倪郡泽，唐浩

（中国刑事警察学院禁毒与治安学院毒品预防教研室，辽宁 沈阳 110854）

药物滥用指非医疗目的反复、大量地使用具有依赖性或依赖性潜力的药物，使用者对此类药物形成依赖，强迫和无止境地追求药物的特殊精神效应。药物滥用在医学领域中特指“吸毒行为”[1]。药物滥用与睡眠障碍有着紧密的联系，由美国精神病学协会出版的《精神疾病的诊断和统计手册》指出[2]，所有物质成瘾戒断都会出现不同程度的睡眠障碍。睡眠障碍严重影响药物滥用者的身心健康，引发抑郁、焦虑等负性情绪，恶化对滥用药物的依赖程度。在此基础上，药物滥用者为了改善失眠症状，容易服用催眠类药物[3]，而此类药物往往具有较强的成瘾性，非规范性使用具有形成依赖性的风险，进而形成多种药物交叉滥用的恶性局势。

睡眠对人体来说是不可或缺的生理活动，是促进生长、消除疲劳、恢复体力的主要方式。基于睡眠的重要作用，人的一生大约有十分之三的时间用于睡眠。睡眠过程中非快速眼动睡眠（non-rapid eye movement sleep，NREM）与快速眼动睡眠（rapid eye movement sleep，REM）交替出现，前半夜以非快速眼动睡眠为主，后半夜以快速眼动睡眠为主[4]。非快速眼动睡眠分为N1、N2、N3 三期[5]，N1 期、N2 期被称为浅NREM睡眠，N3 期为深NREM 睡眠，又称慢波睡眠（slow wave sleep，SWS）。非快速眼动睡眠与快速眼动睡眠有着本质的区别，尤其在脑活动方面极为不同。在非快速眼动睡眠期，脑血流量减少、大部分区域脑神经元活动减少，而在快速眼动睡眠期，脑代谢与脑血流量增加、大部分脑神经元活动增加，脑电活动的特征与觉醒期相似。梦境常出现在快速眼动期[4]，在快速眼动期被唤醒的睡眠者有70%～80%的人报告正在做梦。

快速眼动睡眠在睡眠中维持着重要的作用，快速眼动睡眠剥夺实验对此进行了印证。实验中将处于快速眼动期的个体唤醒，保持睡眠总时间不变，仅抑制个体的快速眼动睡眠的时间，结果表明剥夺快速眼动睡眠与剥夺整体睡眠时长产生的效应是一致的，被试变得易怒、记忆力下降、效率低下、感觉疲劳，并会在接下来的睡眠周期中提高快速眼动阶段的占比，这种现象称为快速眼动反弹。药物的滥用会对快速眼动睡眠造成影响，主要表现为急性滥用后对快速眼动睡眠的抑制以及戒断期间出现的快速眼动反弹。因此，快速眼动睡眠的占比是预测药物滥用者复吸的主要因素[2]。

1 药物滥用者的睡眠状态

睡眠障碍是药物滥用者在滥用及戒断期间常见的症状，通常表现为入睡困难、睡眠连续性差以及睡眠结构的异常。不同的药物对睡眠活动的影响有较大的差别，同时药物滥用后的睡眠状况与药物戒断期间的睡眠状况表现也不一致。因此分析药物对滥用者睡眠的影响，应当区别药物的种类、滥用的时间予以讨论。

1.1 药物滥用后的睡眠状态

睡眠异常是药物滥用后普遍出现的不良反应。兴奋剂类药品通过提升对中枢神经的兴奋作用，使人感觉兴奋，疲惫消失，睡眠减少，性欲增强。有研究观察到使用甲基苯丙胺后睡眠结构的变化，表现为睡眠潜伏期延长、总睡眠时间减少、快速眼动睡眠受到抑制[6]。其他兴奋剂药物如可卡因对睡眠的急性作用与苯丙胺产生的效应相类似。使用阿片类物质后，滥用者多处于安静、易入睡状态，但是睡眠浅而易醒、呈片段化睡眠，具体表现为快速眼动睡眠的显著抑制、睡眠中觉醒次数的增加、睡眠总时间和睡眠效率下降、快速眼动睡眠潜伏期延长[7]。Conroy DA等[8]研究表明，大麻可以提高滥用者的主观睡眠体验，但在多导睡眠监测下的客观睡眠状况仍有所下降，说明大麻滥用后同样会对滥用者的睡眠造成影响。

