■ 吕朋朋 杨 风 罗光强 柏 慧 刘泳杏 杨 婧

国家卫生健康委、国家医保局和国家中医药局2020年印发的《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》提出，从责任共同体、管理共同体、服务共同体和利益共同体4个维度，对不同地区县域医共体建设实施的现状和成效进行监测[1]，判断是否符合紧密型标准。截至2020年底，符合紧密型标准的县域医共体占比71%，而在利益共同体方面，仅有65%的试点县落实收入统一管理和开展医保统筹管理改革探索[2]，紧密型程度有待提高。此外，在县域医共体建设过程中政府部门、牵头医院、参与成员单位、患者等主体之间存在诸多矛盾，多方合作稳定性差[3]。我国县域医共体建设不断发展的同时，其内外部治理方面也暴露出一些问题和薄弱环节，探索县域医共体如何实现高质量协同发展已成为当今研究领域的热点。目前，对县域医共体建设研究的系统框架已逐渐形成[4]，已有学者从利益相关者[5-6]、多中心治理[7]等角度对加强县域医共体协同治理方面进行了研究，并取得一定成效。本文基于共生理论，对县域医共体建设中政府部门、牵头医院、成员单位和群众等核心利益相关者进行分析，并针对其发展现状对县域医共体的共生模式进行了探讨。尝试通过采取有效措施，完善相关机制来优化医共体共生界面，确保各主体的利益，以促进县域医共体建设模式向对称互惠一体化共生模式发展。

1 概念介绍

1.1 利益相关者及其界定

利益相关者是指能够影响企业目标实现或目标实现过程的任何个人或组织群体，可将县域医共体利益相关者分为3类，即核心、潜在和边缘利益相关者[8]。核心利益相关者有政府部门（卫生行政部门、医保部门等）、牵头医院、成员单位和群众；潜在利益相关者有供应商、商业医保机构等；边缘利益相关者有民营医院、媒体、社会组织等。其中核心利益相关者的影响最为关键，本文主要对县域医共体建设中核心利益相关者进行分析。

1.2 共生理论

共生理论指共生单元之间在一定的共生环境之下按某种共生模式共同存在于该环境之中的一种状态[9]。共生理论三要素为共生单元、共生模式和共生环境，形成了以共生密度、共生界面、共生行为模式（寄生、偏利共生、非对称性互惠共生和对称性互惠共生）和共生组织模式（点共生、间歇共生、连续共生和一体化共生）分析共生关系状态的理论框架[10]。县域医共体是由各利益相关者组成的利益和责任共同体，其发展过程就是不断处理和优化基层医疗卫生资源整合，以充分发挥县域医共体的作用，取得共赢，可视为一个共生系统。因此，运用共生理论研究我国县域医共体建设利益相关者管理问题具有较强的适用性。

2 我国县域医共体建设现状

2019年紧密型县域医共体建设试点在全国启动，共确定754个县为试点县，随后在确定的试点县基础上又有多个省份全面启动县域医共体建设。截至2020年底，在确定的754个试点县中有535个符合紧密型县域医共体建设标准，共组建4028个县域医共体[2]，呈全面推开趋势。在建设初期，我国不同地区县域医共体建设在实施模式、地方政策和实施成效等方面存在差异，逐渐形成了县、乡、村三级联动的医疗组织架构。目前，我国部分地区县域医共体实施在优化卫生资源配置、提高基层医疗卫生服务能力，推动分级诊疗等方面已取得积极成效[11]，但相关政策不完善、分工协作不明确、利益分配机制不合理等问题突出[12]，导致县域医共体“联而未动，动而不通”，运营缺乏效率。

