王珉涛，周 霞

（中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008）

庞贝病（又称为糖原累积病Ⅱ型）是一种常染色体隐性遗传病，其特征是溶酶体酸性α-葡糖苷酶（acid alpha-glucosidase，GAA）基因突变导致GAA 酶活性降低或缺乏，糖原不能分解而贮积在各种组织的溶酶体内，导致心肌、呼吸肌及骨骼肌等进行性损害，以及各种神经功能损害[1]。根据临床症状出现的时间，该病可分成婴儿型庞贝病（infantile-onset Pompe disease，IOPD）和 晚 发型 庞 贝 病（late-onset Pompe disease，LOPD）。IOPD 患儿病情进展迅速，绝大多数患儿表现为肥厚性心肌病、心脏肿大、肌肉无力及呼吸功能不全，若无有效治疗，常于1 岁左右死于心力衰竭及呼吸衰竭[2]。流行病学调查结果显示，庞贝病在全球的发病率为1/200 000～1/40 000，与患儿种族及疾病临床分型有关[3]。尽管庞贝病目前无根治方法，但可使用酶替代疗法（enzyme replacement therapy，ERT）改善患者的症状、阻止疾病的进展。2006 年，美国食品药品监督管理局批准使用重组人类α-葡糖苷酶（recombinant human acid alpha-glucosidase，rhGAA）治疗IOPD患儿，表示IOPD 患儿在6月龄前开始接受ERT 可延长寿命且3 年内病死风险下降95%[4]。2020 年7 月，中南大学湘雅医院小儿神经专科收治1 例IOPD 患儿，经多方位的联合治疗与精心护理，患儿症状明显较治疗前改善，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患儿，女，六个月，因“呼吸困难、肌张力低下”6 月入院。患儿3 月龄时出现竖头不稳、四肢松软及肢体活动减少等体征，基因检测提示GAA 复合杂合突变；患儿4 月龄时四肢活动增加但仍存在肌张力减低，遂至我院门诊就诊，糖原贮积症酶学检查提示GAA 0.13 umol/L，以“糖原累积病Ⅱ型”收治入院。

1.2 治疗及转归患儿入院时口周发绀，出现轻度呼吸三凹征，胸骨左缘3～4肋间可闻及3级收缩期杂音，四肢肌张力下降、肌力3级。中性粒细胞计数1.3×109/L，谷丙转氨酶168.7 U/L，谷草转氨酶557.9 U/L，乳酸脱氢酶2 157.0 U/L，肌酸激酶1377.1 U/L，肌红蛋白326.2 ug/L；心脏彩超提示左室壁及右室壁均明显增厚；肺功能检查提示潮气量不足、呼气时间延长、阻塞性中轻度小气道通气功能障碍；格塞尔发育量表(Gesell Developmental Schedules)评估患儿适应性行为、语言行为、个人社交行为轻度落后，大运动行为极重度落后，精细运动行为处于异常边缘。入院诊断完善为：糖原累积病Ⅱ型、先天性心脏病、粒细胞减少症。多学科联合会诊建议患儿行ERT，并定期复查彩超监测心肌肥厚变化趋势。遵医嘱予以患儿螺内酯片（1.5 mL，1次/d）口服降低心脏负荷、改善心肌纤维化，美托洛尔片改善心室重构，磷酸肌酸和维生素C营养心肌，葡醛内酯和复方甘草酸苷片护肝。第1次ERT 及对症支持治疗后，患儿的缺氧情况得到改善，口周发绀及全身苍白现象得到缓解，血氧饱和度可维持在95%以上，呼吸形态平稳，无明显气促、气喘及痰鸣音现象；心功能损害程度相对稳定；体质量缓慢增长；情绪稳定。患儿家属自觉患儿竖头较治疗前稳定，哭声较治疗前响亮。因ERT 治疗周期长，需反复多次进行药物治疗。因此，患儿在入院后第9 天出院，嘱患儿家属定期带患儿回院接受ERT。第2 次ERT 出院后，患儿家属未遵医嘱给患儿服用药物，导致患儿出现无尿、低热等症状。肝功能检查提示谷丙转氨酶214.8 U/L；B 型钠尿肽前体＞25 000.0 pg/mL；心脏彩超提示室壁增厚；胸部CT显示心脏明显增大，以左室、右室增大为主；肺部检查显示双肺感染性病变。多项检查提示患儿心功能损害加重，预后不良。给予患儿抗感染治疗后，患儿双肺感染性病变好转。第3 次ERT 及强心、护肝、补液、调节免疫、营养支持、吞咽及肺康复训练等对症支持治疗后，患儿一般情况尚可，双上肢出现自主活动、双下肢未见基本活动。谷丙转氨酶177 U/L，B 型钠尿肽前体13 506.0 pg/mL，患儿病情得到进一步控制。第8 次ERT后，患儿双上肢有自主活动，双下肢偶可见在床面上平行移动，但不能上抬。第19 次ERT 后，患儿眼神交流增多，易被逗笑，可保持竖头4～5 min，双上肢主动运动增多，偶可有侧位翻身至平躺位，睡眠中可由平躺位翻身为侧躺，双足偶可平移2 cm 左右。目前，患儿已完成第29 次ERT。治疗后患儿精神饮食可，生命体征平稳，动态心电图未见恶性心律失常、心率110～120 次/min，肺部CT 及心脏彩超提示未见疾病明显进展，血氧饱和度均维持在95%以上，偶可自主进食牛奶，体质量缓慢增长，上肢可自主活动，下肢偶可在床面平移活动。

