张乐清

怀化市第一人民医院 湖南 怀化 418000

子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜以外的其他部位而引起的病症[1]。主要临床表现有进行性加重的痛经、性交痛、月经异常（月经过多或月经延长）、盆腔包块，严重者可引起不孕。最新流行病学调查显示，在育龄期妇女中，EMS的发病率为10%～15%，且呈逐年上升趋势[2]，这与剖宫产率增高、人工流产与腹腔操作增多有关。西医治疗EMS多采用激素治疗、介入治疗或外科手术治疗等，均具有不同程度的创伤性。中医药治疗EMS具有疗效确切、不良反应小等优势，逐渐被越来越多的患者接受。EMS的发病原因与机制至今尚未完全明确。目前，种植学说（经血逆流、淋巴及静脉播散、医源性种植）、体腔上皮化生学说、诱导学说、遗传因素、免疫与炎症因素等是较为认可的观点[3]。但综合来看，每种学说都只是暂时在一定层面和深度上阐明了本病的发病机制，并未能系统、合理、全面解释其中的原理。临床应根据患者的年龄、症状、病变部位范围及对生育的要求等加以选择后，以消除病灶、缓解疼痛、提高受孕率，减少和避免复发为治疗原则[4]。近年来，确定个体化的治疗方案已经成为一种趋势和必然选择。

1 病因病机

子宫内膜异位症归属中医学“痛经”“癥瘕”和“月经不调”“不孕症”等范畴，瘀血阻滞胞宫、冲任为EMS的基本病机。感受外邪、情志内伤、房事不节或手术损伤等原因，导致脏腑功能失常、气血运行失调、冲任损伤，血液离经，留结于下腹而发病，从而形成EMS的病灶。瘀血阻滞，脉络不通，则见痛经；瘀血不去，新血不能归经，则见月经异常；瘀阻胞宫，影响两精结合，则见不孕。瘀血既是该病的主要病理因素又是病机，活血化瘀法是治疗EMS的主要治则[5-7]。已有研究提出，活血化瘀方药对异位内膜干细胞凋亡过程可能会产生一定的影响[8]。

历代医家对EMS病机的认识基本一致，但对于病因却各有不同的看法。“肾藏精，主生殖”“肾为天癸之源”“肾为冲任之本”“肾与胞宫相系”，这都提示了女性的经、带、胎、产、乳与肾的密切关系。《冯氏锦囊秘录》说：“气之根，肾中之真阳也；血之根，肾中之真阴也。”阐明了肾有阴阳二气，为气血之根。《难经》曰：“命门者……女子以系胞。”若肾气亏损，阳气不足，血液运行不畅，就会导致瘀血的产生，因此，离经之血—瘀血为EMS发病之标，其发病之本乃肾虚不足。李健美等[9]认为本病为虚实夹杂之病，瘀血阻滞为其标，发病的本源在于肾，气弱。黄艳辉等[10]主张“阳虚为本，血瘀为标”，认为阳气不足是EMS发生的主要原因，血得寒则凝，阳气不足则气血运行无力，日久致。《景岳全书·妇人规》曰：“血瘀或内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行。然血必由气，气行则血行。”气为血之帅，认为欲治瘀血，则或攻或补，都应当以调气为先。严春玲等[11]认为本病是因火热之邪内生，灼伤脉络，血不寻常道，溢于脉外，日久成瘀成 而致。张晓峰等[12]认为瘀湿浊毒互结阻滞脉络是EMS发生发展的重要因素。因此，瘀、湿、浊、毒是致病因素，而EMS的病位在络，各病理因素相互胶着日久络脉被阻，进而形成EMS病灶。

2 中医治疗

西医治疗EMS见效较快，在一定程度上能使患者病情得以缓解，但停药后存在较高的复发率，且不良反应较多。虽然手术治疗可切除病灶，改善患者疼痛症状，但手术风险较大且具有创伤性，术后复发率也相对较高。中医药治疗EMS方法多样化，包括中医内治法（辨证论治、周期疗法、中成药治疗等）、针灸疗法、穴位贴敷疗法、灌肠疗法等，在改善患者临床症状、提高受孕率等方面有较好疗效，且不良反应小，停药后复发率低。

