唐婉 郭莉 袁川育 郭宪民

手术室护理管理工作是手术室全面质量管理的重要组成部分。手术种类复杂、风险多样，因此手术室护理管理工作要做到流程标准化、规范化。研究表明，如果重要的制作或操作过程中，不知道按何种标准及规范作业，仅以口头方式传授，这样的传递方式几次后失真率就达80%，必然会对产品质量产生重大影响[1]。标准作业程序(Standard Operating Procedure，SOP)也 称标准作业指导书，是将积累的经验、技术归纳整合，依照操作目的、操作步骤、操作要求，以统一的格式描述出来，形成书面文件，从而指导和规范日常工作[2-3]，使操作人员经过短期的培训，就能快速掌握较为先进合理的操作技术，是全面质量管理的重要工具。SOP主要用于经常性或重复性工作，如检验、操作、作业等，其目的在于减少人为错误，降低不良事件发生率。同时，SOP有利于监督工作流程，追查不良事件原因，从而提升管理质量，建立高质量的管理制度[4]。基于上述优势，SOP在我国护理工作中得到快速传播及应用，但笔者查阅近年来国内手术室护理人员发表的与SOP相关的论文，发现较多研究过程中仍存在误区。因此，本文从基本格式内容及实施步骤方面介绍SOP，并对SOP在手术室护理管理中的应用现状和使用时的常见误区进行分析，为今后科学合理地制定与实施SOP提供借鉴。

1 SOP概述

1.1 SOP的基本格式内容

组织内的SOP常由一系列的标准作业程序书组成。为方便编撰人员能顺利进行时间测量及稽查，组织应有适用于自身的SOP格式说明，并用标准格式书写必要项目[5]，形成标准化的质量管理体系。

SOP共有的要素可通过列表格或文字陈述的形式注明下列项目：作业名称、文件编号、核准、审核、承办、生效日期、修订日期、持有单位、保管人、文件修订履历、文件年度审查记录等，可根据程序书内容分类的不同添加其他项目。SOP正文的主要内容包括目的、范围、工作目标、操作步骤、流程图、附件及附图、注意事项。

1.2 SOP的实施步骤

SOP的实施步骤包括：①组建团队，团队成员应包括最了解该流程的人员、不同知识背景的人员、具有决策权或被授权的人、领导者等。②列出并优化现有流程。③绘制流程图并编码。④按编码填写“由谁做(Who)，何时做(When)，在哪做(Where)，做什么(What)，怎么做(How)”的“4W1H”表格。⑤转化成操作步骤，将“4W1H”表格的人物、时间、地点、操作内容组合转化成详细的操作步骤，避免遗漏。⑥完成SOP文档，按组织内部确定的统一格式形成相应的SOP。⑦核准审批。⑧生效实施。⑨教育培训。⑩监督考核。

2 手术室护理管理工作中应用SOP的现状

SOP引入我国护理领域已有近10年，检索近年来国内发表的相关文献，SOP主要应用于临床护理操作流程、服务流程、护理管理、护理教学等领域[6]，其中手术室相关的研究主要集中于围术期管理、手术器械的消毒管理、手术配合等。例如余云红等[7]建立了手术安全核查SOP，并对医护人员进行系统化培训。应用手术安全核查SOP后，手术安全核查规范执行率由62.9%提升至82.3%。史玲玲等[8]根据消毒供应管理相关技术、规范制定了SOP，采用随机抽样方法，在SOP使用前后分别抽取2 000份手术器械作为研究对象，比较其效果。结果显示SOP使用前后清洗质量的不合格率、包装的错误率、整理手术器械的时间、针刺伤发生率均明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。张莹等[9]采用图文结合的形式绘制了11项耳科手术护理配合SOP，采用方便抽样方法选取耳科手术患者，分为对照组和观察组各200例，比较两组的手术时间和手术医生满意度。结果显示，观察组较对照组耳蜗手术、中耳手术、听神经瘤手术时间显著缩短，手术室护士术前准备充分性、术中配合及时准确性、解决问题能力等方面明显提升，手术医生对护理配合满意度显著提高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明构建手术室护理管理SOP可以促进手术护理规范化、标准化、同质化，对提高护理质量及工作效率、保障医疗安全具有重要的现实意义。

