陈凤英，张 颖，田 橄，王 品，王 丹，陈 婷，范大志，刘正平，张大伟*

(1.佛山市妇幼保健院放射科，2.超声科，3.产科，广东 佛山 528000)

前置胎盘合并胎盘植入(placenta accreta spectrum, PAS)为产科急危重症，是孕产妇及新生儿重要死因[1]；且胎盘植入程度越深，不良妊娠结局风险越高。国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)[2]将PAS分为粘连型(1级)、植入型(2级)及穿透型(3级)，并将粘连型称为非侵入性PAS,而将植入型及穿透型合称为侵入性PAS；侵入性PAS危险程度较高。MRI可较好地诊断PAS并评估植入深度，但缺乏统一客观标准[3-4]。本研究观察MRI诊断前置胎盘孕妇侵入性PAS的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年12月—2021年3月389例于佛山市妇幼保健院接受产前胎盘MR检查的前置胎盘孕妇，检查时年龄20～45岁，平均(32.6±4.9)岁，分娩孕周28+3～41+2周，平均(36.39±1.35)周；其中299例合并PAS，包括侵入性180例(植入型130例、穿透型50例)及非侵入性(粘连型)119例。纳入标准：①单胎妊娠；②既往剖宫产史，此次经剖宫产分娩；③临床资料完整。本研究获院医学伦理委员会批准；孕妇均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE 1.5T MR355扫描仪，8通道相控阵体线圈。嘱孕妇仰卧、足先进，采用呼吸门控技术及屏气技术自耻骨联合至胎盘上缘进行扫描，总扫描时间20～30 min；参数：①矢状位/轴位脂肪抑制快速自旋回波(fast spin echo, FSE)-T2WI，TR 3 000～4 500 ms，TE 90～100 ms，层厚6～8 mm，层间距2 mm，FOV 400 mm×400 mm；②矢状位双回波T1WI，TR 450～600 ms，TE 14 ms，层厚6～8 mm，层间距2 mm，FOV 400 mm×400 mm；③矢状位/轴位弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)，TR 5 000 ms，TE 65 ms，层厚6～8 mm，层间距2 mm，FOV 400 mm×400 mm，b=0、800 s/mm2；④矢状位/轴位/冠状位快速平衡稳态进动(fast imaging employing steady state acquisition, FIESTA)序列，TR 4～12 ms，TE默认最短时间，FA 65°，层厚6～8 mm，层间距2 mm，FOV 400 mm×400 mm。

1.3 图像分析 参考FIGO PAS诊治指南[2]及欧洲腹部放射学会(Society of Abdominal Radiology, SAR)和泌尿生殖放射学会(European Society of Urogenital Radiology, ESUR)联合共识[5]，选取PAS的10个MRI征象，分别制定客观、具体定义(表1)；由2名具有5年以上胎盘MRI诊断经验的放射科医师以双盲法独立分析，判断有无上述征象；意见发生分歧时，提请1名具有8年胎盘MRI诊断经验的副主任医师参与讨论并达成共识。

表1 PAS的10个MRI征象

1.4 PAS诊断标准 参考FIGO PAS诊治指南[2]，若术中所见与术后病理结果不符，则取分级较高者为最终结果。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料。采用χ2检验比较计数资料，以OR值>10为危险度较高。采用Kappa检验分析2名医师判读PAS MRI征象的一致性；以0.60≤Kappa<0.80为一致性高，Kappa≥0.80为一致性极高。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

389例中，154例剖宫产术中成功徒手完整剥离胎盘，79例剪除部分毛糙子宫内膜，138例行局部胎盘-子宫肌层切除术，18例行子宫次全切除或局部胎盘-子宫肌层-膀胱肌层切除术，术中出血量250～21 000 ml、中位出血量1 600 ml。

10个MRI征象占比在侵入性与非侵入性PAS患者之间差异均有统计学意义(P均<0.001)；其中，子宫肌层变薄/中断、胎盘突出征、胎盘缺血性梗死、膀胱壁或子宫旁组织侵犯的OR值均>10，其诊断侵入性PAS的敏感度分别为58.80%、68.38%、91.67%及97.87%，特异度分别为87.62%、65.61%、60.12%及60.82%。见表2及图1～4。

