赵继宗

(1.首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100070；2.国家神经系统疾病临床医学研究中心，北京 100070)

脑心血管共患疾病是脑和心脏两个器官血管同时患病的共同存在状态。脑心血管性疾病患病率高、致残率和病死率高，疾病负担重，对医疗资源消耗巨大。脑心血管共患疾病具有相似的危险因素、病理学改变以及共同的预防措施和诊治方法。本文讨论我国脑心血管共患疾病的现状和相关临床研究。

1 我国脑心血管共患疾病现状

随着我国日益老龄化的社会现状，脑心血管疾病的患者日益增多。《中国心血管健康与疾病报告2021》[1]显示，中国心脑血管病的发病率仍高居榜首，推算脑卒中患病人数1 300万、冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)患者1 139万。过去20年间，我国脑血管病的病死率逐渐上升，且农村地区病死率明显高于城市。

1.1 健康体检早期发现脑心血管共患疾病

健康体检中无创影像检查的普及，使脑心血管狭窄和脑动脉瘤的检出率逐年增高，动脉瘤合并动脉狭窄占25%，复杂动脉瘤占15.0%，未破裂动脉瘤检出率10.0%[1]。这些病该不该治，由哪个专科治疗，哪种病先治，哪种病后治？对无症状脑心血管共患疾病人群，由于缺乏卒中风险联合评估和患者指导，给患者造成沉重的精神负担。

1.2 脑心血管共患疾病危险因素相同

脑心血管共患疾病均与脂代谢异常、高血压、糖尿病、吸烟、遗传因素及肥胖症等高危因素相关，属于同源性疾病。

中国居民膳食结构不合理，谷物、豆类、水果和蔬菜等摄入不足。数据[2]显示，中国居民总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油水平近年呈上升趋势。估计目前中国大陆成人糖尿病患者达1.298亿。全国每3个成人中就有1人为腹型肥胖。吸烟人群因冠状动脉性心脏病和脑卒中死亡的风险增加。

由于脂肪、血栓、结缔组织和碳酸钙在血管沉积所造成的动脉粥样硬化，可累及全身各个器官，导致动脉壁增厚变硬、管腔狭窄，一旦发展到阻塞动脉管腔，将造成该动脉所供应的组织或器官缺血或坏死。主动脉粥样硬化造成冠状动脉粥样硬化者，可发生心绞痛、心肌梗死、心律失常，甚至猝死；脑动脉粥样硬化可引起脑缺血、脑萎缩，或造成脑血管破裂出血；肾动脉粥样硬化常引起顽固性高血压、严重者可有肾功能不全；肠系膜动脉粥样硬化严重时肠壁坏死；下肢动脉粥样硬化引起血管腔严重狭窄者可发生坏疽等。

1.3 脑心血管共患疾病诊治手段类似

脑心血管共患疾病诊断均可以采用电子计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography, CTA)或数字减影血管造影(digital subtraction angiography , DSA)。CTA可以清晰显示全身各部位血管细节,具有无创和操作简便的特点，对于血管变异、血管疾病诊断，以及显示病变和血管关系有重要价值，可以诊断冠状动脉或/和脑血管的狭窄部位和出血性病灶。

脑心血管共患疾病治疗原则类似，症状轻者以药物治疗为主，包括他汀类调节血脂药物、抗血小板药物、溶栓和抗凝药物等。严重时可采用手术治疗，包括对狭窄或闭塞的脑动脉、冠状动脉、肾动脉和四肢动脉，实施搭桥和旁路移植等外科手术；或采用带球囊的导管经皮腔内血管成形术或支架植入等介入治疗，以恢复动脉供血或闭塞脑动脉瘤。

2 现行脑心血管共患疾病诊疗模式弊端

2.1 临床分科过细，诊治缺乏整体观念

目前由于临床专业过度分化，不能做到全面统筹为有脑心血管共患疾病的患者制订合理的诊疗计划。依照现行的临床分科诊治模式，脑血管病患者在神经内、外科治疗；心血管疾病患者在心血管内、外科治疗，科室之间和医师之间缺乏联系。各专业科室医师仅关注本学科疾病，不同专科医师根据各自的业务专长给出各自的诊治意见，忽略了患者可能存在心、脑血管共患疾病，妨碍脑心血管共患疾病的精准治疗，同时也造成医疗资源浪费。患者为了确诊需要在多个临床和医技科室之间辗转。各专科医师面对各种支架介入治疗、抗凝和抗血小板，以及降血脂疗法，很难为每例患者制定个体化诊疗方案。如果相关科室联合会诊，统筹考虑患者的心脑血管共患疾病，可以为患者制定个体化的诊疗方案。例如，患者患冠状动脉狭窄合并脑动脉狭窄，如果能对患者进行全身评估，可以一次性地完成冠状动脉和脑血管造影检查，甚至可以一次性完成冠状动脉狭窄或/和脑动脉狭窄的支架植入，减少反复造影给患者带来的痛苦和风险[3]。