但由于很多护理人员未接受过SOP相关专业知识的培训，从而对SOP的编制及实施过程的理解存在误区，例如将SOP误认为是单纯的流程，对程序的细节描述不清晰且缺乏实际工作指导性等。同时，由于我国护理文献中采用随机对照试验进行SOP的干预性研究论文较少，研究结果偏倚难以避免，因此得到的评价效果可信度不高，使得SOP在护理领域的相关研究严谨性、科学性有待进一步提高。

3 手术室SOP编制与实践过程中的常见误区分析

3.1 误区一：概念混淆，将SOP等同于流程

在制定SOP的过程中，要能较好地区别流程与SOP的不同，流程是一系列结果的串联，提纲挈领，指引方向但不指导具体操作[10]。但SOP则是一系列过程的串联，告诉执行者一步步如何做，详细描述每个关键环节，使每个人的理解都能达到一致，且每个关键动作都是标准的，保证达到期望的结果［11］。有研究制定了“手术患者安全核查表”，其内容如手术部位、手术方式、手术体位的确认只是对核查关键步骤进行梳理，是针对核查流程制定的查检表，不是手术患者安全核查SOP，出现了概念混淆，没有解决实施难点，难以有效促进手术安全核查的规范执行。手术安全核查是防止医疗差错事故发生、保障手术患者安全的重要步骤，它的规范实施是制定手术安全核查SOP的主要目的。核查三方职责不清、分工不明，关键环节中缺乏提醒，监督提醒不力等是在制定SOP过程中需要着重解决的问题。建议在核查每一项内容时写明手术团队中每一方的详细工作职责和分工，针对核查过程中常出现的难点提出解决方法。如某院制定的SOP，将术前核查患者身份步骤描述为“麻醉医生手持病历，依次询问患者姓名、年龄，陈述住院号；手术医生(主刀医生或第一助手)同时查看病历，并确认信息正确；巡回护士查看患者腕带标识，依次确认”[7]，使执行者在核查患者身份时非常明确应该如何做。针对关键环节缺乏提醒标识的问题，该研究者制作了标记有“time out”的粉红色小方巾，加入无菌敷料包内，在手术室护理人员协助医生铺好手术单后将其铺在手术切口部位上方，起到了提醒作用。由此可见，SOP不是简单的流程描述，在制定SOP前必须深入了解其内涵，分清流程与SOP的区别，切实描述每一步骤，才能制定出有利于护理工作实施的SOP。

3.2 误区二：偏离主题，SOP的制定方法不清

SOP是一种标准的作业程序，制定时需要按一定的步骤进行，最终形成标准化的文档。这里标准含有最优化的意思，即不是随便写出来的操作程序都可以称做SOP，而一定是经过不断实践总结出来的，在当前条件下可以实现的最优化的操作程序设计。例如有研究拟制定新生儿手术综合保暖措施的SOP，并通过数据分析探讨SOP实施前后的效果，但文中直接列出了一系列新生儿手术综合保暖的措施，讨论部分只针对发生新生儿术中低体温的诱因、不良影响以及综合保温措施的有效性进行了分析，没有描述如何制定出最优化的保暖措施，忽略了SOP前期的制定方法和后期推行实施的步骤，关键词SOP的相关内容并未在案例中得到有效体现，偏离了主题。建议按照制定SOP的步骤，介绍如何组建SOP团队、如何制定最优化的综合保暖SOP、如何推广实施和监督考核等，讨论部分可增加与制定SOP相关的内容，如综合保暖措施SOP对提高新生儿护理规范化、同质化的意义。

3.3 误区三：选择的SOP控制点过大

SOP制作前应先列出主流程图，然后根据主流程图做出相应的子流程图，在子流程中要确定有哪些控制点，哪些控制点需要做SOP，哪些不需要，哪些可以合起来做一个SOP。SOP不是单个的，而是一个体系。虽然单独制作每一个SOP也是可以的，但从管理层面看，SOP是一个整体和体系。例如有研究介绍了预防微血管减压术（MVD）手术切口感染的SOP管理方案，并对实施标准化护理管理前后各50例患者的临床感染发生情况进行统计，其中预防MVD手术切口的感染管理方案包括了手术室及手术器械消毒、围术期感染防治策略、术后切口感染护理。手术切口感染的控制是手术室感染控制的重要内容，受多个因素影响。手术器械消毒、围术期感染防治策略和术后切口感染护理都可看作是子流程，而手术室及手术器械消毒还可继续划分为更小的流程，包括了手术室物表与环境清洁消毒，手术器械的清洗、打包、消毒灭菌等。文中将三者合在一起，控制范围过大，在一份SOP书中将3个方面都写入，必然不能详细和全面地写出标准操作步骤。因此，该研究中手术切口感染这类由复杂因素导致的问题，需要多个体系的SOP综合才能形成有效的SOP管理方案。建议参考刘肖[12]编制的消毒供应室SOP质量管理体系，该研究依据相关指南、技术规范，结合科室的设备设施确定了40个关键控制点，从而编制了40个相应的SOP文档应用于日常各项技术操作、员工培训和考核，特别是应用于清洗、消毒、灭菌质量控制过程，最终实现了对消毒供应室质量控制工作的标准化、规范化、统一化管理。

