闻璐，周慧敏，向楠

（湖北中医药大学,湖北 武汉 430061）

0 引言

亚急性甲状腺炎（SAT，简称亚甲炎）是临床常见的一种甲状腺疾病，夏秋季节多发，女性多见，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征[1]，多具有自限性，常与病毒感染以及自身免疫异常有关[2]。该病起病较急，初起常伴有畏寒、发热、全身不适等，继而出现特征性的甲状腺部位疼痛[1]。目前西医治疗亚甲炎以对症处理为主，常使用糖皮质激素等药物来减轻炎症反应，继而改善病情，但同时存在副作用较多的情况。中医药治疗亚甲炎疗效确切，不仅能够快速减轻患者病痛，还可以防止疾病反复，且不良反应较少，可使患者充分获益。

向楠教授系湖北中医药大学二级教授、主任医师、博士研究生导师，全国名老中医专家第一批学术继承人、湖北中医名师，从事中西医结合教学、科研、临床工作30余载，积累了丰富的诊疗经验，擅长运用病证结合的诊疗思路治疗甲状腺疾病、围绝经期综合征等多种内分泌代谢性疾病，临床疗效显著，患者认可度高。笔者有幸跟师侍诊，现将向楠教授治疗亚甲炎的验案2则介绍如下。

1 验案1 亚甲炎（热毒壅盛证）

王某，女，38岁。初诊日期：2020年11月18日。主诉：颈前疼痛1月余。现病史：患者2020年10月无明显诱因出现颈前疼痛，触痛明显，伴发热、畏寒、全身不适，曾于当地三甲医院内分泌科门诊就诊，门诊医生根据患者临床表现及辅助检查诊断其为“亚急性甲状腺炎”并收治入院进行系统诊治，入院期间予以激素等对症治疗，患者病情好转后出院。院外口服赛治治疗。同年11月10日患者病情反复，于医院复诊时发现甲状腺功能再次异常，为求中医诊治，遂来我院甲状腺病科专科门诊就诊。刻下症：患者诉现自觉颈部右侧疼痛明显，按压后加重，颈痛牵扯头痛，夜间发热（体温多在38.5℃以上）,白天体温正常，伴畏寒，全身不适，纳可，眠差，二便正常。患者现口服赛治10mg qd治疗。既往病史：亚急性甲状腺炎病史。体格检查：一般可。体温：36.5℃。右侧甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，压痛（+），血管杂音（-），震颤（-）。舌红，苔黄，脉弦数。辅助检查：2020.11.10外院复查甲功3项示：促甲状腺激素（TSH）：0.0018mIU/L↓，游离甲状腺素（FT4）：18.3pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：4.5pmol/L；血常规示：淋巴细胞绝对值0.6×109/L↓，淋巴细胞百分比10.9%↓。西医诊断：亚急性甲状腺炎。中医诊断：痛瘿-热毒壅盛证；治宜清热解毒，消肿止痛。处方：猫爪草10g，连翘10g，穿山龙10g，蜈蚣1条，玄胡10g，鬼箭羽10g，板蓝根10g，蒲公英10g，甘草6g，茯神15g，远志10g，夜交藤10g。15付（代煎），早晚各一袋，温服；赛治5mg qd po。同时嘱托病人注意保暖，关注情绪变化，清淡日常饮食，避免过度劳累。

二诊（2020年12月4日）：患者诉服药后颈前疼痛明显减轻，头痛、全身不适症状缓解，畏寒发热消退，睡眠较前有所改善，纳可，二便正常。患者现口服赛治5mg qd 以及中药汤剂治疗。体格检查：一般可。体温：36.5℃。右侧甲状腺Ⅰ度肿大，质韧，压痛（-），血管杂音（-），震颤（-）。舌淡红，苔微黄，脉略弦。辅助检查：2020.12.04我院复查甲功3项示：TSH：2.605mIU/L，FT4：11.47pmol/L，FT3：3.36pmol/L；红细胞沉降率（ESR）57.0mm/h↑；血常规+CRP：淋巴细胞绝对值0.96×109/L↓，淋巴细胞百分比19.60%↓；肝功能：γ-谷氨酰转移酶（GGT）：57U/L↑，碱性磷酸酶（ALP）：107U/L↑。处方：效不更方，守上方28付（代煎）。同时停用赛治。同时嘱托病人注意保暖，关注情绪变化，清淡日常饮食，避免过度劳累。

