洪华兴

钦州洪华兴中医诊所 广西 钦州 535000

哮喘作为儿童时期常见一类喘息性疾病，临床特征表现为以喘促气急、喉间痰鸣、呼气延长。当前哮喘反复发作原因为外邪引动夙根。现代医学中认为哮喘为基因、环境共同作用所形成异质性疾病，当前哮喘患儿多为特禀质，此时因变应原暴露、上呼吸道感染、剧烈运动及情绪变化等综合下并引起疾病反复发作[1]。《黄帝内经》提出喘证病因病机、病症分类及证候特点。《素问调经论》“气有余则喘咳上气，不足则息利少气。”将其分为虚实两类。《景岳全书 喘促》记载“气喘之病......亦惟两证而已”[2]。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。”《杂病源流犀烛 脏腑门》 记载“凡喘未发，以扶正为主，已发以散邪为主。”肺为气之主，而肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃合。哮之一症，古人专主痰，脾为生痰之源，肺为储痰之器。由此得出，扶肺、脾、肾三脏之正气为主。笔者结合历代学家对小儿哮喘论证，认为哮喘发作期、缓解期存在邪实证虚并存的迁延期，从“扶正、袪痰、化瘀”三期论证，将消风化痰贯穿其中，现就其经验介绍如下。

1.痰、瘀、气郁哮喘之阴阳失衡

当前哮喘发病与多因素相关联，如免疫、遗传、神经及环境等所致复杂慢性气道炎症。朱丹溪首次将疾病命名为“哮喘”。《证治汇补 哮病》中指出“内有雍塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道、搏击有声，发为哮病”。作为哮喘发病机制论治经典阐述。并指出哮喘发病关键为痰、气、瘀，内外因交互作用下所致一类虚实夹杂、阴阳失衡，作为引起哮喘产生整体病理状态。

1.1 痰

当前学者侧重于痰在哮喘发生作用，“胶固之痰”并非为单纯范畴痰液，其形态表现多样，可呈现肺脾肾本虚所致无形之伏痰，二为随气上下流动、可闻可见的有形之痰，三为埋伏于里难于祛除的顽固痼痰。三者可先后有序发生，同时可并存[3]。有形之痰作为气道炎症干预下所致表现，而痰邪致病，病势缠绵、阻滞气血并引起肺脏功能，作为气道炎症内在表现。当前，哮喘发生病因及反复发作症结重点为痰，特别为胶固之痰，呈现坚韧、胶着和凝固特点。经络不畅，痰与有形之瘀血相互胶结，二者皆属阴，同气相求并痰生瘀，亦可瘀生痰，形成痰瘀同病。哮喘发生、发展及预后和转归关键因素祛痰，应当贯穿于哮喘治疗始末。

1.2 瘀

《血证论》“内有瘀血、气道阻塞、不得升降而喘”论述，哮喘之瘀成因上，因痰气交阻，阻碍气机并妨碍血行，血滞成瘀。因痰浊内郁化热，煎熬血液成瘀，肺虚及肾，日久损至肾阳并致瘀。当前哮喘顽疾、重症及迁延难愈重要因素为瘀血。而瘀与气道重建关系紧密，作为气道重建关键因素[4]。此时形成瘀血并停滞体内，脏腑失去濡养及再生新血作用造成病体组织生理功能紊乱，引起组织结构损伤，痰瘀胶结难以分化。哮喘治疗中血瘀之症选择活血化瘀之品，可改善肺部循环发挥平喘作用，进一步防止疾病延续、转化。

1.3 气

病因作用下所致肺失清肃，会对肺功能造成影响，当前肺主气恢复主要生理功能为顺畅气机。开肺作为肺治疗第一大法，开肺实含开豁气道、达邪外出、宣降并举、协调互用并调畅气机[5]。开肺法恢复肺生理功能，疏通痰瘀胶固之实邪松动，显著增强平喘之效。当前开肺思路贯穿下可有效平喘，并增强祛痰、化瘀功效，并发挥因势利导作用。

2.扶正、袪痰、化瘀立法论治

2.1 发作期

患儿感受风寒后，此时骤然喘咳，喉间哮鸣，痰白质稀、多泡沫，形寒肢冷，鼻流清涕等风寒邪湿之症。外风引动内伏风痰，两风相合，而发为喘，或感寒、热之贼风，而合为寒痰或痰热瘀阻肺道。气之调，以降气、疏气为主，配合升气以升降气机。或从燥湿化痰促使痰消于内、或从涤痰降气引痰下驱，宣发肺气以止咳、速降肺气以平喘[6]。其治疗上，遵循温化寒痰、清化痰热之法，从其寒热而调之。发作期治疗上以麻黄为君，可散外风、平伏风，风寒束表者予以小青龙合三子养亲汤加减，选择温肺散寒、涤痰定喘，生麻黄、桂枝宣肺散寒，配合细辛、半夏及干姜等，燥湿化痰、敛肺平喘。痰热阻肺证选自麻黄杏仁甘草石膏汤和苏葶丸加减，选择清肺涤痰、平喘止咳[7]。选自麻黄、前胡、杏仁等药物宣肺消风止咳、泻肺平喘。外寒内热证选自大青龙汤加减，治以解表清里、定喘止咳，麻黄、桂枝及白芍散寒解表和营、温肺化痰平喘、收敛肺气。