3.4 误区四：操作步骤的描述不能使实际操作达到标准化

SOP中所谓的标准，就是尽可能地将相关操作步骤进行细化、量化和优化[13]，细化、量化和优化的度就是在正常条件下执行者都能理解又不会产生歧义，让对该操作仅基本了解或经验有限的人，在无人指导的情况下参照SOP也能独立操作。手术室工作人员具有数量多、流动性大、素质参差不齐、防护知识匮乏的特点，如若描述不够细致、清楚，在实际操作过程中极易产生歧义，出现执行结果偏差，难以使操作达到标准化。例如有研究列举了“连台手术保洁SOP”，在流程图的每个环节进行了细节描述，并拍摄图片和制作图例进行适当补充，最后制作成图文并茂的SOP。从表现形式上可以看出研究者花费了大量精力，制定过程和文档格式对读者具有很大的借鉴意义。但操作标准中的部分内容仍存在易使执行者产生偏差的问题，如“个人防护”环节的操作标准描述为“在手术间门口放置‘小心地滑’牌，用速干手消毒液按六步洗手法洗手、戴橡胶手套，根据需要穿防护服和戴防护面罩”。在工人实际操作时就可能对“个人防护”环节产生疑问：“小心地滑”牌是放置在手术间外的门口，还是放置在手术间内的门口？前门还是后门？根据什么需要穿防护服和戴防护面罩？什么时候需要？因此，建议在制定SOP时加入该项工作的第一执行者，包括有经验者和缺乏经验者，反复查漏修改，做到明确、细致、无歧义，才能减少偏差，做到真正的标准化。

3.5 误区五：手段单一，忽略多样性监管考核的重要作用

推行过程中，监管考核是SOP实施的重要步骤。如果无人执行，再好的SOP也是一纸空文。而通过不同方式、多层面的监管考核，才能更有效地促进SOP的贯彻实施。例如有研究为提高护理人员配合经皮肾镜碎石取石术的医患满意度制定了SOP，实施后设定了观察指标与判定标准，包括比较两组手术质量、医患满意度情况、护理人员专业能力情况、工作缺陷情况。该研究虽然进行了监督考核，但设定的观察指标都属于结果指标，手段较单一。此外，笔者发现很多研究在推广实施SOP阶段监管考核的方式多采用质量控制指标监管。其实，指标的采集需要监管者花费更多的精力，而依据SOP的操作步骤制定相应的查检表，明确控制点，能够从操作执行者本身增强自我控制的依从性[14]，在短时间内对重要环节进行质量检查，可以有效地避免或减少遗漏和差错的发生[15]。例如，马翔宇等[16]借鉴国外经验，设计了脑深部电刺激术手术步骤SOP暨核查表，在患者入院后即依照SOP暨核查表内容逐条落实，使手术团队配合效率、术中操作失误出现次数及手术耗时显著改善。因此，在监管考核这一步骤中，建议研究者采用多样性的监督考核手段，如使用质量控制指标时避免单一使用结果指标，可增加结构指标、过程指标，同时结合其他方面的手段，如随机抽查、现场追踪、评分考核、使用查检表等，才能更好地推广和实施SOP。

4 小结

SOP可以使手术室护理管理工作更加标准化、规范化，是持续改进的基础。目前，SOP工具在我国手术室护理工作中手术配合、围术期管理、器械管理等方面应用较多，但通过阅读文献，发现在SOP的概念理解、方法制定、控制点选择、操作步骤描述、监管实施等方面存在诸多误区，未来需要进一步探究与改进，以形成系统全面的、具有借鉴指导意义的手术室SOP相关文献。