陈梅，刘琛

（1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

0 引言

非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是一种发生在乳房非哺乳期的病因不明的慢性非特异性疾病[1]，其临床特征常表现为乳头溢液，或有肿块形成，伴有红肿热痛，亦可形成脓肿，脓肿溃后长期不愈可形成窦管、窦道，导致病情反复发作。与哺乳期乳腺炎不同，一般没有典型的红肿热痛，发热、寒战、乏力等全身炎症症状。其病理学类型分类较多，主要包括肉芽肿性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、导管周围乳腺炎/乳管扩张症[2]。目前非哺乳期乳腺炎的发病率呈上升趋势，且复发率高，对患者的身心都造成巨大的伤害。因此，此文拟将非哺乳期乳腺炎的中西医病因学研究进行综述。

1 中医对非哺乳期乳腺炎病因的认识

非哺乳期乳腺炎被多数医家归于祖国医学中“粉刺性乳痈”的范畴，中医学认为女子“乳房属胃，乳头属肝”，发病部位在乳房、乳头，与肝、脾胃关系密切。《中医外科学》中指出其病机责之痰凝、血瘀、热毒。多因情志不遂、肝失疏泄，或先天乳头凹陷畸形，或经期营血不从、气滞血凝，肝主疏泄而喜条达，肝失条达易横逆犯脾胃，脾胃气机升降之枢失和，气机不畅，则水湿停聚，湿聚成痰，痰湿内阻经络，结于乳；加之外感邪毒侵犯乳络，气血瘀结，经络阻滞，从而凝结成积块，结块郁久化热，热盛肉腐成脓肿，后溃烂成瘘；因乳汁同源于脾胃乃冲任气血所化，脾胃失和加之肝气不舒，内郁化火，迫使气血津液上行，则见乳头溢液、溢血。《实用中医外科学》认为此病的主要病因为先天肾精亏虚，乳头内陷，主要病机为七情内伤、冲任失调、外感湿热，气血瘀结成块；久郁化火，酿腐成脓；溃后经久不愈成漏；火热迫血妄行则发乳头溢血。

现代中医学在古人的基础上，经过长时间的临床探索，对粉刺性乳痈的病因病机有了较深刻的认识，主要有肝郁气滞，痰凝血瘀，热毒互结，冲任失调，阳虚标实等，病性属虚实夹杂。陈红凤教授[3]提出粉刺性乳痈在不同的时期有不同的特点，病变的初期以气滞为主，肿块期以血瘀为主，化脓期以热毒为主，瘘管期以正虚毒恋为主。卞卫和教授[4]主张本病是本虚标实、因虚致实、虚实夹杂的乳腺疾病，先天禀赋不足是本虚，情志不畅、肝气郁结、冲任失调是标实。楼丽华教授[5]基于“脓即是毒，毒即是寒”，提出粉刺性乳痈多为标阳本阴的理论基础，其中主要以血瘀、气血不足为主。初期多为脓滞乳络，血瘀不通，结块红肿热痛；后期久病迁延以致气血不足，溃口不收，脓液稀薄，反复发作。顾伯华教授[6]认为粉刺性乳痈可因肝气郁滞，气机不疏，气滞血瘀，结块于乳房，甚至郁而化热，热毒炽盛，肉腐成脓，溃后容易成瘘。

2 西医对非哺乳期乳腺炎病因的认识

2.1 病理生理

在西医方面，非哺乳期乳腺炎主要包括肉芽肿性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎及导管周围乳腺炎。肉芽肿性乳腺炎以小叶间、小叶内有多种炎性细胞浸润为主要病理特征[7]，伴或者不伴有脂肪的坏死。浆细胞性乳腺炎因其管腔内常常聚集许多的上皮细胞碎屑及一些分泌物积聚，从而导致导管周围出现浆细胞的浸润，以导管扩张为其主要的病理特点[8]。导管周围乳腺炎以乳晕大导管周围炎症细胞浸润为主要特点，早期表现为乳头溢液，多伴有先天乳头内陷，后期迁延不愈亦可形成窦管窦道。