2.2 出、缺血性卒中治疗原则相悖

冠状动脉狭窄合并脑内出血性血管病(如动脉瘤、动静脉畸形等)的患者，存在抗血小板抗凝治疗和止血治疗原则相悖的情况。如果相关科室的医师联合为患者制定治疗的顺序，可避免因单一治疗带来的问题。冠心病尤其是急性心肌梗死合并急性缺血性卒中时，如何选择介入手术、溶栓或药物治疗策略？冠状动脉和脑血管介入治疗的先后顺序如何确定？抗血小板抗凝药物如何应用？更为棘手的是冠状动脉支架植入术后，患者发生出血性脑卒中，抗血小板药物如何调整？出血性卒中患者发生了冠状动脉狭窄如何选择治疗策略？脑卒中患者如何筛查房颤或卵圆孔未闭等心源性因素？目前，上述诸多问题，尚缺乏临床指南和路径。

脑心血管共患疾病诊疗模式弊端亟待解决，已经引起国际同行的重视。2016年日本已经制定了脑卒中和心脏病治疗5年规划。2018年在美国芝加哥召开的“脑心研讨会”(The Heart & Brain Symposium)上，与会专家认为，心血管疾病造成的脑卒中是个非常复杂的问题，需要心血管内、外科和神经内、外科多(跨)学科的团队合作，讨论每例患者，为患者定制个体化治疗方案，并提出需要修改本专业的临床指南[4-5]。

3 脑心血管共患疾病临床研究

为了克服当前脑心血管共患病诊治中存在的新问题，作者团队提出脑心同治(dual diagnosis treatment of cerebral-cardiovascular diseases)的理念。脑心血管共患疾病“五同”临床研究，是以脑心两个重要器官的血管疾病为核心，通过学科交叉，建立“脑心同治、脑心同研、脑心同防、脑心同康、中西医同用”的临床体系，制定临床诊疗指南和技术规范，准确剖析脑心共患重大疾病的病理机制及其间的病理关联性，并制定准确、高效的早期诊断和治疗策略，更有效地减缓甚至阻止重大疾病的进程[6]。

3.1 脑心血管共患疾病的组学和发病机制研究

目前，对于脑心血管共患疾病的认知大多源自心、脑血管系统单一疾病。脑心血管疾病病理机制具有关联性，针对脑心血管共患疾病中患病率最高的动脉粥样硬化，开展代谢组学研究，发掘代谢标志物，创新提升疾病早期筛查和长期管理水平的临床辅助工具；探索疾病代谢通路，通过高通量生物信息学、大数据和精准医学相结合，提出一类脑心血管共患疾病的发病机制和相应的防治靶点。

3.2 脑心血管共患病的临床诊疗体系建立及关键技术应用研究

首都医科大学附属北京天坛医院神经外科获批“十四五”期间科技部科研项目：“脑心共患病的临床诊疗体系建立及关键技术应用研究”，旨在于通过入轨创建脑心共患病学科，建立国内多中心、大规模的包含临床、样本库、影像等多维度信息的“脑心共患”动态数据库平台；基于中国人群脑心共患疾病的临床特点和脑心CT血管造影为代表的无创影像学检查等多种新技术，应用人工智能方法建立“脑心同防”临床辅助决策系统，对脑心血管共患疾病的患者进行早期筛检和诊断；针对动脉粥样硬化性多血管疾病及心房纤颤、卵圆孔未闭等系统性动脉栓塞性疾病，结合脑心血管疾病的主要危险因素进行队列或随机对照临床研究，探讨同源性脑心血管疾病新发病机制及新干预措施；应用无创性多模态脑心血管床联合检查方法，筛查高危人群，建立预测模型，探索最佳治疗方案；基于复合手术室，系统开展不同脑卒中合并以动脉粥样硬化为主的心脏疾病的临床诊疗研究，探讨多学科诊疗(multi-disciplinary treatment, MDT)模式在“脑心同治”的治疗原则；心-脑-周围血管疾病的暴发性增加其实是以动脉粥样硬化为共同病理基础，从上游泛血管预防策略，中游整体泛血管再血管化策略以及下游再血管化后康复，建立整体干预措施[5-7]。

3.3 临床学科创新发展

联合神经内、外科，胸心血管内、外科从事脑心血管疾病防治的专家，打开学科界限，创建脑心血管共患疾病新学科。通过MDT常态化为融合性的新学科建设赋能，提高脑心血管共患疾病的诊治水平。同时，加强复合型人才培养，为推动学科发展培养新生力量。

2022年1月，国家神经系统疾病临床医学研究中心受邀参加世界卒中组织“脑心全球倡议启动会”(WSO BEAT Kick-off Meeting)。美国、德国、墨西哥、巴西、中国、埃及、罗马尼亚和日本共8个国家的专家参会，开展脑血管及心脏疾病领域的临床和科研合作。中国的神经内、外科，心内、外科，麻醉科，以及重症医学科的专家参加首次线上启动会，共同探讨复合手术及MDT诊疗、神经心脏病学建设现状、脑心共患疾病分类及发病机制、卵圆孔未闭的多情景诊疗、心脏外科在预防术后脑卒中的多措施联动等内容。

针对我国脑心血管性疾病的现状，开展脑心血管共患病的临床研究，能够进一步提高心脑血管疾病防治水平、创新优化健康服务体系，提供合理的医疗资源，更好地为患者服务。