罗陆莹,陈召起,邢作英,王 宁,熊 珊,宋欢欢,安宜沛,赵安社,王永霞

冠心病是心血管内科常见的疾病,是因动脉粥样硬化引起心脏血管管腔狭窄,从而导致心肌缺血、缺氧、坏死而引起的疾病。有些病人无明显临床症状,有些可见胸闷、胸痛、心慌、心悸、乏力等,当血管严重狭窄时可使病人突发心肌梗死,常因救治不及时使病人死亡。通脉养心丸是治疗冠心病的中成药之一,由炙甘草汤合生脉饮组方而成,由天津中医药大学阮士怡教授研制、张伯礼院士主持完成。通脉养心丸于1965年研制成功,在临床中已有50 余年的应用历史,本研究采用系统评价方法评估其有效性及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①筛选关键词包含“通脉养心丸、冠心病、系统评价”的文献,无语言、盲法限制;②符合冠心病的诊断标准;③能获得原文(包含疗效评价指标)或分析所需的准确数据;④试验组采用通脉养心丸联合西药治疗,对照组采用西药治疗或模拟剂治疗,试验组与对照组西药治疗所用药物、疗程、剂量均要求保持一致;⑤至少含有以下结局指标之一:心绞痛疗效、心电图疗效、中医证候疗效、安全性指标。

1.1.2 排除标准 ①非临床试验研究的文献,包括综述、动物实验及理论探讨类文献;②试验组或对照组采用通脉养心丸联合具有相似功效的中成药;③无法获得试验数据的临床研究;④雷同或存在抄袭的研究。

1.2 诊断标准 均明确诊断为冠心病,符合4 种不同的诊断标准,分别为世界卫生组织(WHO)的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》、2007 年《慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南》、2002 年《中药新药临床研究指导原则》、2008 年《心血管疾病防治指南和共识》。

1.3 干预措施 ①对照组采用西药治疗:1 篇文献对照组使用单一西药,试验组为通脉养心联合与对照组相同的单一西药治疗;5 篇文献对照组采用西药常规治疗,试验组为通脉养心丸联合西药常规治疗,试验组与对照组的西药用药方案及剂量完全一致。②对照药为中成药:1 篇文献对照组使用中成药,试验组采用通脉养心丸。③对照组采用模拟剂:2 篇文献对照组采用通脉养心丸模拟剂,试验组为通脉养心丸。

1.4 文献检索策略 计算机检索中国知网、万方、PubMed、维普、the Cochrane Library 中有关通脉养心丸治疗冠心病的临床随机对照试验(RCT),并辅以手工检索。中文检索关键词为“通脉养心丸”“冠心病”“Meta 分 析”;英 文 检索关键词为“coronary heart disease”“Tongmai Yangxin Pill”“meta analysis”。检索时限为建库至2018 年5 月。

1.5 统计学处理 采用RevMan 5.3 软件进行Meta评价。二分类变量以相对危险度(RR)和95%置信区间(CI)表示。若试验结果异质性较大时(P≤0.1,I2≥50%)则使用随机效应模型进行Meta 分析;若异质性较小时(P＞0.1,I2＜50%),则使用固定效应模型进行Meta 分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果 共检索到中文文献17 篇,无英文文献,无手工检索文献,排除2 篇不能明确分析通脉养心丸在冠心病治疗中作用的文献、3 篇雷同文献、3篇通脉养心丸联合具有相似功效的中成药的文献、1篇无法获得实验数据文献,通过阅读全文,共纳入8 篇文献,涉及854 例病人,所有文献均为公开发表文献。

2.2 纳入文献基本特征(见表1)

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入研究的方法学评价 纳入的8 篇文献中,7篇文献[1-5,7-8]在分类方法中采用随机分类法,1 篇文献[6]未提及分类方法;1 篇文献[3]提及分配隐藏及盲法;1 篇文献[3]提及退出、脱落、剔除病例;2 篇文献[1,3]为多中心临床试验;1 篇文献[3]提及随访及失访情况,所有文献中均未提及样本含量的计算。