3 我国县域医共体建设利益相关者共生现状分析

3.1 县域医共体建设利益相关者共生动力分析

共生动力因素是促进县域医共体建设中利益相关者相互联系、相互促进和相互制约的内在关系，促进了各利益主体和县域医共体的共同发展。从政府角度分析，政府是县域医共体建设政策的制定者，也是实施者和监督者，肩负着深化医疗改革、保障群众就医需求的重任。卫生行政部门和医疗保险部门期望通过县域医共体建设来促进分级诊疗，优化卫生资源配置，提高医保资金投入合理性与收支平衡，从而提高基层卫生服务能力与群众就医满意度。从牵头医院角度和成员单位角度分析，牵头医院为县级医院，希望通过县域医共体建设可以把常见病和多发病控制在乡镇卫生院或村卫生室治疗，以提高卫生资源利用效率，减轻县级医院的运作负担，从而把更多的精力用于重大疾病的治疗和技术研发上去。成员单位为乡镇卫生院和村卫生室，通常医疗卫生环境、设备和技术相对落后，基层就诊率低，因此希望获得上级医院在技术培训、人力和物力资源等方面的帮扶，从而提高自身服务能力。从群众角度分析，县域医共体建设旨在建好“百姓家门口的医院”，满足群众对优质医疗资源的获得感与就近就医需求，从而减轻群众看病负担，群众是县域医共体建设的主要受益者。

3.2 县域医共体建设利益相关者共生阻力分析

由于县域医共体中各主体的利益诉求不同，在某些事项上难以达成一致，从而产生共生阻力。首先是政府相关部门之间在政策制定及监管方面的矛盾。目前关于县域医共体建设的政策目标各部门未达成一致意见，缺乏由卫生健康委、医保局、人力资源部和财政部等部门联合发布的规范性文件与地区配套支持政策[13]，且在县域医共体建设过程中政府各部门的管理权责不清，存在多头管理现象。其次是政府与医疗卫生机构之间的矛盾。现阶段我国县域医共体建设政府主导成分过多，医疗机构缺乏管理权限，无法对医共体内部人力、物力资源进行灵活调动，运行机制较为死板[7]。医保基金支付方式的不合理导致县域医共体的紧密性低，反过来县域医共体紧密性低又阻碍了医保基金支付方式的改革，医保部门与牵头医院之间关于医保基金管理的博弈进入“死循环”。再者是医共体内部合作单位之间的矛盾。医共体内部利益分配机制尚不完善，既存在牵头医院抢夺成员单位的“饭碗”，也存在成员单位无偿获得帮扶的现象，而且各医疗机构在绩效考核、财务、信息化平台、人力资源、后勤服务等内容的统一管理上也存在问题[14]。此外，群众对县域医共体建设与分级诊疗流程缺乏了解，参与度有待提高。

4 我国县域医共体建设利益相关者共生模式分析

4.1 县域医共体建设利益相关者共生模式介绍

共生模式是指利益相关者之间相互结合、相互作用的形式和强度，反映了利益相关者之间的信息流、物质流和能量流的转换关系。共生模式由共生行为模式和共生组织模式组成。根据上文对县域医共体核心利益相关者共生现状的分析可知，群众是县域医共体建设主要受益者，政府服务于医共体建设发展，是牵头医院与成员单位，县域医共体与群众之间的沟通桥梁。因此，着重分析牵头医院与成员单位之间的共生模式是县域医共体建设共生的关键所在。县域医共体的共生行为模式（P）和组织模式（M）见表1、表2。

表1 县域医共体的共生行为模式(P）

表2 县域医共体的共生组织模式(M）

在共生系统中，不同的共生模式下利益相关者共生关系不同，而只有行为模式和组织模式的具体结合才能构成一个完整的共生关系。将共生行为模式和共生组织模式两两组合，共形成16种县域医共体建设可能存在的基本状态（表3）。

表3 县域医共体建设共生系统状态

4.2 县域医共体建设利益相关者共生模式分析

2019年之前，我国在县域组建的医共体共生模式多为寄生条件下的点共生模式。寄生行为模式上表现在医共体建设主要依赖于政府治理，点共生组织模式上表现在牵头医院与成员单位间只是偶尔产生短期性合作，相互关系不密切，没有充分的信息流、物质流和能量流的互换，发挥作用不明显。2019年我国推进紧密型县域医共体建设，县域医共体共生模式发生转变，但由于我国不同地区县域医共体的实施起点和发展程度存在差异，现行模式也不尽相同。现阶段我国县域医共体的主要共生模式为偏利共生条件下的间歇共生模式和非对称互惠共生条件下的连续共生模式，各主体之间信息流、物质流、能量流互换进一步增强，分工协作和相互制约机制明显，但利益协调机制不健全，各主体受益程度不对等，存在矛盾和问题。根据共生理论，县域医共体建设未来应不断突破现有困境向对称互惠一体化共生模式转变，以最大程度地发挥县域医共体的作用，确保可持续发展。

