刘鑫，邹冬蕾，庄礼兴

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广州 510000；2.广州中医药大学第一附属医院，广州 510000）

舌咽神经痛为临床少见病种，病因不明，可能是因为舌咽神经受动脉血管搏动性的压迫而产生敏感区所导致的[1]。主要表现为局限于一侧舌根、扁桃体区、咽部、下颌角、乳突区、外耳道区的发作性疼痛，多在进行吞咽、咀嚼、说话、咳嗽、哈欠动作后诱发[2]。目前指南推荐用药为卡马西平片[2]，若服药后疼痛不能缓解，须行手术治疗，如微血管减压术[3]、脉冲射频术[4-5]或伽马刀治疗[6-7]。因长期服用卡马西平片可能引发眩晕、药物性皮炎等毒副作用，甚至可能危及生命[8]，导致部分患者无法按照医嘱服药或无法坚持服药而寻求其他治疗方法。而手术治疗有发生吞咽困难、脑出血、需要再次行手术等风险[9]。因此，一部分患者转而选择中医药治疗，也取得了较好的临床疗效[10-11]。

庄礼兴教授，广东省名中医，广州中医药大学教授、博士研究生导师，擅长治疗神经系统疾病及各种痛证。调神针法为庄礼兴教授依托靳三针学术思想所创立的一套针法，取穴以督脉经穴位为主，主穴有四神针、智三针、印堂、神门、三阴交，随证加减穴位并配合行导气同精法，以达调神导气，气通病除之效。

笔者有幸跟随庄礼兴教授学习，以下通过详细剖析1例经调神针法治疗后，舌咽神经痛得到明显改善的案例，来探讨庄教授临床上治疗舌咽神经痛的思路。

1 典型病案

患者女性，51岁，2020年9月23日初诊。主诉：左侧咽喉部针刺样疼痛1个月余，加重伴耳周疼痛3 d。现病史：患者于1个月前出现左侧咽喉部针刺样疼痛，饮水、吞咽及发声时诱发，遂至中山大学附属第一医院耳鼻喉科诊断为“神经痛”，予口服卡马西平（每日3次，每次1片）治疗，患者服药后出现头晕，自行将卡马西平减量至每日2次，每次1片。服药后症状无明显好转，睡眠不佳时发作更频繁。为求进一步治疗至广州中医药大学第一附属医院针灸科门诊就诊，现症见：发声后引发左侧咽喉部针刺样疼痛，发作时间约十几秒，痛及耳周，患者诉按压耳前部可稍缓解疼痛，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，舌下络脉迂曲，脉细滑。视觉模拟（VAS）评分：8分。颅脑磁共振成像（MR）平扫报告显示：幕上白质散在多发缺血灶。中医诊断：喉痹-气滞血瘀证；西医诊断：舌咽神经痛。针灸处方：1）电针：舌下三针；2）留针：合谷（导气同精法）、通里、太溪。

2诊：患者诉治疗1次后疼痛发作频率较前有明显下降，从约每小时发作1次下降至约每3 h发作1次，疼痛持续时间较前减少，每次发作几秒到十几秒不等，希望停服卡马西平。VAS评分：7分。嘱患者继续针刺治疗，疗效稳定后再逐渐减量至停药，不可骤然停药。针灸处方：1）电针：四神针、智三针、印堂。2）留针：舌下三针、合谷（导气同精法）、通里、太溪。

3诊：2020年9月30日。患者诉时有左侧咽喉部血管搏动样不适，发作频率、持续时间大致同前，但无针刺样疼痛感，VAS评分：5分。针灸处方同前。

4诊：2020年10月9日。诉9月30日自行将卡马西平减量半片后发作频率增加，10月1号改为原来的剂量（每日3次，每次1片），但发作次数仍较多，发声及吃饭前后均会诱发疼痛，自觉刺痛感从左侧咽喉部传达到左侧耳部，影响睡眠。舌淡红，苔白，脉滑。VAS 评分：7 分。针灸处方：1）电针：四神针、智三针、印堂；2）留针：舌下三针、合谷（导气同精法）。

