姚宇凡 郑 洪

浙江中医药大学基础医学院 浙江杭州 310053

《陆氏三世医验》全书共有5卷，载医案168则。该书由陆岳之孙陆士龙，集祖、父及本人医案，著成《陆氏三世医验》又名《习医钤法》。据《湖州府志》《乌程县志》《续名医类案》等书记载，陆氏三代医者为现湖州吴兴区人，世代行医，于疑难杂症治疗屡见奇效，且其治病不求回报，在湖州远及福建广东等地闻名。明代嘉靖年间，受李东垣、朱丹溪等医家影响，多数医家以滋补为贵。丹溪之学在明代尤为众医偏执，“阴虚火旺，家所遵，部分医家不懂辨证，承前遗风，相火妄动”“六气皆从火化”等医学理论，滥用寒凉滋补，渐成时弊[1]。陆氏治病思想与时医有异，其认为人体体质各异，治病先需了解患者的生活习惯，往日体质。其遵《内经》之旨意，以人体营卫气血畅通为重，反对滥用补法，对疑难杂病有自身独特的见解，常结合张子和之法对疑难杂病进行攻补治疗。如患者虚实夹杂，陆氏会采用上下分治之法，以丸剂汤剂合用治疗。且陆氏精通脉法，其对于脉象常能细心诊察，面对各类复杂的病症，常以脉诊来确定病机，以脉解释病证。此外，其在疾病治疗过程中亦不忘观察脉象的变化，每服一次药，皆会号脉，凭脉来确定方药加减变化。本文就陆氏的攻法思想展开论述。

1 善用缓下，顾护胃气

陆氏下法的方药常选用其自创的润字丸，观《陆氏三世医验》中近一半医案用及润字丸，润字丸组成：生大黄八两，半夏、前胡、山楂肉、天花粉、陈皮、白术、枳实、槟榔各一两。每药须略炒，或晒干为末，姜汁打神曲糊为丸。方中君药大黄苦寒，利大小便，除五脏六腑之积热；枳实苦辛微寒，行气消痞；山楂肉消食散积；陈皮合枳实可理气和中，半夏、前胡、槟榔、白术燥湿化痰；天花粉清热泻火，生津止渴，可制衡燥性之药；神曲为糊，不仅能健脾和胃，消食调中，且有调和诸药之功。该方可开结润肠，通痰去垢，亦可治疗外感家秘结症，代承气汤之功用[2]184。

如一沈姓患者，年五旬时因外伤左胁痛不可忍，以外药敷治而愈。“每疾走，胁间一点微痛，后又患痢疾，伴里急后重”，庸医以木香、槟榔等治疗，痢止而胁痛加重，身体发热，便后疼痛尤剧，饮食不思。陆氏诊其脉“沉弦而有力，左关尤甚”，并断其为痛者，积瘀也。患者家境优越，喜食厚味而多痰湿，然外伤看似虽愈，却仍有瘀血留滞，木香、槟榔等为行气之药，气能载血，气动则血动，大量瘀血因行气药而妄动，故患者发热疼痛加剧。陆氏诊其为痰瘀互结证并拟“润字丸二钱加桃仁泥合丸，红花汤送服”治疗，润字丸性缓，可攻积除热，行气化痰，桃仁泥活血化瘀，润肠通便，红花汤活血通经，散瘀止痛，“服后出稠痰数碗许，而腹胁抽痛更甚，诊其脉，尚沉弦而坚，又以三钱，出泥色稠痰数碗，而痛顿减，腹胁可按”，第一剂服用后虽有效但疼痛加剧，陆氏对其脉象诊察，断其病人既往体健，痰瘀移动所致疼痛加重，故据其脉而加其药量。待痰瘀随大便排出后以达气养荣汤加减调理而安[2]54。

2 善用吐法，弃证从脉

陆氏对于吐法的运用较为谨慎，用前必先诊患者脉象，察患者形体，再询其生活起居，若患者脉无虚象，平日形体壮硕，方可用吐法。方药方面若患者痰盛且积于上脘，陆氏遵张子和之法，常用瓜蒂、猪牙皂角、绿矾、常山、红花、牛黄等药物快速逐痰；若患者积食于上脘，陆氏主张生姜淡盐汤灌而探吐治疗。

如一潘姓患者，因家庭矛盾，大怒而不得发，每日嗜酒，而患吐逆。饮食半留半吐，呕吐之物，似痰非痰，似血非血，胶稠色褐，胸胁胀痛且彻背，庸医以肺痈治之，投以知母等滋阴之物反症状加剧。陆肖愚诊其脉，“两寸滑数，左关弦，右关滑，两尺平”，察患者声音不改，又询得患者近日是有郁怒，其所吐之物痰血夹杂，胶稠色褐，又患胸胁胀痛，若单观其症状，易与肺痈混淆。其脉滑数，为痰热作祟，然参声音不变，排除了此病为肺痈；患者脉两尺平，则肾水无损，肾属水，肺属金，金生水，子能救其母；左脉弦示肝旺，因大怒致血不循经上逆于肺，患者饮酒多痰，血痰互结于肺。陆肖愚断其为郁怒致“血菀于上，与痰交结，壅塞于心肺”，拟“常山五钱，红花五钱，酒二碗，煎一碗治疗”。患者服用后涌出褐色痰块，后多紫黑，胸膈得宽[2]91。患者上焦呕吐，陆肖愚以脉象为依据，究患者病因，弃患者症状，选通因通用法治之，待患者上脘之证得解后，再投以顾护正气之剂调理而安。

