李焱昌,陈 扬,钟 强,李兴鹏

(四川省中西医结合医院冉氏内科流派工作室,四川 成都610000)

赤石脂首载于《神农本草经》,是一味治疗消化系统疾病、皮肤病的药物。此药在历代中医书籍中的有关记载,作用或有些许添补,但多不出上述药用记载。赤石脂见于《伤寒杂病论》的5个方剂中[1],后世医家也多有应用,但笔者发现现代中医师们较少运用其治疗疾病。

冉氏流派为御医流派、九世医传,代表性人物冉雪峰先生蜚声中外。冉氏内科流派工作室是四川省中医药管理局批准的四川中医药流派工作室,致力于冉氏内经流派经典的研究及临床发挥。今为拓展赤石脂临床应用范围,冉氏内科流派工作室对赤石脂药物作用进行了分析阐释,特探讨如下。

1 赤石脂的临床应用情况

赤石脂,首载于《神农本草经》:“治疗黄疸,泄痢,肠澼脓血,阴蚀下血赤白,邪气痈肿,疽痔恶疮,头疡疥瘙。”关于赤石脂组方,首见于汉·张仲景《伤寒杂病论》,包括桃花汤、赤石脂禹余粮汤、乌头赤石脂丸、风引汤。唐代,《备急千金要方》赤石脂丸(治五劳七伤男子诸疾),《千金翼方》赤石脂散(治痰饮盛),《外台秘要》广济疗风痫卒倒呕沫无省觉方、除热方、紫石汤方,均应用了赤石脂。宋代诸方家扩展了赤石脂的应用范围。《养老奉亲》《类证活人书》强调赤石脂治疗痢疾的用法；《斗门方》提出赤石脂可用于小儿疳泻[2]；《本草衍义》载录赤石脂可治疗小便精出；《小儿药证直诀》则将其用于治疗痢后肛门不入；《圣济总录》《太平圣惠方》《太平惠民和剂局方》记载了赤石脂治疗泄痢的用法,还收录了其治疗血痔、反胃、妇人宫寒、妇人漏下的组方,提出了外用其治疗跌仆损伤的技法。明清时期,《证治准绳》《医方考》《普济方》《景岳全书》《医方集解》等书中记载的赤石脂组方以治疗痢疾、中风为主。明末以后,经方派医家出现,他们强调经典,批评自金元传袭的滋阴派、寒凉派,指出要以仲景为尊；代表人物,如邹澍、张志聪、徐大椿、陈修园、黄元御等,对赤石脂的药理药性、组方应用多有阐释发挥。笔者发现,金元四大家对赤石脂的使用缺乏重视。宋亚南等[3]对金元四大家的用药规律进行研究,发现方药频率排在前10位的药物多为脾胃要药；核心药物组中,藿香、黄芪、黄连、黄柏、石膏、干姜、半夏、茯苓和白术等是归入脾胃经的要药。赤石脂作为一味可以疗痢的重要药物,虽在刘完素《黄帝素问宣明论方》木香厚朴汤中出现,但未引起刘完素及其他医家的关注。目前,中医药界将更多的关注点转移至慢性病、老年病领域,调补类药物被更广泛地应用于临床,金元四大家的学术观点受到当今中医学者们的重视,并持续产生影响。赤石脂并不是金元大家惯用药物,在现代也少有应用。席萍等[4]调查2004年广州中医药大学第一附属医院全院中药处方用药情况,发现处方用药排序前10位的品种里有5味与脾胃系统疾病密切相关的药物(甘草、茯苓、白术、半夏、黄芩)。笔者在处方用药排序前50位的品种里,没有找到赤石脂的踪迹。这一现象并不是个例,在江苏省中医院2004—2005年的处方统计中,消化科应用排名前50 位的高频中药没有赤石脂[5]。

2 赤石脂的研究现状

赤石脂被忽视具有一定的历史必然性。仲景之后的医家们,多将赤石脂的功用固化在收涩固脱上[6],同时忽略其“久服补髓,好颜色,益智,不饥,轻身,延年”(《名医别录》)之功。笔者从清朝医家的著述中看出端倪,如《伤寒来苏集》言:“石脂、余粮,助燥金之令,涩以固脱。”《本草求真》记载:“赤石脂与禹余、粟壳皆属收涩固脱之剂,但粟壳体轻微寒,其功止入气分敛肺,此则甘温质重色赤,能入下焦血分固脱,及兼溃疡收口,长肉生肌也。”现代学者继承了上述观点,治疗的疾病种类也多局限于与出血、泄痢相关的疾病。如李宏[7]将赤石脂用于治疗角膜溃疡；石红霞[8]用其治疗鼻出血；卢俏俐[9]用加味桃花汤治疗肠内营养相关性腹泻患者。笔者检索中国知网近5 年(2014 年11 月至2019年11月)有关《伤寒杂病论》中以赤石脂为主药的方剂名称,发现以桃花汤为主题的临床研究仅有12篇,治疗病种集中于溃疡性结肠炎；理论研究6篇；以赤石脂禹余粮汤为主题的临床研究仅有5篇,理论研究2篇；以乌头赤石脂丸为主题的理论研究仅1篇。