5 构建共生界面促进县域医共体共生模式转变

5.1 建立多方位沟通渠道，实现共生界面畅通

共生界面是共生单元之间“三流”即信息流、物质流和能量流传导的媒介或载体，是共生关系形成和发展的基础[9]，畅通的共生界面能够使共生能量源源不断地产生。共生能量具体可体现在县域医共体建设运行效率的提高、成本的降低和规模的扩大，共生界面和共生能量组成了县域医共体的共生环境。建立多方位沟通渠道能够实现共生界面的畅通。一方面要完善政府与医疗机构之间的沟通渠道，政府是牵头医院与成员的单位，医疗机构与患者之间的沟通桥梁，在县域医共体内部成员间产生纠纷时，政府协调保护各主体利益至关重要。另一方面要拓宽牵头医院与成员单位之间的沟通渠道，沟通是提高县域医共体经营效率的前提，应充分以发挥电子信息技术建立高效沟通平台，规范沟通流程。此外要建立群众参与县域医共体建设的沟通渠道，群众对县域医共体建设的满意度反馈有利于服务与流程的优化升级，但往往群众在就医过程中话语权难以得到保证，因此要建立群众沟通渠道，广泛听取群众意见。

5.2 从政府和群众角度，协调共生体内“三流”

首先，要强化政府主导。县域医共体建设涉及大群体、多部门，非核心领导者难以推动，可通过组建医共体管理委员会的形式[15]，集中分散在各部门的办医权限，从而构建权责清晰、多方参与的管理机制，避免因职能交叉而产生的多头管理现象，提高协商决策质量。其次，政府部门应围绕县域医共体建设下财政投入、人事管理、医保支付、药品供应和医疗价格等方面制定政策。要提升政策效力并扩大政策覆盖面，从而推动“三医”联动改革，做好有关县域医共体的发展规划与绩效考核工作，为县域医共体发展创造良好的外部环境。再者，要明确政府与医共体之间的权责关系，强化政府主导不等于集权，在牵头医院与成员单位紧密性逐渐加强的同时，政府应逐步落实权力下放工作，并加大监督力度。此外，应加大县域医共体建设的宣传，引导群众打破传统就医观念，逐步增强其基层就医认同感。在充分利用社区活动和媒体进行宣传的同时，也要重视在患者就医时对其进行县域医共体政策和分级诊疗流程现场普及的作用，因为此时根据对患者病情的分析，更有利于引导其以后就医选择。

5.3 从牵头医院与成员单位角度，协调共生体内“三流”

第一，加强统一管理。加强县域医共体内财务、物资、人员、信息平台、业务和绩效统一管理，是实现县域医共体模式转变的关键。应充分利用现代化信息技术构建一体化管理平台，并加快成员单位设备、设施的更新和信息技术人才的培养，从而促进县域医共体建设实现“六统一”，提高运营效率[16]。第二，完善激励机制。激励问题就是县域医共体发展的动力问题，激励制度的合理整合才能够形成激励机制。激励应覆盖到医共体活动的每个环节，需要注重绩效设计的科学合理性，以充分发挥绩效的激励作用，并根据发展实际情况修订绩效考核指标，谨防激励扭曲。第三，完善利益分配机制。在县域医共体建设初期各医疗机构均投入了大量人力、物力和财力，而短时间内可能会存在投入收益不对等，甚至运营亏损现象，从而引发各单位间矛盾与冲突。因此，在建设初期签署详细的建设合作协议书，明确利益分配办法，探索多元利益分配机制很有必要。第四。加强县域医共体文化建设。在整合过程中各医疗机构文化性差异往往被忽略，加强文化建设可增加各机构之间的凝聚力。