李岫 周帆 旋静

【摘要】双下肢浮肿的出现是原发性肝癌患者在临床中最主要也是最为常见的症状之一。下肢浮肿症状的出现更是让患者本就较差的身体雪上加霜，严重威胁着患者的身心健康。中医将此病归属于“水肿病”的范畴，治则以利水渗湿，温阳化气为主。近年来，随着对中药方剂五苓散的不断深入研究， 在应用方药五苓散进行治疗时有了新的发现和思路，大量的临床研究表明，五苓散在治疗原发性肝癌所致双下肢浮肿方面，安全可靠且效果显著。本篇文章通過观察五苓散治疗原发性肝癌所致双下肢浮肿患者1例，供临床参考。

【关键词】五苓散；原发性肝癌；双下肢浮肿；临床观察

Clinical observation of wuling powder in the treatment of edema of bothlower limbs caused by primary liver cancer： a case report

LI Xiu1， ZHOU Fan1， XUAN Jing2

1.College of traditional Chinese medicine， Changchun University of traditional Chinese medicine， Changchun， Jilin 130021， China； 2.Affiliated Hospital of Changchun University of traditional Chinese Medicine， Changchun， Jilin 130021， China

【Abstract】Edema of both lower limbs is one of the most important and common clinical symptoms in patients with primary liver cancer. The emergence of lower limb edema symptoms makes the patients poor body worse， which seriously threatens the patients physical and mental health. Traditional Chinese medicine attributes this disease to the category of“edema disease”， and the treatment is mainly to promote water infiltration and dampness， warm yang and turn qi. In recent years， with the continuous in-depth study of the traditional Chinese medicine wuling powder， there have been new discoveries and ideas in the application of wuling powder. A large number of clinical studies show that wuling powder is safe， reliable and effective in the treatment of edema of both lower limbs caused by primary liver cancer. This article is to observe the effect of wuling powder in the treatment of a patient with edema of both lower limbs caused by primary liver cancer for clinical reference.

【Key？Words】Wuling powder； Primary liver cancer； Edema of both lower limbs； Clinical observation

国际癌症研究署公布的最新数据显示[1]，2020年全世界原发性肝癌新发病例数约为90.6万，死亡病例数约为83.0万；在所有恶性肿瘤中发病率排在第6位，死亡率排在第3位。我国的肝癌发病率较高，目前，我国肝癌发病人数约占全世界肝癌发病人数的55%；在恶性肿瘤死亡中仅次于肺癌，是造成我国恶性肿瘤患者死亡的第二大恶性肿瘤。因此，肝癌严重威胁我国人民的健康和生命。众所周知，肝癌的患者与其他癌症相比预后相对较差。肝癌早期常无明显临床表现，不易被察觉，在发现时通常已经处于中期或晚期，错过了手术的时机。晚期肝癌的患者会出现较多的并发症，下肢浮肿就是较常见的并发症之一。双下肢浮肿的出现更是让患者的身体雪上加霜，给患者的生活带来了诸多不便。肝癌后期由于肝功能受到严重的破坏，合成蛋白能力下降，并且机体需要消耗大量蛋白质来合成免疫蛋白，从而造成人体内血浆白蛋白的降低，引起低蛋白血症，继而引起水肿。西医治疗大多以使用利尿剂及补蛋白为主，但其可能导致低钠血症及低钾血症的出现，低钠血症以及低钾血症的出现又会反过来加重水肿症状。所以，如何最大程度地提升患者的生活质量，最大限度地缓解疾病所带来的痛苦，实现肝癌患者生命的延长就变得十分有必要。

祖国传统医学认为对于原发性肝癌所致双下肢浮肿应当归属于“水肿病”的范畴，在治疗上也可以参考水肿病的治疗。肝脏肿物的存在导致肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，水湿不化故而形成水肿。又因“水”为阴邪，下肢又处于阴位，所以容易引起下肢水肿。对于水肿病的治疗，中医医家大多参考《黄帝内经》中所说“治湿不利小便，非其治也”。医圣张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中曾提出：“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，其亦强调了利小便对于治疗双下肢水肿的重要性。五苓散为中医传统祛湿剂，经长期的临床应用发现其对于原发性肝癌导致的双下肢浮肿具有较为良好的疗效，以下是对我院应用五苓散治疗原发性肝癌所致双下肢浮肿患者1例的临床观察。

