王 鑫，李勤英，袁立飞，王莉菲

0引言

睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction，MGD)是常见的慢性非特异性睑板腺疾病，主要是由于睑板腺管口阻塞、睑板腺分泌物质或量的改变引起，泪膜稳定性下降，从而导致以眼部刺激症状为主要特征的炎症反应及眼表疾病[1-3]。MGD患者临床一般表现为眼红、眼干、刺激感、痒、流泪等，继而引发干眼，但由于其症状常见且无特异性，极易被忽视而错过最佳诊疗时机[4-6]。糖尿病(diabetes mellitus，DM)是以高血糖为特征的全身代谢性疾病，会对机体多个系统造成慢性损害[7-8]。有报道表明DM患者的眼表微环境更容易发生变化，导致角膜神经受损、泪液成分改变、泪膜稳态失衡等，症状表现为眼干、畏光、异物感等眼部刺激，严重者甚至会发展成浅表性角膜炎、溃疡性角膜炎或复发性角膜上皮糜烂等眼表损害[9-10]。DM患者初期均有不同程度的眼表疾病症状，DM诱发的一系列眼病是导致DM患者视力下降或失明的重要原因[11-12]。我国DM患病率达到11%，患者人数已经超过1.14亿，目前居世界第一，致使DM所致眼表疾病发病率较高，增加了MGD患病风险[13-14]。近年来，临床逐渐重视DM患者眼病的诊治，眼表综合分析仪检测患者MGD各项指标具有检查快捷、无创、结果客观的优势，但目前关于眼表综合分析仪在DM患者MGD评价中的应用报道并不多见[15]。基于此，本研究将应用眼表综合分析仪检测DM患者MGD，为其早期诊断和及时治疗提供充分依据，现报道如下。

1对象和方法

1.1对象选择河北省眼科医院2017-05/2021-05期间收治的2型糖尿病(diabetes mellitus type 2，T2DM)患者。纳入标准：(1)符合T2DM诊断标准[16]；(2)符合MGD诊断标准[17]，且均为初次确诊；(3)既往无眼部激光、手术、外伤史；(4)6mo内无眼部感染病史；(5)无角膜接触镜配戴史；(6)近3mo以内未使用过抗精神疾病药物；(7)患者及家属均知情本研究，签署知情同意书。排除标准：(1)干燥综合征；(2)长期使用滴眼液或任何影响泪液分泌的药物；(3)合并睑裂斑、翼状胬肉、结膜结石等结膜变性疾病；(4)近3mo以内眼部发生过活动性的炎症；(5)合并倒睫、眼睑无法闭合等眼睑位置、功能异常；(6)合并甲状腺功能亢进、类风湿性关节炎等影响眼表的系统性疾病；(7)合并青光眼、白内障等眼部疾病。共纳入102例T2DM患者，按病程分为3组，短病程组(DM病程<5a)37例，中病程组(5a0.05，表1)。本研究已通过医院伦理委员会审核。

1.2方法

1.2.1检查方法使用Keratograph 5M眼表综合分析仪检查4组患者泪河高度(tear meniscus height，TMH)、非侵入式泪膜破裂时间(non-invasive first tear film break-up time，NIBUT)和泪膜脂质层厚度(lipidlayer thinkness，LLT)，并对睑板腺进行照相并评分。TMH检查：使用分析仪拍摄患者泪河图像，患者取正坐位，调整至合适高度，头部紧贴额托固定，眼部放松正视前方，选择不会刺激患者泪液分泌的红外光，聚焦于患者下泪河，对焦至泪河边界清晰时，眨眼2s后迅速点击采集按钮或单踩脚踏进行图像摄取，点击左上角标尺按钮，点击鼠标由泪河上边缘拉动至下边缘，即泪河高度值，患者均经同一位医师检查3次，取平均值。NIBUT检查：患者头部摆正，双眼平视前方，红外光对焦，眨眼2次后保持睁眼状态，医师采集NIBUT，检查3次，取平均值。LLT检测：仪器对焦于泪膜脂质层，患者自然眨眼，长踩脚踏拍摄采集数秒视频，观察脂质层的颜色、结构和颗粒状物。红外线睑板腺拍照分析：上述检测完成后，设定眼表分析仪为拍照模式，进行红外显像，患者头部紧贴设备固定，眼部放松注视下方，翻转上睑，暴露上睑结膜面，调整至合适焦距进行拍照，下睑拍照方式同上睑，图像经系统自动分析处理，睑板腺腺体表现为白色纹路，睑板为深灰色背景。均选取右眼数据，见图1。