2 护理

2.1 ERT 用药护理患儿入院后选用美而赞（Myozyme，进口药品注册标准：JS20130050；进口药品注册证号：S20150049；厂家：Genzyme Ireland Limited）进行治疗，该药是目前国内唯一获批的用于庞贝病的酶代替治疗药物。实施ERT 前，先根据儿童糖原累积病Ⅱ型诊断及治疗中国专家共识[5]对患儿进行GAA 酶活性、GAA 基因变异及运动、呼吸、营养状态和心脏功能[6]等方面的评估。再建立静脉通道给予患儿地塞米松以预防变态反应发生，并在床旁备好负压吸引和简易呼吸加压球囊等急救物品。此外，心电监护仪持续监测患儿生命体征，观察其尿量和颜色。美而赞药物（50 mg/支）配制包括5个关键步骤。①复温：冷藏箱取出药物在室温下静置约30 min。②溶解：避光环境下操作。将10.3 mL注射用水沿药瓶瓶壁缓慢注入，防止产生泡沫；稍倾斜并轻柔翻动药瓶至药粉完全溶解。③检查：对药液进行检查，有不透明颗粒物或变色则弃用，可能有白色细丝或半透明纤维可在给药时通过过滤器过滤。④抽液：针管贴近药瓶瓶壁缓慢抽取药液，避免注射器内产生泡沫。⑤稀释：排出输液袋内空气后，将药液缓慢注入0.9%氯化钠注射溶液（2.5～90 mL）中稀释为浓度为0.5～4 mg/mL 的溶液。避免把药液注入到输液袋空气中，以防输液袋内产生泡沫，最后轻柔倒转或按压输液袋。注意美而赞药物现配现用，不能提前配制药物。根据患儿体质量，美而赞用量20 mg/kg。遵医嘱每2 周静脉输注给药1 次，输注时使用0.2 μm的过滤器进行在线过滤；起始输注速率不超过1 mg/（kg·h），待患儿耐受，每30 min 增加2 mg/（kg·h）直至最大输注速率7 mg/（kg·h），大约4 h 内输注完成。输注过程输液袋和输液器均需避光处理，且不与其他药物使用同一个静脉通路。rhGAA的不良反应主要有速发过敏反应、严重超敏反应、免疫介导反应及急性心肺衰竭。速发过敏反应和严重超敏反应常在药物输注3 h 内发生，表现为发热、缺氧、呼吸窘迫、心动过速或过缓、支气管痉挛、低血压、血管性水肿及皮疹等[7]。因此，在输注药物过程中，密切监测患儿生命体征，若出现过敏反应应立即停止药物输注[8]，保留输注药液，并进行对症处理。本例患儿住院接受ERT 期间未出现药物不良反应。

2.2 呼吸系统护理患儿入院时口周发绀，全身皮肤苍白，出现轻度呼吸三凹征。及时给予患儿心电监护，每小时观察并记录患儿的呼吸状态（呼吸音、呼吸频率）及血氧饱和度，并在床旁备负压吸引和简易复苏囊等急救物品；遵医嘱给予患儿经鼻导管低流量吸氧。待患儿呼吸稳定期间，经留置鼻胃管鼻饲奶粉，鼻饲速度宜缓慢，防止患儿呛奶。患儿呼吸肌无力促排痰，需时常观察患儿呼吸状态。若听到明显痰鸣音，及时予以患儿雾化吸入、拍背及吸痰；若患儿出现肺部感染，及时遵医嘱予以患儿抗感染治疗，密切关注患儿体温、呼吸及出入量变化等。IOPD 患儿常伴随不同程度的呼吸肌受累，易出现呼吸困难、夜间睡眠呼吸障碍等问题[5]。因此，保证呼吸顺畅，维持正常的血氧饱和度对于IOPD患儿尤其重要。经对症治疗和护理，本例患儿缺氧情况较治疗前好转，血氧饱和度可维持在95%以上；呼吸形态较治疗前平稳，无明显气促、气喘及痰鸣音现象。