1 病历资料

患者崔某某，男，57岁。该患者6个月前无明确诱因出现腹部隐痛，呈间断性，其未予重视。3个半月前，患者腹痛加重，就诊于当地某医院，发现肝部肿物，考虑恶性。患者为明确诊断于吉林省某三甲医院穿刺取病理，结果提示“肝内胆管细胞癌”。患者因无法行手术治疗，仅给予对症治疗后出院，其病情未见好转，为求中医治疗，遂来我医院门诊就诊。病程中体重下降约5kg。现症：双下肢浮肿，踝部及足背部为甚，按之凹陷，皱纹消失，表皮发亮，腹部疼痛，呈持续性刺痛，腹部胀满，乏力，活动后加重，纳少，睡眠欠佳，小便量少，大便秘结，3d1行。舌质暗淡，体大，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑。既往史：乙型肝炎病史4年；否认疫区接触史，否认吸烟史，有饮酒史10年，每日饮酒量约300mL，现已戒酒，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型、未见蠕动波。腹软，有液波震颤，无震水声，腹部有压痛，腹部无肿块，肝脏未触及，脾脏未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第6肋间，移动性浊音阳性。双下肢水肿，皮肤弹性降低，皮肤黏膜无黄染。辅助检查：自带吉林省某医院病理报告（2021.4.21）：标本类型及肉眼所见：（肝）穿刺组织3条，长0.5～2.1cm，直径0.1cm。病理诊断：穿刺肝组织内可见腺癌浸润，结合临床影像学及免疫组化结果，符合肝内胆管细胞癌。免疫组化：Ki-67（+60%），CK7（+），CK20（+），CDX-2（-），Villin（+），TTF-1（-），SATB2（部分弱+），CK19（+），HepPar1（-），GS（+）。自带全腹部CT：检查所见：肝脏右叶可见类圆形略低密度影，大小约23×28mm，边缘欠清晰，平均CT值41hu；肝脏可见多发直径小于10mm低密度影，边缘清晰；肝内外胆管未见扩张，肝门部结构清晰；胆囊大小正常，囊壁厚薄均匀，囊腔内未见异常密度影；胰腺大小、形态及密度正常，胰管未见扩张；脾脏未见异常增大，实质密度均匀；双侧肾上腺形态及密度未见明显异常；双肾大小形态正常，实质密度均匀，肾盂未见扩张；胃脏及所见肠管管壁无明显增厚，管腔未见明显狭窄或扩张；腹腔内及腹膜后未见肿大淋巴结；所见腹腔可见大量积液。膀胱充盈良好，壁厚薄均匀，未见占位性病变征象；前列腺大小形态及密度正常；直肠形态正常，未见肠壁增厚或管腔狭窄及扩张；盆腔淋巴结未见异常增大；盆腔内未见积液征象；盆腔骨髂未见骨质破坏。印象诊断：考虑肝右叶占位性病变，建议CT增强扫描；肝脏多发小囊肿；腹水。

根据患者病史、症状，体征及各项检查，明确中医临床诊断为水肿病，脾肾两虚证；西医临床诊断为原发性肝癌。治疗予利水渗湿，温阳化气中药汤剂五苓散口服，具体处方如下：炒白术20g，盐泽泻10g，猪苓9g，茯苓30g，桂枝6g。7付，上方水煎取汁300mL，每次150mL，早晚分服。中药组方分析：方中重用泽泻为君，甘、淡，归属于肾、膀胱经，利水渗湿。茯苓、猪苓二者共为臣药，猪苓此药颜色为黑且入肾脏，加之色白之茯苓入脾肺两脏，两药甘淡渗泄，以增强利水渗湿之力。佐以白术健脾祛湿，合茯苓健脾以运化水湿，转输体内需要输布之津液，而不使其直驱于下。膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故佐以桂枝温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪，使表邪从汗而解。诸药合用，甘淡渗利为主，佐以温阳化气，通调上中下之肺脾肾三脏，使水湿之邪从小便而去[2]。五药合用，通陽化气，利水渗湿，共调三焦，使水精四布，上滋心肺二脏，下达肾与膀胱，外透皮肤毛窍，全身气机得以调节。二诊：服药后患者双下肢浮肿略有减轻，腹部疼痛稍有缓解，腹胀，乏力，纳少，睡眠尚可，小便量较前增多，大便秘结。舌、脉同前。予中药汤剂五苓散加减口服，具体处方如下：炒白术20g，盐泽泻10g，猪苓9g，茯苓30g，桂枝6g，泽兰6g，清半夏9g，黄芩6g，黄连3g，干姜3g，人参6g，炙甘草6g，大枣4枚，大黄3g。7付，上方水煎取汁300mL，每次150mL，早晚分服。三诊：服药后患者双下肢浮肿明显改善，腹痛较前改善，腹胀较前改善，乏力，饮食一般，睡眠尚可，二便正常。舌暗淡，苔白，脉沉滑。予中药汤剂五苓散加减口服，具体处方如下：炒白术20g，盐泽泻10g，猪苓9g，茯苓30g，桂枝6g，清半夏9g，黄芩6g，黄连3g，干姜3g，人参6g，炙甘草6g，大枣4枚，黄芪20g。7付，上方水煎取汁300mL，每次150mL，早晚分服。四诊：服药后患者双下肢浮肿基本消失，无乏力，腹胀改善，饮食尚可，睡眠尚可，二便正常。舌暗淡，苔白，脉沉。患者服上方后诸症均有改善，继服上方7付，以巩固疗效。