1.2 药物戒断期间的睡眠状态

药物滥用者在戒断期间常伴有戒断综合征，戒断综合征指停止使用药物或者减少使用剂量或者使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的、令人痛苦的心理与生理症状群，其机制是长期用药后突然停药所引起的适应性反跳[9]。药物的戒断综合征常与睡眠障碍相联系，睡眠障碍是戒断综合征的主要表现形式。

海洛因成瘾者一旦停止使用海洛因后即可出现明显的躯体戒断症状、焦虑抑郁情绪和睡眠障碍[10]。长期使用阿片类药物，导致大脑皮层功能受损，长期的外源性阿片肽的摄入使血液中的阿片肽浓度提升，由于受到机体的内稳定调节系统的作用，内源性的阿片肽的释放量减少，而阿片肽在睡眠的启动和维持中扮演着重要的角色，进而导致滥用者出现睡眠障碍。阿片类成瘾者戒断期间的睡眠障碍具体表现为入睡困难、睡眠中觉醒次数的增加及快速眼动睡眠的潜伏期延长、快速眼动睡眠持续时间受到抑制、慢波睡眠时间降低[11]。苯丙胺类药物是中枢神经兴奋剂，主要作用于单胺类神经元的突触末梢，长期反复使用甲基苯丙胺会对中枢神经系统造成明显损害，导致滥用者出现睡眠障碍，包括睡眠开始的潜伏期延长、总的睡眠时间减少、睡眠中的觉醒次数增加、慢波睡眠和快速动眼睡眠时间减少[12]。大麻成瘾者的戒断期间，睡眠潜伏期和睡眠中觉醒次数的增加、慢波睡眠减少、快速眼动睡眠增加，并且患者常报告睡眠中常会出现噩梦，因为梦境常出现在快速眼动睡眠阶段，大麻成瘾者噩梦的增多与快速眼动睡眠的增加具有关联性。

2 睡眠障碍的诊断方法

2.1 主观自评报告

《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017 版）》中提到，开展失眠治疗的前提是对失眠的类别进行鉴别。主观自评报告是患者对睡眠问题进行主观评定，并由医师或者其他专业人员结合患者临床症状对睡眠障碍进行鉴别、诊断的一种方法，也是对睡眠治疗的基础工作。在药物滥用的背景下，睡眠障碍的鉴定并非将不同类型的睡眠障碍彻底分割开来，而是判断诱发睡眠障碍的主导原因是否归因于药物滥用，因为负性情绪与躯体障碍常伴随着药物滥用而出现，这些问题都会对睡眠产生不良影响。长期的药物滥用造成了情绪调控系统功能的损害，导致药物滥用者产生抑郁、焦虑等负性情绪。此外，药物滥用还会造成滥用者呼吸系统、消化系统、泌尿系统等内部器官慢性病变，因此在开展针对药物滥用型睡眠障碍的治疗中，要注意对负性情绪、躯体障碍进行同步干预，以提高治疗效果。对睡眠障碍类型的鉴别可以采用相关量表进行分析，如《睡眠障碍国际分类第三版》（ICSD-3）、《精神障碍诊断与统计手册第五版》（DSM-5）、匹兹堡睡眠质量指数量表、焦虑自评量表、抑郁自评量表进行评估等。ICSD-3与DSM-5 是临床上常用的诊断睡眠障碍的工具，ICSD-3 对睡眠障碍进行了更详细的分类，采用了不同于传统疾病分类的方法，在病理生理学的基础上，综合了现象学和以器官系统为中心的方法进行分类。焦虑自评量表与抑郁自评量表作为评估患者负性情绪状况的工具，为排除负性情绪型睡眠障碍提供了科学的依据。