2.3 心功能损害护理IOPD 患儿因缺乏GAA，糖原不能及时分解并堆积在溶酶体中，会导致心肌肥厚和心功能损害[9]。患儿入院时心功能检查提示心脏左、右室壁均明显增厚，并存在动脉导管未闭等情况，心功能评定为Ⅲ级。遵医嘱使患儿保持斜坡卧位（抬高床头15°～30°），这有助于膈肌下降，并有利于呼吸、减少静脉血回流量和减轻心脏负担。患儿住院期间，每小时记录患儿心率、呼吸及血压等基本生命体征；并定期复查动态心电图，观察患儿是否存在心律失常情况。尽量集中进行医疗问诊及护理操作，以减少对患儿的外界刺激，保证患儿充分休息时间。同时，严格落实心功能不全药物的管理使用办法。此外，完善心功能相关指标监测，以把握该病发展趋势，有助于进一步指导后续治疗与判断预后。本例患儿在住院期间，其心功能损害程度相对稳定，并未进一步加重，临床上予以继续观察。

2.4 营养支持护理IOPD 患儿因骨骼肌损害，吞咽功能出现减退，进而引发喂养困难，对患儿的整体营养状态造成严重影响[10]。营养风险常导致患儿住院时间延长，尽早给予其营养支持能有效节约医疗资源[11]。患儿入院后经格塞尔发育量表评估，提示发育落后。一方面，加强营养支持。留置鼻胃管行人工喂养（奶粉），鼻饲速度宜缓慢，以防患儿出现呛咳和呕吐。同时，加强对留置胃管的护理，并对患儿家属进行营养护理健康宣教。另一方面，根据患儿身体活动状况协助增强患儿运动锻炼强度，并定期评估患儿的生长发育水平。本例患儿经积极营养支持与护理，其体质量正逐步缓慢增长。

2.5 心理护理庞贝病是一种罕见的常染色体隐性遗传病，虽然ERT 对庞贝病有一定效果，但也存在如自体免疫不耐受性和高敏性等[12]局限性。此外，ERT价格昂贵，患儿需终生用药，患儿自身需经受长期治疗给身心带来的影响，其家属也承受着巨大的经济负担与心理压力。因此，在实施ERT 前，可向患儿家属详细介绍多渠道申请救助通道相关信息；在ERT 治疗过程中，给予患儿优质护理的同时就患儿病情进展，药物的配制、药物输注注意事项及潜在的不良反应与患儿家属保持实时的、良好的沟通；对患儿家属的急躁、焦虑等负性情绪进行安抚，并对患儿病情和住院生活予以最大程度的关心与帮助。该患儿家属在患儿住院期间情绪稳定，并能积极配合医护人员完成患儿的相应治疗辅助工作。

2.6 出院指导指导患儿家属按时给患儿服用护心、护肝药物，加强患儿营养护理，并每2 周带患儿回院接受1 次ERT。出院前向患儿家属说明患儿下次入院日期并帮助其预约，在临近下次入院治疗日期时电话提醒并询问患儿相关症状、指导相应护理措施。嘱患儿家属在患儿出院后继续监测患儿生命体征，若患儿出现发热、胸闷、发绀、呼吸障碍、血氧饱和度明显降低或晕厥等情况，应及时来院就医治疗，以防病情进一步进展。

3 小结

通人工输注rhGAA，减少糖原在心肌、平滑肌及骨骼肌的贮积，改善相应症状，预防疾病的进一步发展，可以提高IOPD 患儿的存活率与生活质量。本例患儿在接受ERT 期间，护理人员全方位加强对患儿心肺功能及生长发育水平的评估与监测，这对把握患儿病情的发展及指导治疗具有重要意义。此外，严格落实rh-GAA 药物和其他药物的管理与护理，加强患儿饮食护理、出院指导及患儿家属心理护理工作，加强对患儿家属关于患儿营养支持及药物护理等方面的健康宣教，提高患儿家属对该疾病的认知与管理水平，也为患儿治疗的顺利推进提供保障，进而加速患儿的康复进程。