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 心绞痛疗效 7 篇文献[1-2,4-8]报道了心绞痛疗效,各研究组间异质性较大(P=0.006,I2=67%),采用随机效应模型进行Meta 分析,结果显示,两组心绞痛疗效比较差异有统计学意义[RR=1.29,95%CI(1.12,1.49),P=0.000 4],表明试验组在改善心绞痛疗效方面优于对照组。详见图1。

图1 两组心绞痛疗效比较的Meta 分析森林图

2.4.2 心电图疗效 6 篇文献[1-3,5-7]报道了心电图疗效,经异质性检验,各研究间异质性较小(P=0.64,I2=0%),采用固定效应模型进行Meta 分析,结果显示,两组心电图疗效比较差异有统计学意义[RR=1.38,95%CI(1.22,1.56),P＜0.000 01],表明试验组心电图疗效优于对照组。详见图2。

图2 两组心电图疗效比较的Meta 分析森林图

2.4.3 中医证候疗效 4 篇文献[1-3,5]报道了中医证候疗效,经异质性检验,各研究间异质性较大(P=0.04,I2=88%),采用随机效应模型进行Meta 分析,结果显示,两组中医证候疗效比较差异有统计学意义[RR=1.56,95%CI(1.03,2.38),P=0.04],表明试验组中医证候疗效优于对照组。详见图3。

图3 两组中医证候疗效比较的Meta 分析森林图

2.4.4 不良反应 6 篇文献[1,3-7]提及不良反应情况,仅1 篇文献出现不良反应[5],其中对照组1 例,试验组3 例,均为胃脘部不适,改为饭后服药后症状消失,无其他不良反应。

2.5 发表偏倚分析 选择通脉养心丸联合西药治疗冠心病心绞痛临床疗效绘制漏斗图进行发表偏倚风险评估,结果显示,漏斗图左右不完全对称,说明存在发表偏倚,可能与纳入样本量少有关。详见图4。

图4 心绞痛临床疗效分析漏斗图

3 讨 论

本研究纳入的大多数文献采用了心绞痛、心电图进行疗效评价,均未将心血管死亡事件发生率及死亡率纳入主要结局指标。本研究Meta 分析结果显示,在西医常规治疗基础上加用通脉养心丸或单独使用通脉养心丸治疗冠心病均可进一步改善冠心病的临床症状、中医证候疗效、心电图疗效。而在不良反应方面,有6 篇文献进行了不良反应描述,涉及4 例病人,不良反应以消化道及胃肠道症状为主,改为饭后服药后以上症状自行缓解。因此,可建议病人饭后口服通脉养心丸。

冠心病属于中医“胸痹”范畴,最早见于《金匮要略》,并且提出了冠心病的发病主要是“阳微阴弦”。通脉养心丸具有益气养阴、通脉止痛的功效,现代临床药理研究表明,通脉养心丸具有抗氧化、抗炎、抗心肌细胞缺氧性损伤的作用[9]。在临床中通脉养心丸治疗冠心病取得了很好的疗效,通脉养心丸治疗冠心病的RCT逐年增多,且研究更系统,文献纳入更规范,提示中医药临床研究对于药物疗效评价的临床试验设计更趋向于科学、系统、规范及合理化。

由于本研究纳入文献样本量较小,并且未对随访记录进行相关描述,对心血管事件发生率及死亡率等终点指标也未进行说明。因此,本Meta 分析仅能说明通脉养心丸联合西药在改善病人心绞痛、中医证候、心电图疗效方面比复方丹参片有效,而对于能否降低病人死亡率及心血管事件发生率方面不明确。通脉养心丸不良反应多表现在胃肠道方面,更改口服方法后不良反应缓解,说明通脉养心丸不良反应少,安全性高,病人耐受性好。然而,由于纳入文献较少,样本量较小,因此,今后应积极开展多中心、大样本的随机双盲临床研究,提高试验数据的可靠性及临床研究的准确性。