2.2 生理监测评估技术

对于睡眠障碍的诊断评估，除了主观自评报告外，常见的方法还包括生理监测评估技术。利用生理监测评估技术，可以客观真实地反映患者睡眠质量以及睡眠结构。临床最常用的睡眠评估技术为多导睡眠监测（polysomnography，PSG）[13]，多导睡眠监测可以连续同步记录睡眠中的生物电变化和生理活动，其检测指标包括脑电图、眼电图、肌电图、呼吸、血压脉搏等[14]，通过以上生理指标来观察被监测者的总睡眠时间、睡眠效率、睡眠维持率、REM 睡眠潜伏期等睡眠状况，为临床治疗提供基础。利用多导睡眠监测开展的多次睡眠潜伏期测试（multiple sleep latency test，MSLT）也是对睡眠进行客观评估的方法之一，睡眠障碍患者进行一系列的小睡，通过监测患者睡眠的生物电信号，可对患者的平均睡眠潜伏期进行评估，并通过睡眠潜伏期的长短反映嗜睡的严重程度[15]。

2.3 诊断评估结果的差异性

值得注意的是，对于同一失眠患者生理监测评估与主观自评报告的结论可能并不一样[16]。原发性失眠症患者会出现睡眠认知错误，往往低估自己的睡眠质量，而在药物滥用、精神疾病引起的继发性睡眠障碍中，患者经常高估睡眠质量，导致出现主观自评报告的评估结果好于客观生理评估的结果。因此，对于药物滥用引发的睡眠障碍评估需要采用主客观并用的方法，将评估结果综合考量，以得到更为真实、准确的评估结果。

3 对睡眠障碍的干预措施

3.1 认知行为治疗

认知行为治疗（cognitive-behavioral therapy for insomnia，CBT-I）是认知治疗和行为治疗的联合形式[17]。基于心理因素在失眠的发病和维持过程中的重要作用，CBT-I 从改善睡眠障碍患者因失眠诱发的异常情绪出发，帮助患者养成良好的睡眠习惯，从而有效治疗失眠。因此，对药物滥用者进行认知行为治疗，可以对睡眠障碍及睡眠障碍相关的负性情绪进行同步干预。临床实践证明CBT-I 具有较好的疗效，相较于药物治疗具有独特的优越性，可以避免长期服用药物引起的成瘾问题。刘红侠等[18]将60 例睡眠障碍患者进行分组研究，对照组只采用药物疗法，研究组在药物治疗的基础上每周进行一次CBT-I 治疗，疗程为6 周；且在实验中使用阿森斯失眠量表（athens insomnia scale，AIS）对患者的睡眠状况进行评估，结果发现研究组在睡眠时间、睡眠结构、睡眠质量等睡眠问题上的表现均优于对照组，表明CBT-I 治疗可以通过改变患者对睡眠不合理的认知，有效缓解患者因睡眠问题引发的焦虑、抑郁等不良情绪，进而提升对患者睡眠障碍的治疗效果。孙红艳等[19]对80 例抑郁症睡眠障碍患者进行分组研究，对照组接受常规性的护理和治疗，研究组介入CBT-I治疗进行干预，并通过匹兹堡睡眠质量指数量表和贝克焦虑量表、贝克抑郁自评量表对患者的睡眠状况与负性情绪进行评估，结果表明通过CBT-I疗法的干预，可有效提高抑郁症睡眠障碍者的睡眠质量，缓解其焦虑、抑郁情绪；且该研究进一步发现CBT-I 疗法可以降低患者对镇静药物的依赖程度，减少镇静药物的滥用问题。