2.2 迁延期

迁延期哮喘仍需经治缓解，对其症状多表现为静则气息平稳，动则哮鸣发作，此时邪不盛，但风痰邪气仍恋肺，予以消外内服之风，豁痰调肺之气[8]。此时正虚气象已显，以肺脾气虚、肾气亏虚为主，多汗易感诱发哮鸣、中期不足所致肺气不充、肾不纳气则动喘息。治疗上以祛邪扶正并治，补肺固表、补中益气、补肾纳气，可缓解哮喘。其治疗上从肺、脾及肾气亏虚予以施治，即补泻兼施、分证论治。风痰恋肺及肺脾气虚选择射干麻黄汤合人参五味子汤，消风化痰、补益肺脾[9]。风痰恋肺、肾气亏虚证选择苏子降气汤加减或都气丸合射干麻黄汤加减，遵循泻肺祛痰、补肾纳气。

2.3 缓解期

缓解期病因病机前人认为与肺、脾、肾三脏虚损有关，肺主周身之气，脾主后天之本，虚损之气以肺、脾多见，临床指出缓解期常见为肺脾气虚证。此期调气法为补益脏腑之气、兼顾舒畅气机为主[10]。小儿哮喘外感因素中，缓解期治疗中固护卫表在其中重要性[11]。当前肾气亏虚证临床较少但仍然不可忽视，多见于先天不足、长期后天失调，生长发育迟缓且哮喘久病失治且经年反复发作患儿。肾作为气之本，补肾培本、纳气归元作为哮喘缓解期重要治疗原则。肺脾气虚予以玉屏风散合人参五味子汤加减，遵循补肺固表、健脾益气。脾肾阳虚症可选择金匮肾气丸加减，遵循健脾温肾、固摄纳气[12]。肺肾阳虚征则予以麦味地黄丸加减，遵循养阴清热、补益肺肾。

3.典型病例

病例1：患儿，男，8岁。“反复咳喘痰鸣、气紧伴鼻酸痒三年，加重一周”。家属带着患儿多处求医，效微。刻症见：患儿面色青灰，神情倦怠。咳喘痰鸣，鼻酸痒、流清涕。口干口渴、喜饮温水。口臭寐不安。小便黄、大便结三天未解。咽红，苔黄厚腻，舌质暗紫，舌尖边有瘀点，脉浮紧。一诊：此例肺脾两虚，痰湿瘀阻，正值外感寒邪，内热显现。治以祛风散寒，平喘化痰为先：以小青龙汤合三子养亲汤化裁：麻黄6g、桂枝10g、白芍10g、细辛5g、半夏15g、地龙10g、炒僵蚕10g、蟬退5g、紫苏叶6g、黄芩15g、炒萊菔子15g、炒紫苏子15g、炒桃仁10g、冬瓜仁30g、银花15g、甘草10g，10付。二诊：咳喘减轻大半，已无鼻酸痒，大便已解，仍有痰，纳少。太子参10g、黄芪 20g、炙麻黄5g、桂枝10g、杏仁10g、炒桃仁10g、细辛5g、白芍10g、制地龙10g、炒萊菔子15g、炒白芥子15g、炒紫苏子15g、丹参30g、五味子6g、炒山楂10g、甘草10g，10付。三诊：微信回访，药后诸症消除。

病例2：患儿，男，10岁。平素易感，3岁开始有“尿床”病史。因“反复咳喘有痰一年半”就诊。现症：面色苍白、灰暗无光泽、有黑眼袋。喉中痰鸣、吐痰清稀量多，大便溏，苔白厚、质淡胖润滑、色暗紫。一诊以温化水饮，用苓桂术甘汤加味：茯苓15g、桂枝10g、炒白术10g、甘草10g、麻黄 3g、姜半夏 15g、干姜 5g、红枣 4 枚、五味子 10g，6 付，水煎服。二诊：咳喘减轻，大便成形，时有尿床，面色仍灰暗，舌淡紫。佐以活血：茯苓10g、桂枝10g、姜半夏15g、炒白术10g、甘草10g、陈皮10g、炒桃仁10g、红花3g、川芎6g、当归10g、炒白芥子15g、炒紫苏子15g、红枣4枚，12付，水煎服。配合缩泉丸。三诊：电话回访：余症消除。

病例3：患儿，男，12岁。“头晕、咳喘有痰三年余”。家属转辗多地、带患儿到处寻医问药，效果不尽人意。现症见：患儿体瘦，面色黯紫无泽、嘴唇色暗、咳喘少痰、口干不饮、纳少、神倦懒言、语声低微、手足冷，二便尚可。苔白厚、质暗紫、舌下络脉充盈瘀黑。首诊：治予益气活血，温阳平喘。处方：太子参10g、黄芪15g、茯苓10g、白术10g、半夏10g、麻黄5g、杏仁10g、桃仁10g、红花3g、川芎6g、当归10g、赤芍10g、地龙10g、淫羊藿10g、炒紫苏子15g、五味子10g、山楂10g、甘草10g，6付，水煎服。一次路上偶遇问起家属：症状已大大减轻。

按语：本案治疗上遵循三阶梯治法，从“扶正、祛痰、化瘀”论治辩证小儿哮喘，急性期患儿哮喘表现为气逆、痰阻、挟瘀，配合宣肺平喘、化痰祛瘀，患儿喘平，肺之宣肃功能初步恢复，进一步减轻痰瘀阴邪。慢性持续期患儿仍然伴有肺、脾常不足，配合平喘、化痰及健脾，肺脾同调，射干麻黄汤合人参五味子汤可稳定病情，缓解稳定期仍以根除哮喘夙根，选择健脾益气扶正为要，益气培土，巩固疗效。三期治疗上将消风化痰法贯穿其中，并重视哮喘缓解期治疗，随症加减御外风、平内风、消伏痰，健脾益气调理小儿偏颇体质，终获取良效。