图1 眼表分析仪检查图像 A：NIBUT检查；B：TMH检查；C：睑板腺功能测定。

1.2.2观察指标(1)眼表症状。采用眼表疾病指数(ocular surface disease index，OSDI)评估眼表症状，两组患者根据近1wk的眼部症状出现时间的长短进行评分，满分100分，分值从0～4分依次表示从未出现～全部时间，评分标准：0～12分，正常；13～22分，轻度不适眼表症状；23～32分，中度不适眼表症状；33～100分，重度不适眼表症状。(2)TMH。TMH临界值为0.2mm，TMH≥0.2mm即泪液分泌正常，TMH<0.2mm即泪液分泌不正常。(3)NIBUT。比较两组首次NIBUT和平均NIBUT，NIBUT测试结果分为3个等级，0级，正常，首次NIBUT≥10s，平均NIBUT≥14s；1级，临界状态，首次NIBUT 6～9s，平均NIBUT 7～13s；2级，干眼状态，首次NIBUT≤5s，平均NIBUT≤7s。(4)LLT。可分为3个等级，1级，脂质层薄，模糊、颜色灰暗；2级，脂质层正常，清晰、色彩丰富；3级，脂质层厚，高度清晰、色彩非常丰富。过薄的脂质层表示睑板腺功能存在异常。(5)睑板腺缺失程度。评分标准：0分，不存在缺失；1分，腺体缺失面积≤1/3睑板腺面积；2分，1/3睑板腺面积<腺体缺失面积≤2/3睑板腺面积；3分，腺体缺失面积≥2/3睑板腺面积。上、下睑板腺合计评分，最高6分，分为4个等级，0级，0分；1级，1～2分；2级，3～4分；3级，5～6分。≥1级即为睑板腺缺失。

2结果

2.1四组患者眼表症状及TMH比较不同病程DM患者OSDI评分均显著高于对照组(t=8.844、13.843、20.458，均P<0.05)，且中病程组、长病程组高于短病程组(t=5.637、12.425，均P<0.05)，长病程组高于中病程组(t=6.359，P<0.05)。不同病程DM患者TMH均显著低于对照组(t=4.713、5.651、6.356，均P<0.05)，不同病程DM患者TMH差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 四组患者基本资料比较

表2 四组患者眼表症状及TMH比较

2.2四组患者首次NIBUT及平均NIBUT比较不同病程DM患者首次NIBUT、平均NIBUT均显著低于对照组(t=6.056、6.165、6.500，均P<0.05；t=5.371、5.591、6.057，均P<0.05)，不同病程DM患者首次NIBUT、平均NIBUT差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 四组患者首次NIBUT及平均NIBUT比较

2.3四组患者LLT和睑板腺缺失程度比较四组患者LLT分级之间具有等级差异(P<0.05)，中病程组、长病程组LLT 1级人数均显著多于对照组(χ2=5.367、7.534，均P<0.05)，中病程组、长病程组LLT 2级人数均显著少于对照组(χ2=4.281、5.068，均P<0.05)，4组患者LLT 3级人数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。4组睑板腺缺失分级之间具有等级差异(P<0.05)，DM患者睑板腺缺失0级人数均显著少于对照组(χ2=9.415、13.162、22.871，均P<0.05)，且长病程组少于短病程组(χ2=3.236，P<0.05)，睑板腺缺失1级人数均显著多于对照组(χ2=4.596、3.146、4.512，均P<0.05)，不同病程DM患者LLT 1级人数无统计学意义(P>0.05)，4组患者睑板腺缺失2级、3级人数差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 四组患者LLT和睑板腺缺失程度比较 眼(%)

2.4病程与睑板腺功能的相关性分析Spearman相关性分析显示，DM病程与OSDI、睑板腺缺失分级呈正相关(均P<0.05)，与TMH、首次NIBUT、平均NIBUT、LLT分级呈负相关(均P<0.05)，见表5。