作为矿物药,赤石脂的安全性曾引起中医界忧虑。徐建华[10]指出肝病伴腹泻、便血的患者使用赤石脂可导致症状加重,建议禁止或谨慎使用该药。李然等[6]指出,虽然历代本草与药典均未提及赤石脂有毒,但现代研究表明赤石脂含有水化硅酸铝、氧化铝,服用过量赤石脂可引起中毒,需控制使用剂量以保证安全。

3 冉氏流派对赤石脂的认识开发

冉氏流派向来注重中药在中医诊疗过程中发挥的作用,第7代传人冉先德老师指出:“中药的药理研究、临床试验是为了帮助中医临床工作者更好地探讨中医理论,而中医理论的成熟与发展又可以进一步指导中药临床使用。中医理论研究与中药应用研究是相辅相成的。”

3.1 冉雪峰对赤石脂的认识 冉雪峰[11]认为,赤石脂为排脓疗溃药物,非世医所谓收涩固摄之用,如配伍冬瓜子、薏苡仁等排脓药物,临床效果更佳。其在《八法效方举隅》中言:“桃花汤方制奥秘,解人难索,从来多认为是温摄治滑脱。痢疾区域在大肠下行部,轻的发炎,重的溃烂,是热不是寒,何来寒证需温化,何来虚证需补涩。《金匮》条文:‘赤痢后重者,白头翁汤主之。’明系大肠发炎。‘下痢便脓血者,桃花汤主之。’明系大肠溃烂。病延至此,多正气大伤,脉搏低微,皮肤冷泌,很容易认为寒,认为虚。赤石脂排脓血,疗溃伤,生肌,试读《本经》主治便知。干姜既可斡旋已败的中气,又可杀灭残余的病源。原方粳米,稼穑作甘,不补之补。”

3.2 冉先德对赤石脂的认识 冉先德老师为冉雪峰先生之子,其在冉雪峰的研究基础上对赤石脂进行了进一步阐释。其认为,痢无止法,结合本派对桃花汤的解析,赤石脂断不可能是收涩之剂；赤石脂性甘味温,有温通之性,可温阴涩之物；邪气滞留之症,当以攻邪逐邪为主,如闭门留寇,则遗患无穷[12-13]。同时其认为,赤石脂对于血分有脱之证,可起奇效。《神农本草经》记载五色石脂:“久服,补髓益气,肥健不饥,轻身延年。五石脂,各随五色入五脏。”赤石脂色红入心,有补心之用。心主血脉,赤石脂黏腻可使血不得妄动。冉先德老师指出,赤石脂不应局限于止、涩之用,如为后世功用阐释所困惑,将遇是证而不敢下是药,错失良机而不自知。现代学者对于冉先德老师的观点多有认可及验证,如陈永灿[14]提出桃花汤不是温涩之剂,可用于治疗湿热毒邪、侵入营血、腐肠成脓的实热证,并在临床中多有验证；冉青珍[15]、姚岳[16]使用以赤石脂为主药的中药汤剂治疗崩漏,陈二民[17]用以赤石脂为主要成分的院内制剂止血灵治疗崩漏,均取得了良好的疗效。

3.3 冉氏流派工作室对赤石脂的功用探索

(1)赤石脂释名 赤为其色名。赤对心,心主血,说明此药物作用靶点在血、火、心。石为坚固之物,是阴实之体,属阴,作用部位在脏、在里。《释名》曰:“脂,砥也；着面柔滑如砥石也。”脂为细腻、凝聚之物,属阴。《正字通》曰:“禽兽腴也；凝者为脂,释者为膏。”