CBT-I 的具体方法主要包括认知疗法、睡眠卫生教育、刺激控制方法、睡眠限制疗法和放松疗法[20]。认知疗法的作用是纠正患者对失眠不正确的认知，使其对睡眠有正确的理解，降低患者负性情绪高唤醒水平。认知疗法的具体过程主要为：通过医生与患者的沟通，对影响患者睡眠状态的错误认知进行评定，针对这些错误的认知进行纠正。睡眠卫生教育的目的是改善睡眠有关的行为与环境因素，降低不良睡眠习惯的影响，比如告知患者睡前避免高强度的运动、卧室的环境要保持干净舒适等。刺激控制方法的目的在于削弱觉醒活动与床、卧室间的反射联系，建立睡眠与床、卧室的反射联系，要求患者只有在困倦的时候才睡觉、长时间（15 min）难以入睡就离开床或卧室、白天避免瞌睡，刺激控制无论作为单一疗法或是与其他疗法结合使用，都具有良好的效果。睡眠限制疗法是CBT-I 的核心，通过缩短患者的卧床时间，增加患者对睡眠的渴求，提高患者的睡眠效率（总睡眠时间/卧床时间×100%）。并且根据患者的睡眠效率调整卧床时间，当发现患者的睡眠效率低于80%时，对患者的卧床时间进行缩短，使其睡眠有效率保持在80%～90%[21]。当患者的睡眠有效率提高到85%以上后，可以逐渐延长卧床时间。失眠患者因为对睡眠的过度担忧或是对生活的高压力难以缓解，在睡眠时会出现大脑高度兴奋的状态，对睡眠造成严重影响。放松疗法可以使患者有意识地放松身心，降低患者的心理或心理生理唤醒水平，对高觉醒状态导致的睡眠障碍进行调节，常用的放松疗法包括认知或冥想放松法、生物电反馈放松训练法、音乐放松疗法。

认知行为疗法对于改善药物滥用者睡眠质量具有良好的效果，是戒断康复的辅助疗法之一[22]。桂冬辉等[23]对140 例海洛因滥用者进行了分组研究，结果发现药物联合认知行为治疗的效果要优于单一药物治疗或单一认知行为治疗，且单一的认知行为治疗的效果要好于单一的药物治疗。石志斌等[24]通过分组对比的方式，验证了认知行为疗法对海洛因滥用者失眠治疗的有效性，相较于药物疗法疗效的时效性，认知行为疗法的显效速度较慢，但通过对戒断者进行阶段性的认知行为治疗，在疗程结束后仍能维持长期的治疗效果。根据药物疗法与认知行为疗法的特点，对于伴有睡眠障碍的药物滥用者，在治疗的初期可以采取药物联合认知行为治疗的疗法，以及时减轻睡眠障碍对药物滥用者的困扰。当药物滥用者的睡眠障碍有所缓解后停止给药，采用单一的认知行为疗法对治疗效果进行巩固与强化。

3.2 森田疗法

森田疗法是由日本精神医学家森田正马创立的针对神经障碍进行干预的心理治疗方法[25]。森田疗法以“顺其自然，为所当为”为治疗的核心理念[26]，“顺其自然”是指针对意志所不能控制的焦虑、不安等问题，人们要学会接受这些问题的存在，而不是寻找各种办法去回避、控制。而“为所当为”指在接受问题的基础上，带着这些问题去做自己本该做的事情，而不是要等到问题消失后再开始行动，行动可以有效地使注意力从问题上得到转移。“顺其自然，为所当为”在睡眠障碍治疗领域中具有独特的含义，“顺其自然”强调患者要将睡眠障碍看作是一种正常的状态，属于睡眠的一部分，不去过度关注，完全接纳睡眠障碍的存在，而不去对睡眠产生过高的期待。“为所当为”强调患者在接受睡眠障碍同时尽量保持放松，维持休息状态，即使睡眠仍然存在困难，仍要像往常一样去生活和学习，把应该做的事情努力做好。

我国采用森田疗法治疗睡眠障碍已有较长一段时间，并取得了显著效果。闾金杰等[27]将93例睡眠障碍患者分成3 组进行研究，第一组采用单一药物治疗，第二组采用单一改良森田治疗，第三组为药物治疗联合改良森田疗法治疗，通过对比半年后的治疗效果，发现单一药物治疗、联合治疗的远期效果都较单一森田疗法差，长期的森田疗法在提高患者睡眠质量的同时可以改善与睡眠障碍相关的心理状态，对睡眠产生积极的作用。森田疗法具有较好的理论基础，并具有成本较低、方便操作的优点，是较为适合在药物戒断领域采取的失眠治疗方法之一，但能否有效地对药物滥用者产生持久、长期的影响还需要在实践中进一步检验。