5诊：2020年10月12日。患者诉疼痛发作频率及持续时间较国庆节时明显降低，1日疼痛发作 4～6 次，VAS 评分：5 分。针灸处方：1）电针：四神针、智三针、印堂。2）留针：舌下三针、合谷（导气同精法）。

6诊：2020年10月16日。患者于12日至今自行将卡马西平减量1/4片，未见明显不适，疼痛发作频率及持续时间未见加重，每日4次左右，吞咽动作会诱发疼痛，但疼痛为一过性，不会累及耳部，VAS评分：3分。针灸处方：1）电针：四神针、智三针、印堂。2）留针：舌下三针、合谷（导气同精法）、素髎。

7诊：2020年10月26日。患者诉近1周未见明显疼痛，偶在发声及吞咽时出现咽喉部瘙痒感，VAS评分：3分。针灸处方：1）电针：四神针、智三针、印堂；2）留针：舌下三针、合谷（导气同精法）。

8诊：2020年11月20日。患者经过近两个月的治疗后，现无明显咽喉疼痛感，饮水、吞咽及发声时不会诱发疼痛，VAS评分：1分。嘱患者缓慢减少卡马西平服药量至停药，注意随访，以防病情反复。

2 治疗思路

中医古籍中并无舌咽神经痛的记载，舌咽神经痛可归入中医“喉痹”的范畴，《景岳全书》云：“喉痹所属诸经，凡少阳、阳明、厥阴、少阴，皆有此证。”少阳经循行“下颈”、阳明经循行“从缺盆上颈”“循喉咙”、厥阴经循行“挟咽”、少阴经循行“上挟咽”“循喉咙”，皆与喉有关。在临床上，庄教授多选用阳明经经穴来治疗喉痹。庄教授认为，舌咽神经痛疼痛发作突然且剧烈，常常令患者产生一种恐惧心理，本例患者诉闲暇时总是担心病情，唯恐下一秒疼痛发作，惶惶不可终日。舌咽神经痛虽为痛症范畴，但长久以往难免因患者忧思过度而合并情志病。因此，庄教授治疗舌咽神经痛，重视针刺调神，别出心裁地在手阳明经原穴合谷上行导气同精法，收效颇佳，治疗思路独特，不落窠臼。

2.1 合谷导气，同精驭神 导气同精法源自《灵枢·五乱》云：“五乱者，刺之有道乎……徐入徐出，谓之导气，补泻无形，谓之同精。”导气同精法是庄教授的调神针法中的重要组成部分，庄教授认为导气同精法有别于一般的补泻手法，是一种专门治疗气机逆乱的手法，在穴位上行此手法可以将逆乱之气顺着经脉疏通调达，转逆为顺，引导气至病所，气机爽利则气至病除。《素问·六微旨大论》云：“岐伯曰：言天者求之本，言地者求之位，言人者求之气交……上下之位，气交之中，人之居也。”《淮南子·精神训》云：“人之精神者，所受于天也；而形体者，所禀于地也。”人在天地之间，需要天之清气与地之浊气相交合，居中之人方可上受天气，下禀地气，形神合一，修成大德而生。反之，若天地清浊之气不相和，则失神而产生形体的各种疾病，最终走向灭亡。

《灵枢·忧恚无言》云：“喉咙者，气之所以上下者也。”庄教授认为喉痹的发病机制与气在咽部运行不畅密切相关，上下之气不相顺接，在中之咽喉受累发病，因此他在合谷穴行导气同精法，意在针下，徐入徐出，手如握虎，以收导气调神，利咽镇痛之功。合谷穴是手阳明大肠经的原穴，大肠经循行“从缺盆上颈”，经过咽喉部，且原穴为该经经气所肇始聚集之处。因此，在合谷穴行导气同精法可以梳理逆乱之气，促使经气直达喉部。此外，现代研究发现，在合谷穴行针刺手法可以提高痛阈[12]，起到超前镇痛的效果。20世纪70～80年代广泛应用于甲状腺手术针刺麻醉的领域中，其作用机制可能与穴位传入纤维与疼痛传递信号同为粗纤维有关[13]。病案中患者诉首次治疗时针刺进合谷穴后针刺局部有明显酸胀感，行导气同精法后，自觉有一股温暖的气流从合谷穴上行至肩膀处。虽然咽喉部暂未有气行感，但从患者复诊的描述及VAS评分来看，在合谷穴行导气同精法的镇痛效果显而易见的。

