柴亚如，高剑波，吕培杰，梁 盼，邢静静

(郑州大学第一附属医院放射科，河南 郑州 450052)

机械性肠梗阻是急性腹痛的最常见病因之一[1]。闭襻性肠梗阻[2]约占肠梗阻的19%，指一段肠管的近端和远端某处均被堵塞所致机械性梗阻，其中约30%可发生肠缺血坏死[3]。既往研究[4]结果表明，通过保守治疗可使部分闭襻性肠梗阻得到缓解；但若保守治疗失败再行手术，不仅增加住院时间和医疗成本，且将导致个别患者失去手术时机而延误治疗。针对闭襻性肠梗阻患者，筛选保守治疗适应证及预估其疗效具有重要临床意义。CT对于诊断肠梗阻及检出缺血并发症等具有重要作用[5-6]，亦可用于预测保守治疗对于粘连性肠梗阻的效果[7]。本研究观察根据CT所见预估保守治疗闭襻性肠梗阻效果的效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月—2020年7月郑州大学第一附属医院95例闭襻性肠梗阻患者，男56例、女39例，年龄19～88岁、平均(57.1±13.7)岁；其中33例既往有肠梗阻病史。纳入标准：①经全腹部CT平扫加增强检查诊断为闭襻性肠梗阻，无肠缺血征象；②接受一线保守治疗，包括胃肠减压、基础治疗、中医治疗等。排除标准：①临床或影像学疑诊肠缺血、坏死；②CT图像质量差；③随访资料不全或失访。将治疗后梗阻症状好转、随访1个月内无进展且碘剂消化道造影或CT证实梗阻缓解视为治疗成功(成功组)，反之为治疗失败(失败组)。

1.2 仪器与方法 采用GE Discovery CT750 HD宝石能谱CT、Philips Brilliance iCT或Siemens Definition Flash双源CT机，扫描范围自膈顶至耻骨联合上缘；参数：管电压120 kVp，自动管电流，噪声指数12 HU。完成平扫后，采用高压注射器经静脉以流率3.0～3.5 ml/s注射非离子型碘对比剂碘佛醇(320 mgI/ml)1.5 ml/kg体质量行全腹部增强扫描。以层厚和层间距均为1.25 m重建薄层图像。

1.3 图像分析 由分别具有10、13年工作经验的2名影像科副主任医师以盲法阅片，可调整窗宽、窗位，可进行多平面重建；意见不一致时与1名放射科主任医师协商后确定。评估内容：①梗阻部位，根据远端扩张和狭窄肠襻移行点所在位置分为近段空肠、远段空肠、近段回肠和远段回肠；②梗阻程度，分为3级[8]，1级为低级别部分梗阻，近端扩张肠管管径/移行点远端肠管管径<3，远端肠管及升结肠内含适量液体或气体；2级为高级别部分梗阻，近端扩张肠管管径/移行点远端肠管管径≥3，远端肠管内少量液体或气体，升结肠管腔内无或有少许液体或气体；3级为完全梗阻，近端扩张肠管管径/移行点远端肠管管径>3，远端肠管及升结肠完全塌陷，升结肠管腔内无气体及液体；③肠壁增厚，即肠壁厚度>3 mm；④肠系膜水肿，根据程度分为无、局灶性或弥漫性[9]；⑤肠系膜积液，指肠系膜区液体集聚；⑥积粪征，指小肠肠腔内积存含气、混杂密度粪便样物质[10]；⑦扩张肠襻最大径，扩张肠段最宽处肠腔直径(于轴位图像测量)；⑧移行点距离，闭襻肠段2个梗阻点之间的最短距离。定量参数取2名观察者测值的平均值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。以±s表示计量资料，行t检验；采用χ2检验或Fisher精确概率法比较计数资料。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线确定移行点距离预测闭襻性肠梗阻保守治疗成功的最佳临界值；分析根据CT所见评估闭襻性肠梗阻保守治疗成功的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

31例保守治疗成功(图1、2)；64例失败，后续均接受手术治疗(图3)。组间梗阻程度、肠系膜水肿、积粪征及移行点距离差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。多因素分析结果显示，积粪征[OR=3.19，95%CI(1.15,8.87)，P=0.026]和移行点距离[OR=7.35，95%CI(2.82,31.02)，P=0.002]是保守治疗成功的影响因素。ROC曲线显示，移行点距离预测闭襻性肠梗阻保守治疗成功的最佳截断值为9.7 mm。以积粪征、移行点距离(≥9.7 mm)预测闭襻性肠梗阻保守治疗成功的敏感度分别为48.39%(15/31)和87.10%(27/31)，特异度为75.00%(48/64)和56.25%(36/64)；二者联合的敏感度、特异度分别为35.48%(11/31)、87.50%(56/64)。见表2。