图1 PAS子宫肌层局部变薄MRI表现 A.示意图； B.前置胎盘合并植入型PAS，孕36+4周，矢状位FSE-T2WI示膀胱和子宫交界面的子宫肌层明显变薄伴局部中断(白箭)，子宫壁见血管增生(红箭)

表2 前置胎盘伴侵入性与非侵入性PAS MRI征象比较(例)

2名医师判读PAS MRI征象的一致性均高或极高(Kappa值均≥0.60)，见表3。

图3 PAS胎盘缺血性梗死MRI表现 A.示意图； B、C.前置胎盘合并植入型PAS，孕35+3周，矢状位FSE-T2WI(B)及轴位FIESTA序列图(C)示梗死部位胎盘不对称变薄伴表面收缩(箭)

图4 PAS胎盘突出征MRI表现 A.示意图； B.前置胎盘合并植入型PAS，孕35+1周，矢状位FSE-T2WI示胎盘组织向宫颈内口延伸，宫颈内口扩大，宫颈缩短(箭)； C.前置胎盘合并植入型PAS，孕37+6周，矢状位FSE-T2WI示胎盘组织向宫颈内口延伸(圈)，宫颈正常结构消失

表3 2名医师判读PAS MRI征象的一致性分析结果

3 讨论

粘连型PAS多依赖医师根据术中所见进行诊断，缺乏客观性[6]。鉴于非侵入性PAS导致不良妊娠结局的风险较低，本研究重点观察侵入性PAS MRI表现。

子宫肌层变薄/中断、膀胱壁或子宫旁组织侵犯为较早用于诊断PAS的直接MRI征象。一项荟萃分析[7]显示，根据MRI所见局部子宫肌层变薄/中断诊断PAS的敏感度和特异度分别为63.6%和72.2%。本组PAS各MRI征象中，子宫肌层变薄/中断占比在侵入性与非侵入性PAS之间差异具有统计学意义，OR值为10.10，且观察者间一致性极高，其诊断侵入性PAS的敏感度和特异度分别为58.80%和87.62%，与上述研究略有差异，可能与肌层变薄标准不同有关。穿透性PAS多见子宫局部外生性团块与膀胱壁侵犯同时出现，本研究将其合并为“膀胱壁或子宫旁组织侵犯”征象，发现以之诊断侵入性PAS的敏感度和特异度分别为97.87%和60.82%；而本组非侵入性PAS中，仅1例因膀胱充盈不佳而呈假阳性。

PAS亦可出现胎盘缺血性梗死、胎盘突出征、胎盘/子宫局部隆起、胎盘不对称增厚等异常MRI表现，但对于上述所见的诊断价值尚未达成一致[8-9]。胎盘缺血性梗死又称胎盘凹陷征[10]，目前对其MRI表现的判断标准尚未达成共识。本研究参考SATO等[10]方法，发现以胎盘厚度减少率≤0.9为标准诊断侵入性PAS的敏感度和特异度分别为91.67%和60.12%。本组患者中，产前MRI可见胎盘突出征者术中均发生大出血(>2 000 ml)并接受子宫切除术，术后病理证实宫颈胎盘浸润，与曹满瑞等[9]的结果相近；且根据该征象诊断侵入性PAS的敏感度和特异度分别为68.38%和65.61%。子宫/胎盘局部隆起和胎盘不对称增厚诊断PAS的价值已为既往研究[5]证实，但本研究中其在侵入性与非侵入性PAS患者间差异的OR值仅为4.13和3.56，可能与测量区域的限定标准不同有关。

胎盘床异常血管和胎盘信号不均匀均为PAS特异征象，但未被SAR和ESUR推荐为诊断PAS的指标[5]；而正常胎盘亦可因纤维素沉积而出现胎盘内T2低信号[11]。病变胎盘侵袭性越强，胎盘子宫界面血管变化越明显[12]；LEYENDECKER等[13]认为胎盘床血管丰富且常与异常胎盘有关，但并非评价胎盘植入的可靠指标。胎盘内信号不均匀这一表现则不具特异性，其病理基础可能为胎盘内出血、纤维素沉积及钙化等[14]。

综上，MRI征象，包括子宫肌层变薄/中断、胎盘突出征、胎盘缺血性梗死、膀胱壁或子宫旁组织侵犯，可用于诊断前置胎盘合并侵入性PAS。但本研究为单中心回顾性研究，且样本量有限，有待后续累积病例加以完善。