3.3 生物反馈疗法

生物反馈疗法是在行为疗法的基础上发展起来的一种治疗技术[28]，是指通过生物反馈仪器将人体机体相关生理现象用信号形式外观化、可视化，患者在治疗过程中通过有意识地调控器官内脏的活动，纠正自身异常的活动，使异常的生理信号回归到正常水平，以逐步掌握调控自己身体功能的治疗方式。生物反馈疗法从调节睡眠障碍患者的心理功能入手循序渐进改善患者的负性情绪，减轻负性情绪对睡眠的影响。药物滥用者的睡眠障碍是药物不良反应、负性情绪、躯体障碍等多因素共同导致的结果，通过开展生物反馈疗法改善药物滥用者的睡眠障碍具有一定的理论基础。

张静霞等[29]将70 例睡眠障碍患者分成两组进行研究，第一组采用生物反馈疗法联合药物疗法，对照组采用单一药物疗法，通过对比8 周后的治疗结果，发现第一组患者的睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率等方面都较第二组有较大的提升，验证了生物反馈疗法通过提高患者对自身的情绪的调节与控制能力，能够达到改善睡眠障碍的治疗目的。生物反馈疗法与认知行为疗法和森田疗法相同，同属于心理治疗技术方法，采用生物反馈疗法治疗睡眠障碍可以减少失眠药物的使用，通过增强患者对自身的调控能力来改善睡眠障碍。

3.4 药物疗法

尽管针对睡眠障碍开展的心理干预效果更为长久，但我国目前具有失眠心理治疗资质的医师较少，以及受到生活节奏、文化等因素的影响，接受非药物治疗的睡眠障碍者并不多，药物治疗仍旧是最常见的治疗方法。目前常用于治疗睡眠障碍的药物根据作用机制不同分为4 类：①γ-氨基丁酸（GABA）受体调节剂，包括苯二氮 和非苯二氮 两类；②褪黑激素受体激动剂，如雷美替胺、褪黑激素缓释片；③组胺受体拮抗剂，如多塞平；④食欲肽受体拮抗剂，如美国的Suvorexant、Lemborexant。这些药物都有失眠障碍治疗的适应证，除此之外一些抗抑郁药类或抗精神病药物类对睡眠障碍也能起到很好的调节作用，因此也被广泛地用于治疗睡眠障碍。

但药物治疗存在一些问题，患者服用药物后会出现头痛、乏力、胃部不适等不良反应，并且药物自身具有不同程度的依赖性、耐受性，患者长期服用容易形成对药物的依赖。以苯二氮 类药物为例，尚正君等[30]对128 例睡眠障碍患者进行了分组研究，发现患者服用苯二氮 类药物时间越长其睡眠质量越差、出现药物依赖的可能性越大，患者服药后往往会出现头晕、头痛等不良反应。非苯二氮 类药物能够作用于苯二氮 受体，且化学结构与苯二氮 类药物完全不同，可以产生较小的不良反应，但非苯二氮 类药物仍具有一定的依赖性和耐受性。唑吡坦是一种典型的非苯二氮 类药物，经证实长期服用唑吡坦有对其产生依赖的风险，且依赖的风险与使用剂量和治疗时间呈正相关。药物治疗具有复杂性、风险性的特点，一旦治疗不当会加重患者的睡眠障碍，甚至严重危害患者的身心健康。临床治疗中常采用短期用药、间断用药、辅助用药的给药模式，以降低患者形成催眠药物依赖的风险。

除了上述所作系统介绍的疗法之外，还有一些其他针对睡眠障碍的干预措施也被证实了具有良好的治疗效果，如重复经颅磁刺激、音乐疗法、光照疗法等。伴随着全国司法行政戒毒系统“智慧戒毒”的推广，许多强制隔离戒毒所都已经配置了专门的仪器，这为开展睡眠障碍的科学治疗提供了技术支撑。总之，睡眠障碍常会伴随药物滥用而出现，不论是药物滥用后带来的不良反应，或是停药导致的戒断综合征，都会对药物滥用者的睡眠质量带来恶性影响，因此要加强对药物滥用者睡眠障碍的重视，积极开展针对性治疗，进而提升药物戒断康复的效果。