三诊（2021年1月6日）：患者诉无特殊不适。复查甲功3项、血常规+CRP、ESR均处于正常范围，提示患者疾病痊愈。

后随访至今患者病情再未复发。

按语：亚急性甲状腺炎是临床最常见的甲状腺疼痛性疾病之一，常在病毒感染后1-3周发病[1]，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征[1]。本患者在发病初期表现为畏寒、发热、全身不适，继而出现甲状腺肿痛，符合亚甲炎病程演变规律，再加之相关辅助检查，最终确诊为亚甲炎。中医常将其归于“瘿病-痛瘿”范畴。究其病因，向师认为本病的发生主要与外感风热毒邪有关[3]。外邪侵袭，邪从火化，毒热内盛，壅阻少阳经脉，循经上攻颈部，经脉失和，导致气滞、痰凝、血瘀壅结于颈项部而发为本病[4]。外感风热毒邪侵袭肌表，肺卫郁遏，故见恶寒发热、全身不适；邪从火化，毒热内盛，积热循经上壅，故见颈前疼痛且迁及头痛；久之气滞、痰凝、血瘀壅结颈前，故见甲状腺肿大；热扰心神，故见睡眠差。舌红，苔黄，脉弦数，符合热毒壅盛的舌脉特征。向师认为在此病程阶段的治疗应以清热解毒，消肿止痛为主，常使用自拟方进行加减化裁，常用药物有猫爪草、蒲公英、板蓝根、玄胡、连翘、鬼箭羽、穿山龙等。方中猫爪草性温，味甘、辛,入肝、肺二经,具有化痰散结、解毒消肿的作用[5]，同时药理学研究发现猫爪草粗多糖可抑制自身免疫性甲状腺炎小鼠甲状腺激素的降低,干预炎症的病变[6]；板蓝根味苦性寒，具有清热解毒、凉血利咽和抗菌消炎等功效[7]；连翘味苦，微寒，既能疏散风热、清热解毒，又可消肿散结，最新的药理学研究证实[8]：连翘具有很好地抗病毒、抗炎、解热等功效，其中抗炎作用是其发挥消肿散结功效的主要药理作用之一；另有研究证实连翘水提物可以抑制病毒的体内增殖[9]；穿山龙祛风活血，通络止痛，鬼箭羽解毒消肿，破血通经，二者均能发挥良好的抗炎作用[10,11]；蒲公英清热解毒，散结消肿，具有抑菌抗炎、增强免疫力等功用[12]；玄胡为止痛要药，性味辛散温通，既能疏肝清热，又能活血止痛，且延胡索总生物碱能有效抑制中枢和外周疼痛[13]，明显减轻患者病痛；蜈蚣通络散结，抗炎、镇痛[14]，可以增强透解毒邪之力；因患者睡眠较差，遂向师选取常用药对茯神、远志、夜交藤治疗不寐，其中夜交藤祛风通络、养血安神，远志、茯神可宁心安神，三者均具有良好的镇静催眠作用[15-17]，除此以外，夜交藤（又称首乌藤）还具有一定的抗炎和免疫调节等作用[18]；生甘草清热解毒，调和诸药。上述药物同用，共奏“清热解毒，消肿止痛”之功。此外，因病人在就诊我科前一直口服赛治治疗，遂向师结合患者病情考虑逐渐减小赛治剂量直至停药。二诊时，患者自诉服药后病情明显好转，说明选方得当，但患者炎症指标以及舌脉并未完全恢复正常，说明病邪尚存，遂效不更方，守上方继续服用以巩固疗效。同时停用赛治治疗。三诊时患者疾病痊愈，后随访至今患者未复发。