2 讨论

双下肢浮肿是原发性肝癌最常见的并发症之一，严重影响了肝癌患者的生活品质。白蛋白是人血中的主要蛋白质，由肝脏合成，具有维持营养和渗透压的作用。原发性肝癌的患者由于原发病导致其肝功能受损，从而使血浆白蛋白降低，血浆胶体渗透压降低，血浆内的水分外溢，细胞内和细胞外液体交换失去平衡，细胞外液大量增多，并积聚到组织和体腔中形成水肿。肝癌的患者大多预后不良，疾病进展较快，水肿的出现则提示疾病进一步进展，如不及时救治，随着病情进一步的恶化很快将危及生命。

原发性肝癌的患者因大病后，肺脾肾三脏皆虚，气虚则水不行，《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱气化功能失常，水液不布，故而导致小便不利，不能使水湿正常排除体外，又水湿为阴邪，其性趋下，下肢处于阴位，故表现为双下肢浮肿。五苓散为东汉末年张仲景所著《伤寒杂病论》中治疗多种水湿内停证候的经典方剂。从中医角度讲，五苓散其功效为温阳化气，利水渗湿，广泛用于各种不同证候， 虽然疾病不同，但由于其病机相似，故异病同治，均使用五苓散加减治疗。五苓散的主要功用在于通阳化气， 而并不是单纯的利水之用，阳气在体内运行畅通，则体内水湿水液也将通畅。《黄帝内经·阴阳应象大论》有云：“阳化气，阴成形”。明代著名医家张景岳认为：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”。在气化过程中，如若各脏腑不能各司其职，生克制化失司，则会导致各脏腑之间相乘亦或是相侮，而使气化和津液代谢失常，从而形成痰、饮、水、湿、瘀等病理产物，久而久之形成有形实邪。痰、湿、水、瘀四邪常互为因果，亦可相互结合，既是气化失常所导致的结果，又是引起气化失常的原因。所以如何去除水湿等病理产物使气正常运行，不至于形成新的病理产物加重病情，对于肿瘤疾病的治疗就显得尤为重要。现代药理学的研究表明，五苓散中泽泻具有利尿、抗炎与免疫调节等功效[3]。猪苓具有利尿、保肾、抑菌、免疫调节、抗肿瘤、抗炎等药理作用。桂枝具有利尿、解痉镇痛、抗惊厥、改善血液循环、扩张血管、抗血小板聚集、抗凝血等多种药理活性。茯苓具有利尿、保肝、保护胃肠功能、免疫调节、抗炎、镇静等药理作用。白术临床可用于治疗肝腹水、胃肠道溃疡、失眠、眩晕等。综上所述，不论从中医理论还是现当代药理研究五苓散对于治疗原发性肝癌所致双下肢浮肿疗效确切，在中医辨证准确的前提下，加减应用，用之均能见效，值得临床推广。

参考文献

[1] SUNG H，FERLAY J，SIEGEL R L，et al. Global cancer statistics 2020：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin，2021，71（3）：209-249.

[2] 杨志峥，宫深谋.中西医结合治疗肝癌引起的双下肢指陷性水肿56例[J].光明中医，2014（7）：1489-1490.

[3] 邢增智，陈旺，曾宇.泽泻的化学成分与药理作用研究进展[J].中医药导报，2017（15）：75-78.