(2)赤石脂在风引汤中的应用 风引汤首载于《金匮要略》,是治疗神经系统疾病的重要方剂[18]。冉氏流派第8代传人钟强主任医师指出,解释好赤石脂在风引汤中的应用,对阐明赤石脂功用具有重要意义。钟强主任医师认为,风引汤中“风引”除了有“风痫掣引”(《金匮玉函要略辑义》)之意外,还可以指疾病即发而不发之状态。“风”即形容病情来去如风,古人诊病常以病情发展迅速、忽来忽止描述风邪致病特点。引,《说文解字》释为“开弓也”,既可言其病形,也可言其病意,即要发不发之意；另《集韵》曰:“导也。”意为导引。所以可从至少3个层面理解风引汤方名:①风引指风邪侵袭,使人发作角弓反张之症。②风引指病情来去急骤,处于即将发作的状态。③风引指此方可以引邪外出而疗疾。钟强主任认为,风引汤虽名为风,但实为君火之疾。方中诸石均有镇潜火邪之用,大黄可泄在里之邪热,干姜、桂枝、甘草温中而补君火。赤石脂色赤,入心,其体为石,可镇潜,故能治浮火、调神志。总结来看,赤石脂是一味治疗神经系统疾病的重要药物。

(3)赤石脂在其他名方中的使用分析 ①乌头赤石脂丸。《金匮要略》言:“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。”寒邪客心,赤石脂引温药入心,温经除寒；补益君火,封固相火,使寒去不得复来。②赤石脂禹余粮汤。《伤寒论》言:“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚；理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。”中焦有寒湿,用理中丸可得；此下焦受戕、封藏遭损、相火不固,补土则克水,补水则伐火,唯有防相火走散为上策,赤石脂与心肾两脏联系密切,故宜用。③桃花汤。《伤寒论》言:“少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。”少阴寒化,伤及中阳,故下利不止；利不止则伤阴血脉道,故见便血。赤石脂入血封髓止血,补小肠火以祛寒滞。④赤石脂散。《外台秘要》言:“胃气羸,不能消于食饮,食饮入胃,皆变成冷水,反吐不停者,赤石脂散主之。”胃气羸,纳食则吐,此土不能藏火,火不能运土。以土补土,以赤补火,防风填塞,使火土归位。后世郑钦安以封髓丹代赤石脂之用。

(4)从现代药理研究论“赤石脂非涩药” 现代研究发现,赤石脂既能促进血液凝固,又对腺苷二磷酸(ADP)诱导的血小板聚集有抑制作用[19]。梅全喜[20]在《现代中药药理及临床应用手册》中指出:赤石脂可吸附消化道有毒物质,起到清洁肠道、止泻的作用。冉氏流派工作室认为:①赤石脂能促进血凝,抑制血小板聚集,属祛瘀止血之药。止血作用可参考花蕊石[21]。②赤石脂可吸附消化道毒物、清洁肠道,有排通的作用。研究表明,收涩药诃子有抑制胃肠道蠕动的作用[22],此作用与赤石脂温通作用相反,故赤石脂非“涩药”。

4 小结

冉氏内科流派工作室通过上述研究,总结出赤石脂4种临床功用。①排脓生肌:赤石脂甘温之品,可温通阴涩之物,排脓祛腐,邪祛正复则可生肌。②补益君火:五色石脂随其色入五脏,赤石脂色赤入心,可补君火,可疗胸阳不振。戴启刚[23]等研究发现,乌头赤石脂丸可降低寒凝胸痹大鼠的全血或血浆黏度,改善其血液流变学,减轻心肌缺血损伤程度。范红玲[24]研究表明,乌头赤石脂丸联合西药在治疗阴寒凝滞型不稳定型心绞痛时,可以起到缓解心绞痛发作的作用。③镇潜浮火:赤石脂体坚阴而沉降,有镇潜之能,可清神志。冉雪峰善用风引汤治疗急性期、慢性期脑卒中,改善预后[11]。此方,经方派医家中应用颇多,如黄仕沛教授认为风引汤、侯氏黑散、防己地黄汤三方开治疗内风先河,临床治疗中风后遗症效果良好[25]。④填隙固火:脂,细腻者,善补隧道腔隙。《世说新语·汰侈》记载:“王君夫以饴糒澳釜,石季伦用蜡烛作炊……石以椒为泥,王以赤石脂泥壁。”此言两人斗奢,石季伦以花椒为作泥刷墙,王君夫则以赤石脂刷墙,花椒、赤石脂均是古人常用的取暖避寒之物。不同之处在于,花椒取其辛热祛寒,赤石脂取其细腻填隙,可在阴处填补空隙,有补缺之用。此药与黄芪御外不同,此御于内,防内在相火走散。《伤寒论》赤石脂禹余粮汤治疗利在下焦,正是固火之用。党中勤[26]认为加味赤石脂禹余粮汤可治疗命门火衰证,并应用此方治疗获得性免疫缺陷综合征顽固性腹泻,取得良好疗效。

综上,笔者认为,赤石脂在临床的应用范围上还有很大的拓展空间。虽然,目前中医界对赤石脂的应用范围认识还比较局限,但笔者相信,随着越来越多的临床研究的开展,赤石脂会再次被业界重视起来,发挥出其应有的价值。