2 验案2亚甲炎（热盛津伤证）

高某，女，54岁。初诊日期：2022年3月23日。主诉：亚甲炎反复发作9月余。现病史：患者诉2021年7月无明显诱因出现颈部疼痛，按压后加重，吞咽时疼痛明显，无畏寒、发热等，曾于当地三甲医院就诊，医生综合查体及结合辅检结果后明确诊断其为“亚甲炎”，予以强的松治疗2月后病情好转；后患者于2021年9月病情反复，颈前疼痛再次出现，遂来我院门诊复查，检查结果如下：甲功5项未见明显异常；血常规+超敏C反应蛋白示：中性粒细胞百分比：78.90%↑，淋巴细胞百分比：15.50%↓，嗜酸性粒细胞百分比：0.20%↓，淋巴细胞绝对值：1.01×109/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值：0.01×109/L↓；医生查看病人后予以活血消瘿片及大黄蛰虫丸治疗，服药后症状稍缓解，但未痊愈。今年3月份，患者觉颈部疼痛加重，触痛明显，伴全身关节疼痛，难以忍受，为求进一步治疗，遂来我院甲状腺病科专科门诊就诊。既往史：亚甲炎病史。体格检查：一般可，体温正常。甲状腺Ⅰ度肿大，质韧，压痛（++），血管杂音（-），震颤（-）。舌红，少苔，脉弦细数。辅助检查：2022.02.24外院查甲功3项示：未见明显异常；甲状腺超声示：甲状腺双侧叶混合性结节3级。2022.03.23我院查红细胞沉降率（ESR）：23mm/h↑；超敏C反应蛋白（CRP-H）：6.72mg/L↑。西医诊断：亚急性甲状腺炎。中医诊断：痛瘿-热盛津伤证；治宜清热解毒，滋阴生津。处方：天花粉10g，石斛10g，沙参10g，金银花10g，连翘10g，蒲公英10g，板蓝根10g，柴胡10g，玄胡10g，白芍10g，甘草6g。15付（自煎），日一剂，分早晚两次服用。同时嘱病人注意保暖，关注情绪变化，清淡日常饮食，避免过度劳累。

后电话随访询问患者病情变化，患者诉服药后上述症状好转，颈部疼痛及全身关节疼痛消失，无其他不适症状。遂未至医院复诊。

患者病情至今尚未复发。

按：亚急性甲状腺炎作为临床常见病，病情具有反复发作的特点。西医治疗亚甲炎不仅病程较长，且极易复发，而中医作为我国传统医学，不仅疗效显著，且副作用少，患者痛苦较小。本案患者诉亚甲炎反复发作，疾病迁延难愈，一方面和治疗手段有关，另一方面则和病人的预后调摄有一定关系。今患者再次出现颈部疼痛难忍，痛苦万分，遂选择就诊我院甲状腺专科门诊寻求中医药的解决方法。该患者临床表现较为典型，以颈部疼痛为主加之辅助检查即血沉和C反应蛋白升高可明确亚甲炎的诊断。向师指出该患者目前处于热盛津伤阶段，是因病程日久，热毒之邪损及阴液，导致体内阴津不足，机体失于濡润所致，故见颈部及全身关节疼痛，舌红少苔，脉弦细数亦为佐证。治宜清热解毒，滋阴生津，向师常用天花粉、沙参、石斛、蒲公英、连翘、金银花、板蓝根、玄胡等药物治疗。其中，天花粉味甘、微苦，性微寒，主清热泻火，生津止渴；北沙参养阴清肺，益胃生津；石斛滋阴清热，益胃生津；三者均能够增强机体的免疫调节，且天花粉、北沙参还具有抗炎功效[19-21]；金银花、连翘疏散风热，清热解毒，二者均具有抗炎作用[8,22]；板蓝根清热解毒，凉血利咽；蒲公英清热解毒，散结消肿；柴胡疏散退热，疏肝解郁，抗炎[23]；玄胡疏肝清热，活血止痛；白芍养血敛阴，柔肝止痛，具有抗炎镇痛及免疫调节等作用[24]；生甘草清热解毒，调和诸药；上述药物同用，共奏“清热解毒，滋阴生津”之功。后电话随访患者诉病情好转，疼痛消失，说明辨证准确，选方得当，进一步彰显中医药治疗亚甲炎的优势所在，患者认可度高。

亚甲炎作为临床常见病，近年来多发，使患者痛苦不堪。在临床工作中，向师治疗亚甲炎会特别关注以下3点：（1）向师主张根据亚甲炎所处阶段的不同进行辨证施治：亚甲炎初期，热毒壅盛占主导地位，遂治疗以清热解毒为主，同时兼顾患者临床表现加减施治；随着病情进展，热毒壅盛日久损伤阴液，导致体内阴津不足，故此阶段的治疗宜在清热解毒的基础上，酌情选用滋阴生津的药物以顾护阴液；（2）向师用药时常结合现代药理学的最新研究成果，多选用抗炎止痛以及抗病毒的中药治疗亚甲炎，如猫爪草、连翘、蒲公英、穿山龙、鬼箭羽、玄胡、蜈蚣等，以求发挥药物的最佳疗效，同时使疾病得以更好地治疗；（3）向师坚持用药与遵医嘱有机结合，多次强调服药期间要注意防寒保暖，关注情绪变化，规避不良情绪，清淡日常饮食，劳逸结合，注意休息，以便于疾病快速痊愈，同时不忘提醒病患疾病痊愈后要注重预防调摄，除上述注意事项外，还要做到生活规律，适宜运动，以增强身体抵抗力，谨防疾病复发。