2.1 中医内治法

2.1.1 辨证论治 辨证论治、整体观念是中医治疗各种疾病的精髓所在。《中医妇科学》[13]将EMS的病因病机归结为5类，即寒凝血瘀、气滞血瘀、肾虚血瘀、热灼血瘀、气虚血瘀。刘影[14]应用桂莪棱乌汤治疗寒凝血瘀型子宫内膜异位患者68例，观察组口服桂莪棱乌汤（红藤、败酱草、桂皮、桃仁、薏苡仁、乌药、三棱、莪术、丹参、赤芍、附子、延胡索、牡丹皮），对照组口服孕三烯酮胶囊。两组均持续治疗6个月，结果显示，观察组有效率为97.06%，优于对照组的73.53%，表明中药组治疗EMS疗效更确切。姜珊珊[15]给予桂枝茯苓丸加减治疗（桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、白芍、五灵脂、生蒲黄、乌药）气滞血瘀型EMS，治疗后患者症状明显改善，且复发率也明显降低。杨琪[16]运用温肾化瘀中药方（巴戟天、葫芦巴、肉桂、生蒲黄、丹参、赤芍、莪术、鬼箭羽、昆布、浙贝母、制鳖甲、生牡蛎）治疗肾虚血瘀型EMS，治疗后有效率为90%，且患者症状及体征均有明显改善。马凤岚[17]运用具有清热活血作用的红藤方（红藤、败酱草、丹参、桃仁、香附等）治疗卵巢型EMS患者30例，服药周期为6个月。结果显示有效率达96.7%，说明在辨证论治的基础上运用清热活血法治疗卵巢型EMS疗效确切。谭庆[18]认为本病的基本病理特征为本虚标实，气虚血瘀为主，故治以益气化瘀，散结止痛。处方组成：太子参、五灵脂、炒蒲黄、当归、白芍、炙甘草、生牡蛎、乌药、延胡索、三七粉、陈皮、白术，治疗后有效率为96.7%。

2.1.2 周期疗法 宋卫玲[19]根据月经周期不同阶段采取不同的治疗方式，对EMS术后不孕的98例患者进行观察。对照组在术后月经周期的第5天开始服用地屈孕酮片，治疗组月经前期以补肾行气止痛为主，给予助孕1号汤加减（菟丝子、炒杜仲、淫羊藿、黄芩片、川续断片、白芍、甘草片、砂仁、陈皮）；月经期以活血化瘀为主，给予助孕2号汤加减（桃仁、牡蛎、鳖甲、莪术、当归、地龙、木香、乳香、黄芪、没药、水蛭、甘草片、黄柏）；月经后期补肾温阳，疏肝理气为主，给予助孕3号汤加减（淫羊藿、白芍、当归、党参片、蒲公英、香附、川续断片、蒲黄、茺蔚子、甘草片）。治疗组受孕率91.84%，明显高于对照组的73.47%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。牛建昭教授认为EMS以肾虚为本，离经之瘀血为标，并对其进行分期治疗，经前期益气活血，化瘀止痛为主（生地黄、牡丹皮、醋延胡索、醋乳香、醋没药、制水蛭、党参、当归、生桃仁、红花、川芎、赤芍、白芍、甜叶菊、炙甘草）；月经期以破瘀消癥、补益脾肾为主（茯苓、炒白术、山药、生地黄、牡丹皮、制乳香、制没药、延胡索、党参、当归、生桃仁、红花、川芎、赤芍、煅龙骨、煅牡蛎、甜叶菊、炙甘草、大枣）；经后期以当补肾活血为主（桑寄生、菟丝子、女贞子、桂枝、生地黄、当归、川芎、生桃仁、益母草）。治疗3个月经周期后临床症状明显改善[20]。赵瑞华教授认为肾虚是EMS不孕发生的根源，血瘀是基本病机，气滞是其发生发展的重要环节，中药分期、分阶段序贯治疗是中医治疗本病的特点。卵泡期以活血化瘀为主，滋补肾阴为辅；排卵期在活血基础上配以补肾中药，通补兼施；排卵后则采用补肾健脾之法，补肾填精以滋养先天，健脾益气养血以培补后天[21]。

2.1.3 中成药治疗中成药具有携带简便，口感相对较好的优点，患者易于接受，临床应用比较广泛。沙余丽[22]运用散结镇痛胶囊治疗EM S患者80例，对照组口服内美通胶囊，结果显示观察组有效率为92.5%，明显高于对照组的75.0%。魏喜娇[23]将60例寒凝血瘀型EMS患者为研究对象，治疗组口服桂香温经止痛颗粒，对照组口服布洛芬缓释胶囊，两组均从月经期第1天开始用药，治疗组口服1周，对照组口服5 d，3个月为1个疗程。结果显示，中成药组治疗效果明显优于对照组。杨钟莉等[24]比较红花如意丸与孕三烯酮治疗EMS导致的继发性痛经的临床疗效。结果提示，红花如意丸治愈率明显高于孕三烯酮组，且红花如意丸组临床症状积分低于孕三烯酮组。

2.2 针灸疗法 孙崇铎等[25]选择160例EMS患者进行贺氏针灸三通法治疗，研究组针刺十八好（曲池、合谷、足三里、三阴交、太冲、中脘、天枢、气海、四满、水道），痛十（肾俞、上髎、次髎、中髎、下髎），火五（腹部：任脉、肾经和胃经火针循经穴位点刺）等穴位；对照组采用普通针灸法：取穴为气海、关元、三阴交、气穴、大赫、子宫、地机、太溪等。两组均于月经前7 d开始针刺至月经结束，每周治疗3次，3个月为1个疗程。治疗后研究组有效率为100%。黄尉等[26]予电针八髎穴治疗E MS患者，取穴为双侧上髎、次髎、中髎、下髎穴；对照组取关元、三阴交、地机、中极、子宫、合谷、太冲穴，两组连接电极后每次治疗30 min，每周5次，经期停止治疗，连续治疗3个月。治疗组有效率为95.7%，明显优于对照组的83.3%。

