刘明浩，杨爱华，尚新月，张建平

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

0 引言

阳痿，是男性常见病之一，现代医学又称勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)，指成年男子性交时，阴茎持续不能达到或维持足够的勃起，或举而不坚，或坚而不久，无法进行满意性生活，病程在3 个月以上可确诊此病[1-2]。阳痿虽属于慢性疾病，但由于该病的特点对男性的生理和心理有巨大的影响，同时挑战和谐的家庭关系。有现代研究显示[3]在全世界上阳痿患者从1995 年的1.52 亿，至2025 年可达3.22 亿，同时其在国内40 岁上男性发病率高达40.2%。可见该病的患者逐年扩大。

中医学认为，阴茎勃起功能乃五脏、经络、气血协同结果，若任何一环出现病理的改变，同时伴有肝郁、血瘀、寒凝、痰湿等表现均可导致阳痿的发生[4]。随着医家对阳痿这一疾病的深入研究，越来越多得医家发现阳痿从肾论治的传统观点在治疗上难以达到满意的疗效，故在治疗上以新法新方立论。如郭军教授[5]提出男科疾病多与“脑- 心- 肾- 精室”四者关系密切，在整体局部相关联上遣方用药。在分析气机与阳痿关系上，孙洁等认为[6]阴茎勃起与五脏气化息息相关。而张建平主任在治疗阳痿上以中医学理论为基础，以“阳气郁滞，不达宗筋”理论为着眼点，治疗上以通阳和特有“鼓阳法”相结合方式在临床中治疗常效如桴鼓，为临床治疗该病提供新的治疗思路。

1 “阳郁 ”与阳痿

张建平主任临证数年，在治疗阳痿此类疾病时，从“气”中之阳为切入点，认为阳盛则郁，亦或阳虚则郁，郁久，则阳气难达上下表里，难达于外则表现阳气失煦，手足厥冷等表现；郁滞于内则影响肝气畅达，甚或影响脾胃气机升降之枢，正如《素问·阴阳应象大论》中说： “清阳出上窍，浊阴归下窍; 清阳发腠理，浊阴走五脏; 清阳实四肢，浊阴归六腑”，脾胃失于运化，清阳不升，浊阴不降，土虚木郁，进一步影响气机布散，使气郁难畅，经络不通，发为阳痿。同时气之运行必以阴血濡之，方能流转不休，然多数阳痿患者因生活、熬夜等多方面因素影响，耗伤阴血，以致阳气无阴血所依附，运行不畅，甚或行成痰、瘀等阻碍使其郁遏不得透发，易致人体阳气失疏，郁滞而发为阳痿，正如朱丹溪所言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，则诸病生焉。”故张师认为“阳气郁滞”是阳痿发生的先决条件，湿遏、痰阻、血瘀等是其重要的病理产物，在治疗时要正本清源，探询湿、痰、瘀等对阳气的影响，分别予以温阳行气，健脾利湿、化痰散结、活血化瘀等治法，减轻其对阳气流通阻碍，以复阳气流通，使阳气达于宗筋，起阳道，兴阳事。

1.1 “阳气郁滞”是阳痿发生的先决条件

张师认为阳气者，人之本源也，阳气盛则动，阳气郁则痿，故生命活动，全赖阳气，“阳气者，精则养神，柔则养筋”，人之五脏、经络必得阳气方能怡畅调达，然经络之中尤以足厥阴肝经环阴器，抵小腹，布散于宗筋之中，若阳气郁滞，郁则神颓，五脏之阳气不顺接，阴气独胜，宗筋失温，阴茎发凉，发为阳痿。此与《伤寒论》中所述白虎加人参汤证中四肢厥冷、背微恶寒乃阳明热邪内蕴，郁滞阳气，使阳气流通难达局部而致一派寒象有异曲同工之妙。

1.2 痰、瘀贯穿阳郁治痿始末

《素问·六微旨大论》云：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”可见阳气必须以升降出入发挥其功能作用。张师基于阳气流通方式上认为阳气以通为用，周流不休，方能气血调和。一旦阳气郁滞不通，局部气血津液运行受阻，使糟粕互结，百病丛生，湿痰瘀等各种病理因素蓄积，相互胶结，恶性循环，加重阳痿，使阴茎勃起难以怒、大、坚、热。正如《阳痿论》云：“跌仆则血妄行，每有瘀滞精窍，真阳之气难达阴茎，势遂不举。”