2.2 西医发病机制

虽然非哺乳期乳腺炎的病因及发病机制尚未十分地明确，但主要围绕在自身免疫以及一些其他的因素，以下进行简单论述：（1）自身免疫：Patey和Thackray在1958年提出浆细胞性乳腺炎是一种无菌性炎症[9]，主张由于导管扩张，分泌物阻塞管腔，刺激管壁发生炎症反应。冯欣宇[10]对NPM患者进行回顾性分析，提出免疫功能的紊乱、抵抗力不足等因素会使机体正常机能、代谢过程发生异常，最终导致激素分泌失调，而激素的异常分泌也会降低免疫功能、应激水平，从而更容易发生炎症。（2）细菌感染：Bundred[11]对乳头溢液、脓肿穿刺及瘘管脓汁进行细菌培养，结果为阳性。王业胜等[12]研究发现其存在细菌且培养的结果为kroppenstedtii.棒状杆菌。（3）乳头内陷或乳腺管阻塞[13]：在乳导管内有分泌物淤堵，导致排泄不畅，因油脂性堆积物能与乳腺管壁相互影响产生作用，从而诱导炎性反应，形成炎性包块，可逐渐发展最终成脓、破溃。（4）催乳素分泌失调：当乳腺腺体分泌功能不能规律地发生变化，主要是泌乳素，当其水平升高容易引起导管扩张，随之管腔内易形成许多分泌物停留，导致炎性细胞的浸润，发生一系列的病理改变。（5）吸烟：长期吸烟的患者容易导致局部残留类脂过氧化物、烟酸等一系列代谢物质，可以在她们的乳房中发现这些残留物，不仅可以导致局部组织破环，还能引起导管内厌氧菌生长繁殖，从而诱导炎症反应。（6）乳房外伤、手术等外因素：当乳房发生暴力或手术后易损伤乳导管，造成导管中断、管腔狭窄闭塞，导管内分泌物排泄不出，则造成炎症反应。（7）肥胖[14]：肥胖是本质上一种低度的慢性炎症，据相关研究者表明肥胖可引起导管内脂类物质生成过多，淤积于内而出现炎症反应。（8）生育与哺乳[15]：不正确的哺乳方式可以引起乳汁分泌及排泄发生障碍，导致导管内的乳汁淤积，从而堵塞管腔，经过一定的量变导致发生炎症的质变。

3 从自身免疫学说方面浅析非哺乳期乳腺炎的病因

目前大多数医者认同非哺乳期乳腺炎属自身免疫性疾病范围，在临床诊疗过程中，可见患者的免疫指标发生明显变化，同时使用糖皮质激素及免疫抑制剂疗效显著。因此，以下将基于自身免疫学说浅析非哺乳期乳腺炎中西医方面的发病机制。

3.1 中医病机与免疫功能的联系

中医认为疾病的发生与正邪相争密切相关，即“正气存内，邪不可干”，当正气失衡、邪气亢盛之时病则发；人体的免疫功能失衡时，病邪容易乘虚而入，因此，“正气”可相当于人体的免疫功能。粉刺性乳痈的基本病机为本虚标实，本虚是先天禀赋不足，标实是肝郁气滞。在脏腑理论中，肝主疏泄，调畅全身气机；肾为先天之本，主一身阴阳，肝肾与机体免疫之间联系颇密。杨宗纯等[16]提出肝郁患者伴有血中环核酸氨、白介素4表达水平下降，淋巴细胞增殖减少，存在免疫功能的失调。李聪[17]对肝郁证大鼠测定其神经内分泌免疫状态后发现T细胞含量及其相关蛋白含量都显著下降，表明肝郁证大鼠的机体免疫调节紊乱。任梅荣等[18]测定肾虚仔鼠胸腺内CD4+/CD8+T细胞表达水平下降，对应使用温阳法可促进胸腺T细胞增殖，改善免疫器官的失衡。