3 注重内外，以和为要

陆氏三代医者饱读经书，苦研医学，遵《内经》《伤寒论》等旨意，以人体营卫气血畅通为重。其攻邪目的使邪去经络得通，而气机得畅，血液得行，营卫得和。陆氏之法，谙练许久，至精至熟，常能力起沉疴。

如一沈姓患者患不寐，平日畏热无汗，喜嗜酒后醉卧风露之中，他医医药杂投，有主安神者，有主养血者，均无效。服清火、清痰略有益。或饮酒过盛吐后，方可入睡片刻，然白天即无力不能起，且饮食无味。陆氏诊其脉“六脉沉涩，且两寸尤甚”并结合患者平日无汗畏热嗜酒，又喜醉卧风露之中，诊其为内外经络壅塞。陆氏引用《内经》“卫气行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑”，患者服养血安神之药无效，说明其病根不在血，其平日畏热却无汗，表明其外之经络拥堵。《内经》认为阴阳和，营卫调才得以入眠，“风露之中水湿皆郁而为痰，外壅经络，内淤肠胃”，今患者外之经络堵塞，阴阳营卫必不调，故陆氏用半夏、秫米煎汤，先发其汗。陆氏又思“胃不和，则卧不安”，患者饮食不思，畏热无汗，为阳明病，痰湿积聚肠胃也，故再用张子和之法，予独圣散催吐。二药合用，患者果能安眠。五日后，先拟患者热水澡浴，松其卫表，再予煎剂麻黄、苏叶、干葛、防风、威灵仙、半夏各一钱发其汗，大汗得出，营卫阴阳得和，气血归顺其道，六脉得利[2]23。

4 上下分治，立法灵活

陆氏对于虚实夹杂类病证，因顾及患者正气，常用上下分治之法。若上实下虚，则以丸补下，散剂攻上；若上虚下实，则用丸剂攻下，汤剂补上。

如一北方患者，平日大饮大食且喜厚味，患疟疾，劳累后加重，身体发热有汗，腹中饥饿但痞闷不欲食，且小腹胀急，大便欲行却难下已七八日；疟疾发时战栗，身体极热且烦渴喘急。陆氏诊其脉，“两寸关浮数微弦，按之极弱，两尺沉按紧小”，并观他医所用之方，多为草果、青皮等燥热之药，病后日食干糕，肠道津液干涸。两寸关浮数，说明其有热，两尺沉按紧小说明热在下，按之极弱说明体有虚，陆氏将此断为肠实胃虚之症，若妄用下法，则易伤及胃气，若用补脾胃之法，则肠中更燥，疟疾难愈。故拟用生脉散加归身、白芍、川芎、茯苓、木香、白豆蔻、陈皮、黄连煎汤送服润字丸治疗，生脉散益气生津敛阴，归身、白芍、川芎、茯苓、木香、白豆蔻等药健其脾胃，黄连清下焦之热。两日，疟即止[2]29。患者为北方人，平时喜食厚味致脾胃虚弱，得疟后日食干糕，再加庸医以燥热药治疗疟疾，致肠中干涸，痞满燥结，大便难下。陆氏汤丸并用，汤剂润补中焦，丸剂不易伤及胃气，上下分治，攻补兼施，可谓是治法方药相结合，灵活多变。

另治一闵姓患者，生性急躁，素有痰火，忽患吐血，他医以收敛固涩药止血，血虽止但常觉喉夹血腥气。后遇庸医误用灸法，血从口鼻喷涌而出。陆氏诊其脉，“六部洪数”，且身热烦渴，并用黄芩、黄连、石膏、牡丹皮、红花、犀角等寒凉止血药治之无效，故选润字丸合桃仁泥釜底抽薪，患者服后下稠痰、瘀血缶许，热退血止。陆氏再用生地黄、黄芩、黄连、石膏、牡丹皮、天门冬、麦门冬、天花粉煎汤调理五十日，患者方才痊愈。该患者本性急躁并夹杂痰火，又以收敛固涩药止血，血与痰瘀结于胸膈，故常感觉喉中带有血腥，此为上焦之痰瘀欲出之证[2]113。该病人本应忌火攻，以火攻火宛如火上浇油，逼上焦之痰瘀上涌。陆氏先以凉血之药治之，火虽减但瘀未解，因而血不止，而后选用丸剂下之釜底抽薪，救患者于危险之中，待血止后再用汤药清解上焦之热，滋补所亏之津液。陆氏对病邪的位置把握明确，用药胆大心细，上下分治值得借鉴。

5 结语

纵观各医案，陆氏对各类病证皆以脉为依据来诊断，常据脉象来决定药物剂量的加减。其用攻法之目的，不外于疏通人体所阻之处，且其常攻补兼施，以和为主。其攻法继承了《伤寒论》中的胃气论，无时不忘正气的维护。对于虚实夹杂之证，采用上下分治之法，确有自身之特色。笔者对《陆氏三世医验》攻法思想进行系统研究，以期为临床提供借鉴。