表1 保守治疗闭襻性肠梗阻成功与失败患者临床资料及CT所见比较

表2 根据CT所见预测保守治疗闭襻性肠梗阻成功的效能[%(例)]

图1 患者女，67岁，闭襻性肠梗阻，保守治疗成功 腹部增强静脉期冠状位CT图示梗阻肠管内积粪征(箭) 图2 患者女，85岁，闭襻性肠梗阻，保守治疗成功 A.腹部增强静脉期冠状位CT图示闭襻肠管扩张，呈C形改变(红箭)，梗阻肠段移行点(白箭)及肠系膜区局限性水肿(黄箭)； B.腹部增强静脉期矢状位CT图示梗阻肠段移行点距离(红线)为13.5 mm 图3 患者男，18岁，闭襻性肠梗阻，保守治疗失败后接受手术治疗 腹部增强静脉期轴位CT图示梗阻扩张肠襻(黄箭)最大径为51.3 mm(白线)，梗阻移行点(红箭)位置及移行点距离(红线)为6.5 mm

3 讨论

DESHMUKH等[11]报道，18.00%低级别部分肠梗阻、32.47%高级别部分肠梗阻及全部完全肠梗阻患者需要手术治疗，而梗阻程度是手术治疗效果的影响因素。本研究95例无肠缺血征象闭襻性肠梗阻患者接受一线保守治疗，其中31例治疗成功、64例失败，表明在无肠缺血坏死征象前提下，一线保守治疗可使部分闭襻性肠梗阻得到缓解；且单因素分析结果显示，保守治疗成功与梗阻程度有关，与前述研究不同的是，本研究中16.67%(4/24)完全梗阻患者可通过保守治疗缓解，可能与梗阻程度判定标准不同有关。既往梗阻程度分级[9]仅考虑升结肠管腔内含气及含液量；本研究综合考虑扩张肠管与移行点远端肠管管径比值和升结肠管腔内含气、含液量等对梗阻程度进行分级。肠系膜水肿是由肠系膜上静脉淤血引起；KIM等[12]认为肠系膜水肿和大量肠系膜积液均为肠梗阻保守治疗失败的相关因素。本研究发现保守治疗效果与肠系膜水肿相关而与肠系膜积液无关；分析原因，可能在于引起肠系膜积液的原因较多，而本研究未对肠系膜积液的原因及其积液量和部位进行细化。

本研究中，单因素及多因素分析结果均显示，积粪征和移行点距离是保守治疗效果的独立影响因素。积粪征多发生于点状粘连性梗阻，相对少见于带状粘连[13]；相比前者，后者梗阻部位狭窄程度及范围均更大，更易发生肠缺血坏死；而积粪征意味着带状粘连概率较低，梗阻处狭窄程度和范围相对较小，故保守治疗较易成功，与KIM等[12]研究结果相符。移行点距离指闭襻肠段2个梗阻点之间的距离[4]。闭襻性肠梗阻亦可引起肠系膜静脉淤血、增粗，随病程进展可致肠系膜动脉闭塞，使肠壁发生不可逆性缺血坏死。梗阻移行点距离越小，表示梗阻处粘连越紧密、越易引起肠系膜血管阻塞，故保守治疗效果差。

本研究根据CT所见移行点距离预测保守治疗闭襻性肠梗阻成功的敏感度为87.10%(27/31)、特异度56.25%(36/64)，积粪征的敏感度为48.39%(15/31)、特异度75.00%(48/64)，前者特异度有限而后者敏感度较低，与既往研究[4,13]基本一致；联合应用积粪征+移行点距离(≥9.7 mm)的特异度达87.50%，提示CT同时显示上述2个征象时，采取一线保守治疗方案更易获得成功。

综上所述，在无肠缺血征象前提下，通过一线保守治疗可使部分闭襻性肠梗阻得到缓解；根据CT所见可在一定程度上辅助预测保守治疗效果。但本研究为回顾性分析，样本量有限，且仅以CT为诊断闭襻性肠梗阻的标准，有待进一步观察。