3.2 中医药在非哺乳期乳腺炎中的免疫调节

许多中药可以改善机体免疫状态，促进炎症吸收。现代药理学研究指出：陈皮能降低炎性因子，调控信号通路以起到抗炎及免疫调节等作用；甘草能刺激巨噬细胞成熟，促进T淋巴细胞增殖活化，增强免疫；丹参、当归等活血化痰药的有效成分可以通过炎性因子的靶点以调节机体免疫力；金银花、蒲公英等清热解毒药可以抑菌抗炎，促进疮面吸收愈合等。不少研究提出中医药联合治疗在改善非哺乳期乳腺炎患者的症状上疗效肯定，既能抑制炎症反应，也能调节机体的免疫状态，从侧面反映其发病机制与免疫功能息息相关。中医治病求其本，中医药在非哺乳期乳腺炎中可以改善机体免疫状态，促进炎症吸收，针对病因着手以达到改善疾病状态的目的。刘雄飞等[19]对90例肝经郁热型浆细胞性乳腺炎患者随机对照治疗4周后，观察组采用化瘀解毒法联合外治法治疗后发现观察组患者T细胞指标（CD3、CD4、CD4/CD8）较对照组差异明显。张红艳[20]研究发现通乳消痈方能够降低浆细胞乳腺炎患者IgG、IgM、IgA的表达，改善临床症状，提高生存质量。邱国春等[21]将100例肉芽肿性乳腺炎患者随机分组，治疗组选方疏肝消肿散，结果发现治疗后IgA、IgG、IgM水平提高，CRP、IL-6、TNF-α水平降低，指出肿块期与体液免疫功能下降密切相关，中药对改善免疫功能、抑制炎性反应起到重要作用。张允申等[22]应用疏肝解毒汤治疗100例浆细胞乳腺炎患者，观察疗效显示患者炎性因子、免疫指标及补体水平明显降低，提出浆细胞性乳腺炎的病因机制可能与免疫功能受损的相关性大。王圆圆[23]对63例肉芽肿性乳腺炎患者使用益气和营中药进行治疗，对比治疗前后发现炎症因子（IL-6、IL-1β）明显下降，干扰素γ水平提高，机体免疫状态得到调控。刘晓菲等[24]研究不同证型的肉芽肿性乳腺炎与免疫因子的关系，揭示了在病情的发展过程中，CD4+T细胞、TNF-α及P55逐渐降低，CD8+T细胞逐渐升高，进一步提出本病是一种免疫相关性疾病。

3.3 西医病因与免疫功能的相关性

自身免疫源性假说为非哺乳期乳腺炎研究的热点，不少医者认为其组织病理学变化与其他自身免疫性疾病相似，在很大程度上提示本病与自身免疫紊乱密切相关。Bani-Hani等[25]认为非哺乳期乳腺炎的发病机制是源于乳腺内分泌物外渗，乳腺组织在不断地刺激下引起相关的免疫反应。在临床上，糖皮质激素是一种广泛应用于自身免疫性疾病的免疫抑制剂，Akahane等[26]经过研究及分析指出应用糖皮质激素治疗肉芽肿性乳腺炎患者疗效肯定，由此揭示了肉芽肿性乳腺炎与自身免疫性疾病存在相关性。李爱辉等[27]对NPM患者进行研究观察发现：与正常人群对比，其免疫蛋白（IgG、IgM、IgA）及C4水平较高，自身抗体（ANA、AHA）阳性率明显升高，很大程度上表明NPM与免疫平衡紊乱密切相关。谢丹萍等[28]提出NPM是一种免疫功能紊乱的自身免疫学疾病，将NPM患者与正常人群对照下发现CD3+、CD4+、CD8+的表达水平下降，IgA、IgM、C3、C4及自身抗体表达显著升高。陈帆帆等[29]对NPM病人外周血免疫功能进行检测发现T细胞各亚群中CD3、CD4、CD8细胞水平升高，NK细胞水平降低，Ig紊乱表现为三者水平上升，补体水平紊乱表现为C3下降，C4升高，揭示了非哺乳期乳腺炎的发病、病变程度与机体免疫功能存在相关性。陆清等[30]选取150例浆细胞性乳腺炎患者，观察其不同时期免疫功能的表达，各时期与正常对照组相比均存在差异性且急性期较其他时期显著升高，说明免疫紊乱对浆细胞乳腺炎的发展有一定的协同作用关系。

4 结论与展望

非哺乳期乳腺炎病情较复杂且易反复，对患者生理和心理均造成伤害，治疗十分棘手，虽然目前发病机制尚不明确，但有大量临床研究及文献表明非哺乳期乳腺炎与自身免疫失衡关系密切，西医使用免疫调节剂可调控机体免疫状态，抑制病情发展，改善症状；中医药联合可增强患者免疫功能，抑制炎性反应，促进疮面愈合，更好地保护乳房外形，降低病情复发，减少患者的身心痛苦。因此，更为确切的病因机制可以作为非哺乳期乳腺炎的研究方向，旨在为临床诊疗及防治提供新思路。