒诸邪蕴结阻滞于肾络。南一教授[4]认为糖尿病肾病发病的根本为气阴两虚，瘀毒则为病机之标。刘修斌[5]等认为糖尿病肾病的病机在于肝、脾、肾，病因与湿、毒、瘀均有关，虚实夹杂，以气阴两虚、脾肾气虚、肝肾阴虚、肾阳虚衰等为本虚，以燥热、瘀血、痰湿、浊毒等为标实。孙丰峰教授[6]认为“肾消”为消渴迁延不愈，气阴两虚日久，脏腑阴阳虚损所致，其病机以脾肾亏虚、瘀血阻络为本，燥热、水湿为标。肖遥等[7]继承与总结吕仁和教授“微型癥瘕”病机学说，认为糖尿病肾病因消渴病日久致气阴耗伤、痰郁热瘀胶结形成，提出早期糖尿病肾病“癥瘕致虚、虚实相因”理论。

1.2.4 瘀血阻贯穿始终

血不利则为水，人体津血同源，瘀血阻滞脉络，致使脉络内外津液不能输布流通，或脏腑气化功能失司致津液运输不畅，从而导致出现水肿病。李玮等[8]认为血瘀既是病理产物，它贯穿于糖尿病肾病的始终，更是其重要病机。因此“血不利”贯穿始终并影响水肿病即糖尿病肾病的转归及预后。

2 治法

导师武晓春在治疗糖尿病肾病从脏腑阴阳、病理性质考虑，认为其治疗应以扶正祛邪、活血化瘀通络为治疗原则，因其总属本虚标实，治疗时培本为主，重用黄芪以补虚，活血通络贯穿始终，同时顾护胃气，形成了独特的治疗特色。

2.1 扶正祛邪

针对正虚不同可予以益气养阴、健脾养血、补益肝肾等以培本固元。导师武晓春在临床中针对其有具体的用药特点：益气可用黄芪、党参，填补肾精首选味厚性温之熟地黄，可逐血痹、填精髓、补五脏内伤，健脾用云茯苓、白术、山药；养血活血用赤芍、当归、丹参、鸡血藤等；肝阴不足时要滋补肝肾，可选用山茱萸、枸杞子、龟甲等；肾虚不固，如选用金樱子、芡实，即水陆二仙丹，具有益肾固精之效，研究证明[9]，二者合用可补肾固涩，减轻患者临床症状，且降低其病理的生化指标。祛邪以荡涤浊实，邪实主要包括痰浊、瘀血、水停、邪毒等，邪实变化迅速，极易损伤气阴，导致正虚的进一步加重。若以“痰”为主要表现，则化痰为主，化痰用半夏、贝母、瓜蒌等。若以“湿”为主要表现，则以利湿为主，利水可用云茯苓、生白术、益母草、泽泻等。若以“瘀”为主要表现，则注重活血化瘀，活血用水蛭、地龙、桃仁、大黄等；破瘀用三棱、莪术、桃仁等。若临床表现以“毒”为主，则强调及时排出毒邪，因毒邪积聚，常常损伤脏腑，变证百出，病情危急，需明辨“毒”的不同表现形式，确立治则治法，如清热解毒用知母、黄连、金银花等。需根据临床症状辩证用药。

2.2 活血通络贯穿始终

糖尿病肾病是由糖尿病血糖控制不良、迁延不愈进展而来。中医认为久病则气血运行不利，必会导致脉络瘀滞不通。孙郁芝教授[10]总结并提出“肾病多瘀”理论，认为瘀血凝阻于肾络与现代医学中关于本病的血液流变学等相关理论相吻合。导师武晓春认为，瘀血贯穿糖尿病肾病发展始终，既是致病因素，又是重要的病理产物，对病程的转归有重要影响，可以导致疾病的恶化。

《灵枢·九针十二原》[11]曰：“宛陈则除之。”中医认为“久病入络”“血不利则为水”。导师武晓春认为活血化瘀通络法应从糖尿病肾病早期即开始应用，需重视“既病防变”的治未病思想。如治疗糖尿病时，即并发症未出现之时，适当使用三七、丹参、水蛭等活血之品，防患于未然，对糖尿病肾病的发生起到预防作用，甚至可延缓其发展，动态把握疾病的发展预后，强调对慢性病预防调摄的重要性。

2.3 重用黄芪

导师武晓春认为本病以虚为主，痰湿、血瘀、邪毒等病理产物均由虚所致。张元素称黄芪可补诸虚不足，为补气药之最。生黄芪具有补气健脾，利水消肿的功效，另气能生精摄精，可补益元气，固摄敛肾，防止精血津液外泄。重用黄芪能够与糖尿病肾病的病机病因切合，做到对症治疗，所以在治疗糖尿病肾病的过程中有显著的效果。根据中医药研究技术的指导，对黄芪的多方面药理作用进行了进一步的分析[12]，在黄芪的作用下，肝细胞生长因子不断增加，有效延缓肾脏损伤。黄芪还可使肾组织的一氧化氮水平增加，抑制细胞凋亡的作用，改善肾脏的功能，从而减慢病情发展进程。导师提出由于糖尿病肾脏病是在糖尿病阴虚燥热基础上发展而来，在使用生黄芪补气同时，应注意配伍清热之品，如知母、金银花等。