有研究显示，ED 同糖尿病、高血压、高血脂、动脉粥样硬化一样，本质上是一种血管内皮损害性疾病[7]。动脉粥样硬化与高脂血症类似乃血中脂类物质沉积影响血液血流动力学，使其血液粘稠度高，与中医所诉“痰、瘀”影响血脉流通，存在高度吻合性，故痰瘀胶结，影响阴茎血脉，血流不同，气不和调，阳气不至，诱发阳痿。

2 “通阳”与“鼓阳法”相结合治疗阳气郁滞

“通阳”一词，首载于《注解伤寒论》中，乃通脉四逆汤“散阴通阳”的治法，后叶天士总结其为：“通阳不在温，而在利小便”，是以阳气被湿邪所郁，不得透发，以利小便而达到通阳之法。在《说文解字》中释“通”，通，达也。“通阳”当解为畅达阳气，使阳气输布。广义通阳之法，是治疗阳气阻遏或阳气衰微的方法[8]。阳痿虽有阴茎发凉这一表现，但诉其发凉之因各异，其治法有别，故通阳之法并非局限于利小便这一具体表现上。阳气郁滞者，张师在治疗时必寻其阻碍阳气流通之病理因素，如瘀血内停阳郁，舌下络脉青紫者，以红花、三棱、水蛭等活血消癥，桂枝、葱白助阳通阳。阳气虚弱运行无力阳郁者，以附子、肉桂、鹿角胶等以温补阳气通阳；痰湿内盛，痹阻胸阳者，以半夏、瓜蒌皮、桂枝等涤痰通阳，瓜蒌薤白半夏汤宣通胸阳。阳气衰微者，张师在以通阳之法为根的基础上，创造性的提出“鼓阳法”运用于阳痿的患者，其“鼓阳法”最重要是帮助人体恢复自身阳气功能，调动人体自身阳气之力，依靠人体自身阳气之力散其郁滞使疾病痊愈，此乃人体自有大药。故张师在临床上即通过使用温热类药物，如鹿角胶、肉桂等少火生气，以复人之阳气之本源，阳气充足，则鼓动有力，郁滞自开，似于鼓风机“鼓风”之意。

3 用药特点

3.1 少火生气，鼓阳通之

鹿角胶性温，归肝、肾经，具有补肝肾、益精血之功。张师认为其性温则温通助阳，一归肝经则输泄郁滞，一归肾经则藏精固摄，藏泄结合，方能勃起有力。《食疗本草》和《本草经疏》均载其：“补阳道、阳道之圣药也”，可见鹿角胶是治疗阳痿的专药。现代研究显示 ，胶类滋补药中，锌/铜比值高低与补阳之力密不可分，鹿角胶锌/铜比值较高，具有较好的补阳之力[9]。鹿角胶虽补阳之功著，但乃血肉有情之品，本属珍贵，大多数医家所用6-8g，此乃大剂量来峻补元阳，而张师用至3g，量小力强，意在生气鼓阳，加强阳气鼓动则郁滞开已，所谓“少火生气”。然阳气郁滞中，势必有瘀血等糟粕阻碍阳气流通，故张师用鹿角胶另一重要原因以取其化瘀之功，使其瘀化阳通。相关研究显示[10]鹿角胶能够明显升高反映机体凝血功能指标的凝血酶原时间(PT)及活化凝血活酶时间(APTT)，这提示鹿角胶能够通过抗凝血来实现化瘀的作用。

3.2 巧用药对，宣而通之

相须使用瓜蒌-薤白 《本草思辨录》诉薤白“最能通胸中之阳”，《长沙药解》云：“瓜蒌，开胸膈之痹结。”张师认为心肺同居胸中，心主血，肺主气，血通气畅，阳气煦和，机体方能通达，故投以薤白、瓜蒌皮相须使用，一方面因势利导，使阳气在上焦宣而通之，另一方面瓜蒌皮-薤白二者协同可荡逐痰浊瘀血，发挥其行气导滞之功。现代相关研究证明这一点：有动物实验表明瓜蒌薤白相须使用具有降低大鼠血清中总胆固醇、血清甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇、同时抑制血小板粘附，改善血流动力学等特征[11]。李晶晶等研究发现[12]瓜蒌-薤白同时使用也具有改善动脉硬化，保护血管内皮的功能。由此，相须使用瓜蒌-薤白使糟粕化，阳郁开，阳气通达，做到事倍功半。

