张 磊

当前，世界上很多国家都把医疗卫生管理的重点放在“管控医疗费用的不合理支出、帮助医疗资源有效使用”方面。因为供给方在医疗服务中占据主要地位，所以很多国家将医疗费用支付方式的改革作为控制供给方行为的方法，作为控制医疗费用不合理上升的政策。现在按疾病诊断相关组付费(Diagnosis Related Groups,DRG)已经在世界上很多国家广泛应用[1]。

DRG是依据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把患者分别纳入不同的疾病诊断相关组，以分类组明确该患者的医疗费用、收取标准、医保报销程度[2]。在这个支付制度下，患者所使用的药品、耗材、检查及检验等费用都变为医疗服务的成本，不再是医院得到盈利的来源。

2018年7月，国家卫健委和国家中医药管理局联合公布了《医疗机构处方审核规范》，该规范提出药师是进行审核处方的第一责任人，处方唯有经过药师审核后才可划价收费[3]。随着DRG制度的实施，临床药师以自身药学专业技术知识为医护人员遴选药品时提供指导，协助其选择临床路径中的药品，帮助临床医生提高在DRG核查中的权重，并进一步提升科室、医院的服务权重，为提升医疗价值做出贡献。

1.提供专业药学知识

为了更好地提供药物应用指导，临床药师应该不断学习，了解国内外医学指南，通过定期开展讲座、发放药讯等指导临床工作，同时也要提高自己的服务能力，积极参与疑难病例的讨论和治疗计划的制定，及时向医生推荐首选基本药物目录和处方集中的药物信息，发挥DRG中的国家药品目录主导作用[4]。

在开展药物监测时，临床药师需要熟悉药物的适应证、禁忌证、副作用等，并结合患者当前的病理状态，以往过敏史等提示适宜的用药建议；积极参与会诊和临床查房，并负责参与全院抗菌药物的使用和剂量调整等；提供门诊药物使用咨询服务，向患者及照护家属提供使用药品的建议；参与院级多学科会诊，协助临床科室医生用药。临床药学组每月或每季度对门急诊处方、儿科处方、精麻处方、激素处方等进行专项点评，对存在问题的处方及时以书面形式反馈科室或直接与医师面对面沟通，落实整改。

2.向执行DRG的科室开展用药合理化培训

DRG支付方式的实行改革了传统的付费模式，将医用耗材、药品费用收益转化到医院成本中，促进临床医生改变既往的开具大处方、用昂贵耗材和过度检查等行为。DRG将单一的控费转化为重视医疗质量，使医院有目的性地选择更便宜的药品、耗材、试剂等。临床药师应当帮助医生选择更经济、更有效的药品。通过定期组织培训，加强合理用药知识的学习，降低科室、医院的药费占比。

3.应用PDCA循环管理临床路径

临床路径(Clinical Pathways,CP)是指从事医疗、护理工作的专业技术人员在对患者所患疾病做出明确诊断后，对于某一种疾病或者手术方式确定的具有科学性、合理性和时间次序的诊疗计划[4]。其开展的目标是医疗服务行为能够减少医保支出，使患者获得最适宜的治疗方案。

20世纪90年代，我国借鉴欧美国家的经验，为遏制医疗费用快速上涨、改善医疗质量，在医院实施临床路径管理，但欧美国家是先执行DRG后开始临床路径管理，而我国是先执行临床路径，由于没有DRG的支撑，缺乏临床路径的合理入径标准，临床路径使用并不广泛。临床药师在临床路径的开展中可以发挥更加积极的作用，例如进行药物使用分析，涉及临床路径管理中的一些指标，如合理药费、患者所使用的平均药费、平均药费超过合理药费的患者数量及比例、造成药费出现异常的药品、医生间所使用药品的差别、治疗效果等[5]。临床药师可根据结果修正治疗计划，保证临床路径的质量。