2.4 治疗过程中要顾护胃气

脾胃为后天之本，故应时刻调理脾胃以扶正祛邪；二要注意日常生活调理，不宜吃生冷、刺激性食物，不宜生气、劳累，少食多餐，饮食宜清淡，但营养要丰富。

3 验案举隅

患者洪某，男，50岁，2021年4月9日初诊。主诉: 患者间断多饮多尿7年，加重伴双下肢水肿1月。现病史：患者7年前因“三多一少”症状体检发现血糖升高，确诊为2型糖尿病，后生活干预饮食控制血糖不佳，1年前自行间断口服那格列奈片0.12g日三次，血糖空腹血糖控制在8-9mmol/L，餐后2小时血糖12-14mmol/L。既往高血压病史5年，口服硝苯地平缓释片20mg日二次，血压控制尚可。近1月自觉口干、多饮、多尿症状加重，伴见双下肢水肿，晨起头晕、疲乏无力，心烦，双目视力模糊且眼干涩不适，双手时觉麻木憋胀，腰膝酸困不适，食欲尚可，睡眠一般，多梦，小便有泡沫，夜尿频多，2-3次/夜，大便无明显异常。舌质暗苔薄白，脉沉涩。既往高血压病史5年，口服硝苯地平缓释片20mg日二次，血压控制尚可。身高：175cm，体重：74kg。生化检查：肾功能（-），FBG：8.5mmol/L，HbA1c 8%，查尿常规：尿糖（++），尿蛋白（+）。尿微量白蛋白323mg/L，24h尿蛋白定量1008mg/24h。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病，高血压病。中医诊断：水肿；中医辨证：肝肾不足，气虚水停血瘀证；治法：补益肝肾，利水化瘀通络。自拟处方肾康散方加减如下：黄芪50g，山药15g，酒萸肉15g，丹参30g，熟地15g，知母15g，茯苓15g，金樱子15g，芡实10g，金银花15g，水蛭3g。10剂，水煎服，日1剂，早晚分服。另调整其降糖西药以控制血糖，并嘱清淡饮食，每日适量运动。

二诊：患者服上方后疗效初见，双下肢水肿较前减轻，病情好转，乏力减轻，偶有腹胀，周身皮肤发痒，舌苔白腻，脉沉，加枳实15g、炒白术15g、苦参10g，继服10剂，水煎服。

三诊：患者上述症状明显缓解，乏力明显好转，双下肢未再出现水肿，尿中偶有泡沫。故予肾康散（黄芪50g，山药15g，酒萸肉15g，丹参30g，熟地15g，知母15g，茯苓15g，金樱子15g，金银花15g等），经药剂科制剂室按既定比例调剂后进行超微粉化装袋，嘱服药3个月以巩固疗效，随诊患者病情平稳，复查尿蛋白（-），尿微量白蛋白41.2mg/L，24h尿蛋白定量202.30mg/24h。后继续服药一段时间后定期复查后相关生化指标已恢复正常。

按语：该案患者为消渴病日久病入肾络，转为糖尿病肾病。肾为人体元阴所在，消渴病燥热偏胜、伤津日久，损及肾阴。消渴日久，致气阴两虚；同时脏腑功能失调，气血水不利，津液代谢失常，致患者下肢浮肿，为水饮内停之象；气虚无力行血，血行不畅，痰浊瘀血内生，致使脉络瘀阻，故患者出现明显乏力、双手时觉麻木憋胀等气虚血瘀表现；消渴日久，耗气伤阴，双目失于肝血濡养，故出现双眼视物模糊及干涩不适；蛋白是脾胃化生的精微物质，由肾脏封藏，脾虚精微失摄，则下陷流失，遂成尿糖，肾之封藏、固涩功能失司，则出现夜尿频多、蛋白尿；肾精亏虚，无以充养脑神及腰府，故表现为头晕目眩、腰膝酸软无力；舌质暗苔薄白，脉沉涩，为血瘀之象。四诊合参，辨证为肝肾不足，气虚水停血瘀证；治以补益肝肾，利水化瘀通络。初诊方中重用黄芪益气利水消肿；山药、山萸肉、熟地补肾填精；知母清虚热、滋阴润燥；黄芪合茯苓益气利水通肾络；金樱子、芡实补肾收涩；黄芪合丹参可补气养血消蛋白，同时丹参养血活血通络；水蛭逐瘀通经。全方共奏扶正祛邪、攻补兼施之效，使体内正气得复，水利络通，阴阳平和。二诊加枳实、炒白术以健脾理气，加苦参以止痒。因糖尿病肾病是慢性病，需长期服药，故三诊后予长期服用肾康散散剂方便廉效、易于吸收，可以巩固疗效。

4 总结

中医药治疗对于及时防治和延缓糖尿病肾病具有独特优势，对于缓解患者临床症状、改善肾功能、延长患者生命周期并提高生存质量有重要意义。未来还需我们在这一方向进一步临床研究及探索。