表5 病程与睑板腺功能的相关性分析

3讨论

DM会导致全身脏器出现代谢障碍，继而出现脏器相关并发症，但近年来，人们不只是关注DM对身体内部的影响，而是逐渐开始重视DM对眼表疾病的影响，DM患者的眼表病变与泪腺分泌功能障碍密切相关，且长期高血糖可能会加重眼表异常[18]。睑板腺是位于眼皮睑板内的皮脂腺，主要功能是分泌油脂物，可以润滑睑缘、减少泪膜水分蒸发，对维持眼表健康起着重要作用[19]。MGD会导致患者出现一系列眼部不适症状，对日常生活造成影响，且常因缺乏特异性、眼部症状多样而误诊、漏诊。目前临床上对于MGD的发病机制尚无定论，但已经明确MGD患者的泪膜功能会出现异常，严重者还会损伤角膜，造成不同程度视力下降或丧失[20-21]。传统的睑板腺功能检测包括睑板腺分泌、泪膜、眼表等检查，检测方法操作复杂，受患者配合度影响，多具有主观性，检查结果有所偏倚，虽然目前仍不可替代，但我国患者体量庞大，临床急需推行精准医疗。近年来医疗技术不断发展，睑板腺红外照相、LLT测量等新兴技术对眼科医师诊疗MGD起到了巨大的辅助作用，可以更全面的检查MGD患者睑板腺的形态、功能等。Keratograph 5M眼表综合分析仪具有无创、非接触性、自动化检测的优点，无需使用荧光素，并且精度达到±0.1D，在眼表疾病的诊断中已经取得较好成果[22]。

MGD眼表症状多样，多为异物感、畏光、视疲劳等，OSDI可以对眼表症状进行量化，临床评估效果良好。泪河高度对泪液分泌量的判断具有重要指示作用，临床检查泪河高度以0.2mm为临界值，<0.2mm均表明泪液分泌不正常，NIBUT是判断泪膜整体稳定程度的重要指标，泪液可以在眼表形成泪膜防御病原微生物及粉尘的侵害，还能排除代谢产物，正常的泪液分泌对泪腺功能具有良好保护作用[23]。研究发现DM患者OSDI显著高于对照组，TMH显著低于对照组，首次NIBUT、平均NIBUT均显著低于对照组，且随着DM的病程发展，患者OSDI逐渐上升，TMH、首次NIBUT、平均NIBUT逐渐下降，提示了DM会促进患者眼表症状、TMH和NIBUT的异常变化。DM会导致患者末梢神经受到损伤，角膜神经受到抑制，知觉下降，继而影响到泪液分泌，同时角膜触觉阈值升高，患者反应性眨眼次数减少，泪液接触外界时间增多，蒸发速度加快，均会导致眼表症状、TMH和NIBUT出现异常。莫守仁等[24]也发现DM患者较非DM患者NIBUT及TMH显著降低，与本研究结果相似。

睑板腺分泌物即睑酯参与泪膜脂质层构成，泪膜脂质层可以防止泪液蒸发过快，因此睑板腺若发生异常，脂质层也会随之出现异常变化，正常的脂质层厚度对人体维持眼表健康具有重要作用[25]。本研究发现DM患者脂质层过薄人数显著多于非DM患者，且随着DM的病程发展，脂质层过薄人数逐渐增加。陈晓凯[26]也报道DM患者较非DM患者的脂质层厚度偏薄，与本研究结果相似。长期高血糖水平会导致结膜小血管闭塞，上皮细胞、杯状细胞受到破坏，结膜神经受到影响，导致黏蛋白分泌减少，从而影响脂质层厚度。对MGD患者的睑板腺缺失程度进行检查可以发现睑板腺的形态变化，睑板腺形态异常变化会导致患者病情愈发严重，及时发现并治疗可以改善MGD[27]。本文研究结果显示，DM患者睑板腺的缺失面积大于非DM患者，分级结果表明DM患者睑板腺损害程度较非DM患者更具显著性，0级患者逐渐减少，1级、2级患者逐渐增加，且DM病程越长睑板腺损害程度越严重。梁伟彦等[28]对DM患者的睑板腺形态与功能改变进行研究，发现DM患者出现眼部不适症状或眼表疾病的概率显著高于非DM患者，且疾病发展较严重，与本研究相佐证。DM影响机体代谢，血糖浓度升高会堵塞睑板腺腺口，长期堵塞导致正常分泌的油脂因无法正常到达腺口处而过多堆积，从而形成堵塞，睑酯排出困难会使腺体发生萎缩和损伤，致使睑板腺缺失。Spearman相关性分析显示，DM病程与OSDI、睑板腺缺失分级呈正相关，与TMH、首次NIBUT、平均NIBUT、LLT分级呈负相关，证实了长期高血糖会加重患者MGD，应用眼表综合分析仪及时进行诊疗有助于改善MGD相关症状。

综上所述，眼表综合分析仪可以精确地检查DM患者的MGD，方便快捷，结果客观，随着DM病程发展，DM患者MGD会愈发严重，若在早期予以诊疗，DM患者MGD会得到极大改善。本研究样本量有限，结果不能概括全部，拟在下一步扩大样本量进行验证。