实行临床路径，既可规范诊治经过、降低费用支出，也可为DRG的实施提供保障。伴随越来越多的病例进入临床路径，也会帮助DRG实施更加科学。

4.负责审核超出DRG支付限度的治疗方案

临床药师在规划临床路径中的许多用药计划时，应该通过查询研究文献、回顾类似病案等方法，结合药效学、药物流行病学、药物经济学、药物利用研究、毒理学等内容，保证用药安全有效。临床药师也应积极参加日常查房，审核用药合理性和安全性，指导患者用药，并和其他专业人员沟通，定期调整临床路径中的药物。

目前，医保单位管控重点是出院患者均次费用，暂时无法做到精确管控DRG病组，导致不少医院出现了医治疑难、危重病例却不盈利的现象，使得不少医院为了实现均次费用达标而频繁转诊。对住院患者实行成本管控将成为DRG的重要内容，这为临床药师参与提供了很大空间。新的制度给予临床药师一些压力，要求他们更加精打细算地选择治疗药品，尽可能降低临床科室超支的可能。

在临床路径设计、执行及改进中，临床药师应当起到更加主动的作用，在临床路径中强调合理化的使用辅助用药，可以抑制费用增加。医保支付方式的改革，都无法避开服务质量这个前提。医院需要提高医疗服务能力。临床药师参加核查DRG病组的药物使用，给予药物使用的建议，与医生、护士形成一个医疗团队；此外，将药事服务费用纳入医药费用收取项目，可以提高药师的收入，更好地适应新形势。

5.给出性价比最佳的用药方案建议

为了在DRG实施下增加收入，医生会放弃一些新药或较昂贵药物，选择性价比最经济的药品。受影响最大的是辅助类药物和超适应证使用的药物[3]。DRG执行后参照临床路径管理对用药种类会有更加严格的管理。DRG可以让药物回归治病属性，让患者用上性价比更高的药物。当然，DRG也会把一些潜在优势的个体化、精准化治疗方案统变为大众化、标准化的治疗方案来控制成本。新品种药物受到的影响最大，一方面是医院对高价药物控制使用；另一方面，它有可能因疗效较好而缩短住院时间,从经济学角度来看更划算，执行DRG制度或许能节约出更多医保资金去采用新上市药品。医生为了控制药占比，也或许会建议患者及家属前往院外药房买药。院外用药因为存在多样性和不可控性会带来一定风险，是临床药师工作的一大难点[3]。建立使用院外药品的全过程管控制度，帮助患者用药，是发挥出临床药师具体功能的重要起点。

6.多学科会诊(MDT)病例讨论

新制度赋予临床药师新的角色,不仅可以进行药物使用咨询、特殊药物使用培训，也能参加医院组织的疑难危重病例会诊,从而为合理化使用药品提供技术支持。同样，药师参加住院患者的药费成本控制发挥了积极作用：他们可以利用实时性医嘱展开用药预警、对出院病历中的医嘱开展回顾点评、凭借考核意见落实奖惩措施，建立合理用药评价体系。临床药师通过自己掌握的药物知识、公共健康服务能力、医患沟通能力，结合最新的药品循证证据、Meta分析等方法,能为患者提供更合理、更经济的治疗计划,最终为MDT团队在DRG管理中提供更加专业的指导。

7.总结

DRG是对住院病例进行分组，然后对其医疗成本实施控制的管理工具。只有病例的诊断、治疗计划会显著消耗医疗资源，并影响疗效时,才需要纳入DRG管理。DRG并不是专门针对药品、耗材,而是管理医疗过程全部环节。DRG是建立在当前主流诊疗操作上的管理工具,通过比较多个医院中患者治疗费用的差异性来进行管控。DRG的目标是避免浪费医疗资源，而不是对患者不使用应当用的耗材、药品。

DRG制度的开展改变了目前医院所使用的医保控费制度,使得支付方法从根据实施的医疗项目付费转变为根据患者所患病种付费，药品支出转化为医院必须控制的成本，能够促使医院创建药物运用咨询门诊，并提供线上药学咨询服务,设药学服务收费项目；建立临床药师绩效考核制度,建立临床药师绩效发放、岗位聘用、职称晋升的挂钩制度。因此，临床药师应抓住这股改革浪潮中的机遇，充分提升自身价值，建立自己在院内合理用药点评中的专家地位。