《周易·系辞下传》载：“天地之大德曰生。”《灵枢·本神》言：“天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也。”天代表本篇针刺调神的最高法则，地代表针刺调神所需要的气，气行神驭之时，天地相合，始生也。五脏有五气，五气逆乱则不可生，导气同精法正是治疗此种五气逆乱之良方，亦符合庄教授调神针法的调神主旨，气和神乃和，达到治疗疾病，恢复生机之功。因此，在阳明经之原穴合谷行导气同精法，通过激发阳明经之经气，将在外之逆气引导上行至咽喉部，气至而有效，缓解该患者左侧咽喉疼痛。因疼痛而被扰乱之脑神亦同时得到缓和而神安。即《灵枢·本神》所云之地气上通于天，大德乃成，方守本神。

2.2 重用督脉，制神止痛 庄教授在临床中使用调神针法并不会拘泥于原方，而将“调神”的总纲贯穿整个治疗过程中，选用调神针法其中的某些穴位即可奏效。

首次治疗时，庄教授仅用合谷这一调神针法随证的配穴行导气同精法而达到调神的目的。2诊时患者疼痛症状稍有改善即希望马上停服西药，结合该患者病史可知其服用西药依从性不佳，曾自行减药，再加上望诊发现其眉头紧锁，自诉睡眠可，又诉睡眠不佳时发作频率增多，前后描述稍有出入，足见其对所患疾病的焦虑与担忧。因此，庄教授在首次针灸治疗的基础上，加上调神针法的四神针、智三针、印堂。四神针与智三针中的神庭、印堂分属督脉经与膀胱经经穴。督脉“上额，交巅上，入络脑”，膀胱经“其直者，从巅入络脑”，脑为元神之府，因此督脉与膀胱经均与脑神密切相关。故调神针法取督脉及膀胱经穴位可调元神之府，定志镇痛。有文献报道，服用卡马西平片也会影响患者的睡眠与情绪[14]。故在治疗时应重视调神，以改善其焦虑情绪，缓解疼痛。智三针的本神为“神之本”，其下为舌咽神经所支配节段，主治头面颈项部疾病[15]，刺之可调神，又可对舌咽神经产生反馈，达到调神镇痛的效果。印堂为道家所言之“上丹田”，又称“泥丸宫”，“眉间入里之泥丸内院，元神居处”，《东医宝鉴》云：“上丹田，藏神之府也。”印堂为阴阳之气交，内藏神机之处，是调神针法重要的组穴之一。6诊中患者自诉自行将卡马西平减量，可看出其急于求成的心态，庄教授在该次治疗时加用督脉经穴位素髎以定患者慌乱之神。素髎为“督脉气所发”，刺之可激发督脉经气，属调神针法其中一个重要的配穴，与调神针法主穴共奏调神之功，体现了调神针法“督脉为主”的指导思想。

调神针法治疗舌咽神经痛，除在合谷导气同精外，要根据患者的不同表现来选用督脉经穴位，通督调神的镇痛效果不容小觑。该患者在加用调神针法主穴后，镇痛效果更为明显，并且可以明显看到患者每次就诊都比上一次就诊的神情有所放松，言谈之间的焦虑日减。《素问·针解篇》云：“制其神，令气易行。”故重用督脉经穴，调元神之府，配合其他调神穴位，可制患者之神，令其不必胡思乱想，平添忧愁，从而使逆乱之气能更好地通过导气同精法由合谷行至病所，气行痛止。

3 小结

该患者经过调神针法治疗后，左侧咽喉部疼痛症状得到明显缓解，VAS评分较前明显下降，现未发作疼痛，治疗舌咽神经痛的疗效确切。庄礼兴教授运用调神针法治疗痛症，秉持身心同调之意，认为临证运用调神针法时不必局限于原有处方，选穴可灵活多变，只需将调神的思想贯穿始终。从调神入手，配合导气同精针法，重用督脉经穴以制神，调畅气机，则气行神驭，神和痛止。