4 病案举例

患者，吴某，男，36 岁，于2021 年6 月27 日初诊，主诉：勃起困难2 月余。患者2 月前因龟头破皮，未予重视，终日忧心忡忡，以影响其性功能，后龟头破皮处愈合，便出现勃起困难，难以同房，家属求子心切，于当地医院行试管婴儿以辅助生殖因男子勃起困难以失败告终，遂来就诊。刻下：患者勃起困难，性欲低下，晨勃消失，难以同房。兼伴精神抑郁，情绪悲观，心中懊憹，龟头发凉，手足不温兼手心出汗，渴喜热饮，小便可，大便溏，寐差。舌质红，苔白滑，脉沉弦。既往史：否认冠心病，糖尿病等病史。诊断为：阳痿，阳虚肝郁证。治法：温阳行气，通阳达郁，兼降火热。方用：炒酸枣仁20g，木香15g，鹿角胶4g(单包)，肉桂10g，川芎15g，瓜蒌皮15g，薤白20g，黄芩片10g，清半夏9g，柴胡10g，茯苓10g，7 剂，水煎服，早晚温服，同时诉其禁欲一周。

于2021 年7 月5 日二诊，患者诉偶有晨勃，龟头发凉，忧虑好转，手足凉指头温仍汗出，寐差，小便可，大便溏，舌质红，苔白腻，脉沉弦。原方加浮小麦30g，五味子15g，泽泻10g，改茯苓6g。再进7剂。同时诉其可行房事。

于2021 年7 月12 日三诊，患者诉一周内同房1 次，但勃起举而不坚，力不从心，忧虑稍有缓解，手足微温，汗出减少，寐可，小便可，大便溏。舌淡红，苔白，脉沉。上方加阳起石20g，去肉桂、酸枣仁。再服7 剂，水煎服，早晚温服。

于2021 年7 月19 日四诊，患者诉一周内同房1 次，勃起明显好转，余症均明显缓解，加莲子心5g，去黄芩片、阳起石。再服14 剂，水煎服，早晚温服。

于2021 年8 月2 号五诊，患者诉其性生活正常，未有其他不适，嘱其心情通畅，饮食清淡，保持良好生活作息。

按：患者正值壮年，本属阳气旺盛阶段，然因情志不遂，影响气机流通，使阳气郁滞，阳气郁滞日久则不能通达内外，使下焦阳气相对匮乏，寒气滋生，使温通气化功能减退，从而出现虚实夹杂表现，使宗筋失濡，发为阳痿。故张师以瓜蒌薤白半夏汤为基础宣通阳气，恢复阳气流通的同时，配合鹿角胶、肉桂以其性温助阳，直走下焦，鼓动阳气，以增加其通阳达郁之力，同时兼具化瘀之功，然一宣上焦，一温下焦，上下相合之中，势必安脾胃，调中土，中焦得建，方能气机流通，故张师用之茯苓健脾、宁心，心脾同治，正如《伤寒论直解·少阴篇》“阴阳水火位居上下，而土居其中，上下交合，必由中土。”郁滞之中必有化热之弊，张师用之柴胡、黄芩以解其郁热，未病先防，佐以木香、川芎调理气机，宣其意志，畅达情志，使气顺浊化，阳气通达，正如《冯氏锦囊秘录》云：“宣其抑郁，通其志意，则阳气立舒，而其痿自起矣”。

5 结言

阳痿一病，西医目前仍采用5 型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂，如西地那非等，该类药物在短期使用内可明显改善患者短期需求，但是长期使用此类药物会产生依赖性，同时其对心血管、听觉等方面产生严重的不良反应。中医对此病的治疗上以五脏、气血、经络为前提，从多角度治疗，并安全性高，副作用小，为治疗提供福音，值得深入研究。