2.3 穴位贴敷和灌肠疗法 王倩等[27]认为麝香穴位贴敷疗法可治疗EMS引起的继发性痛经，将0.05 g麝香用牙签挑入患者神阙穴，滴入两滴酒精，并加以艾灸20 min，最后用麝香止痛膏进行固定，48 h更换1次，隔日1次，3个月为1个疗程。结果表明，麝香贴敷神阙穴可改善患者的痛经程度。田海珍[28]将94例EMS患者随机分为对照组和治疗组，治疗组自拟消癥化瘀止痛汤灌肠（丹参、三棱、莪术、穿山甲、皂角刺、益母草、延胡索、五灵脂、白芍、红藤、败酱草、浙贝母、牡蛎）水煎灌肠，每周3次，治疗3个月，结果治疗组有效率为89.4%，高于对照组（口服复方米非司酮片）的78.7%。

2.4 综合疗法

2.4.1 灌肠联合贴敷疗法 薛迎春等[29]将104例EMS患者随机分为对照组和观察组。观察组采用中药灌肠（复方红藤灌肠液药物组成：红藤、野菊花、路路通、黄柏、皂角刺、延胡索、土木香、广木香、玉竹等）配合穴位贴敷（足三里、三阴交、肾俞穴、子宫穴、关元穴、神阙穴、次髎等）的治疗方法，每日1次，10 d为1个疗程，治疗后观察组有效率为96.15%，高于对照组（头孢曲松钠或奥硝唑注射液）的73.08%。

2.4.2 针灸联合灌肠疗法 杨富明[30]将子宫内膜异位症患者随机分为治疗组和对照组，治疗组给予舒肝消 汤灌肠（柴胡、当归、益母草、乳香、延胡索、没药、赤芍、香附）联合针刺（择针刺双侧经外奇穴子宫穴，双侧三阴交、地机）治疗，舒肝消癥汤水煎灌肠，连续灌肠7 d，针刺连接电极刺激30 min，每天1次，均治疗3个月，对照组则口服米非司酮，结果显示，治疗组效果明显优于对照组。

2.4.3 针灸联合中药口服 时吉虹[31]治疗EMS痛经患者，对照组口服少腹逐瘀汤，方药组成：干姜、当归、川芎、赤芍、五灵脂、小茴香等。若胃脘不舒者加清半夏、砂仁；便次增多且质稀加茯苓、炒白术；反胃恶心加芦根、吴茱萸；头部不适加钩藤、葛根；观察组则在其基础上针刺三阴交、足三里、中极及关元，艾灸神阙，每日1次，每周治疗5 d，两组均以3个月为1个疗程。观察组有效率97.62%高于对照组的88.09%。

2.4.4 针刺、艾灸结合中药治疗朱红恩[32-38]根据辨证选穴治疗E MS患者，实证针刺中极、次髎、地机等穴位以散寒逐瘀止痛；虚证取穴关元、气海、足三里、三阴交、肾俞等穴位以温养冲任补气血，每日1次。虚证加灸法治疗，将2 cm艾卷放置在施针的针柄上。在针灸的同时给予中药治疗（当归、蒲黄、五灵脂、赤芍、小茴香、延胡索、没药、川芎、肉桂、炮姜），随证加减，每次经前4 d开始服用，用至疼痛停止，或连用7 d。治疗后对照组有效率为94.59%，观察组有效率为97.44%，结果表明针刺联合艾灸同时口服中药治疗EMS效果优于单纯口服中药治疗。

3 结语

现代医学认为，EMS为激素依赖性疾病，西医大多采取雌孕激素疗法，这种治疗方式虽然可在短时间内干预体内激素水平，达到治疗疾病的目的。但是这种方法多不良反应较多，如骨质疏松、闭经、不孕等，且激素治疗一旦停止，EMS又会复发。中医认为EMS的病机为“瘀血内阻”，活血化瘀为其基本治疗原则，但是EMS多不是突然发病，久病多虚，临床中多是虚实夹杂的状态，故治疗中单纯用祛瘀之法，很难达到预期疗效，故历代医家学者运用整体思维进行辨证治疗，取得较好疗效。中医治疗子宫内膜异位症多采用中医内治法（辨证论治、周期疗法、中成药治疗等）、针灸疗法、穴位贴敷疗法、灌肠疗法等，可改善患者临床症状，提高受孕率，且不良反应小，停药后复发率低。目前，子宫内膜异位症的诊疗标准尚未统一，辨证分型繁多，医家在遣方用药上均有自己的见解，但缺乏统一的评价机制，科研设计不够严谨。今后，治疗子宫内膜异位症应采用中西医结合的方式，在西医治疗的基础上充分发挥中医药的优势，以取得更好的疗效。此外，在规范用药的同时，改善生活方式对子宫内膜异位症的预防和调摄也尤为重要。