李琪

桂林市人民医院 广西 桂林 541000

现如今，因生活压力的增加、环境污染严重等因素，婴儿出生后出现先天性外生殖器畸形率显著增加，较常见的为尿道下裂[1]。尿道下裂是小儿泌尿系统中的常见先天畸形，属于一种男性尿道开口位置异常的先天缺陷，以尿道发育不全、尿道外口开口于正常尿道口至会阴部的连线上为其特征，多伴有阴茎向腹侧弯曲，主要临床表现是患儿无法站立排尿，若未经治疗成年后会出现性生活及生殖功能障碍[2]。该病占小儿泌尿外科患儿的1/3，手术是治疗先天性尿道下裂的唯一方式。手术方式较多，治疗效果各异，失败因素是并发症而致，其中尿瘘、尿道狭窄及感染占15～30%，尚未后的更好的解决。而小儿尿道下裂是目前护理研究热点，我认为密切的观察病情，加强生活护理和健康教育对提高疗效及影响预后均有重要。

1 对象

2020年12月6日我院收治一例尿道下裂患儿，男，2岁。主诉：发现阴茎发育畸形2年余。现病史：患儿2年余前（出生后）发现阴茎弯曲，不能站立排尿，经常尿湿裤子，排尿通畅，尿线正常，无尿频、尿色，尿痛，无肉眼可见血尿，无畏寒发热等不适症状，期间未进行特殊治疗，今来我院进一步就诊，门诊报“尿道下裂”收入我院，患儿自患病以来，精神食欲可，大小便通畅，体重增加与同龄人相仿。辅助检查：血常规：血小板计数：355×109/L，红细胞比容：0.389；肾功能：肌酐：25μmol/L，内生肌酐清除率：127ml/min;肝功能：总胆红素：2.00μmol/L,总胆汁：12.00μmol/L ;性激素：促卵泡生成素：0.91mIU/L，睾酮:0.10ng/ml，催乳素：35.5ng/ml。既往史：否认热性惊厥史，哮喘发作史。否认肝炎、麻疹、结核或其他传染病史。否认过敏史。否认外伤史。个人史：系第一胎第一产，足月顺产，出生时无青紫、窒息，哭声洪亮。新生儿期一般情况良好。无黄疸、出血史。母孕期无特殊服药史。无放射线及农药接触史。生长发育良好。查体：T:36.3,P:100次/分，BP:126/76mmHg。神志清楚,心肺检查无特殊。临床诊断：尿道下裂。入院后进行预防感染、改善循环、止疼、祛痰等治疗。

2 护理诊断

2.1 术前

2.1.1 焦虑:与畸形的尿道及家属的紧张有关

2.1.2 知识缺乏：缺乏术前后及预后的相关知识

2.2 术后

2.2.1 疼痛：与手术切口，包皮刺激有关

2.2.2 管道滑脱的危险：与术后留置尿管有关

2.2.3 有感染的危险：与术后创口及留置尿管有关

2.2.4 部分生活自理缺陷：与患者年龄小，留置治疗性管道有关

2.2.5 潜在并发症：出血，尿道吻合口狭窄，尿篓

3 护理措施

3.1 术前

3.1.1 一般护理

病房内保持干净整洁，提供舒适、安全的住院环境，并且尽量满足患儿的生活需要。因患儿好动易哭闹，卧床休息时应及时拉上床栏预防患儿坠床并保证患儿住院期间留有一名家属在旁看护。保持室内温度适宜，定时通风换气。刚入院期指导患儿家属鼓励患儿与医护人员进行互动沟通，减少患儿对陌生环境和对陌生医护人员的恐惧与不安。

3.1.2 心理护理及相关知识宣教

儿年龄小，生活依赖性大，对陌生环境、陌生事物易产生紧张恐惧心理，常表现为不合作或拒绝治疗。同时因尿道畸形部位的特殊，难以站立排尿，患儿往往感到羞涩与自卑。且家长缺乏相关知识，对手术存在恐惧行李，担心该病是否会影响患儿生育。护理人员需认真做好健康教育，热情接待，态度和蔼可亲，耐心介绍周围环境，建立良好的护患关系，促使患儿适应新环境。向患儿家长讲解疾病性格知识，告知其手术方式治疗的特点，术后外形美观、尿道功能良好；掌握患儿的性格，给予心理安慰，指导家属共同参与护理活动，强化遵医行为。本病出现早，病程长，个别患儿要经历几次手术才能成功，多次手术经历使其产生恐惧感[3]。患儿对自身疾病的认知不足，对陌生环境及多次手术后有疼痛感觉产生恐惧心理，通常通过哭闹表示其不满。其家属因心疼产生紧张情绪，医护人员应耐心向家属解释其病情及时为患儿家属宣传小儿尿道下裂及术前后、预后的相关知识，消除其紧张情绪，并嘱患儿家属尽量通过其他分散患儿注意力，配合医护人员治疗。

3.1.3 皮肤准备

协助其完成术前各项检查措施，例如肝、肾功能、血常规、尿常规、心电图及胸透等检查；用肥皂水擦清洁阴部，特别注意包皮及阴囊皱襞处的皮肤清洗，保证手术视野内皮肤清洁，将阴茎周围毛发清理干净，患儿皮肤细嫩备皮时注意动作缓慢轻柔，避免刮伤患儿皮肤。

3.1.4 肠道准备

术前禁食6-8个小时，禁水4个小时，睡前给予清洁灌肠。

3.2 术后

3.2.1 麻醉后护理

手术一般使用全麻或复合麻醉，患儿术后麻醉回病房时大多都处于未醒状态，适当约束四肢，并有专人看护，同时为避免患儿舌后坠以及呕吐物误吸造成窒息，应将患儿去枕平卧，头偏向一侧。密切观察患儿的生命征，给予低流量吸氧直至患儿完全清醒。定时检查患儿体温、呼吸、脉搏、血压、甚至及瞳孔等，并做好记录。

3.2.2 疼痛护理

术后因手术创伤，会出现不同程度疼痛，嘱患儿家属应尽量安抚患儿，必要时遵医嘱使用止痛药[4]。嘱患儿家属通过手机、电视等转移患儿注意力。保持床单位的干净整洁舒适，为患儿提供良好的休息环境，避免因烦躁引起的疼痛。给与患儿支被架，防止被褥压伤住口加重疼痛。

3.2.3 预防感染及管道护理

观察切口渗血、阴茎头血液循环情况及阴茎有无水肿。根据患儿的年龄大小，合理选择支被架，避免衣被触碰切口引起疼痛、感染。保持切口周围清洁干燥，行外阴擦洗，2次/d。保持切口周围清洁干燥，行外阴擦洗，2次/d。每次排便后由前向后用温水洗净会阴部。常规使用抗生素预防感染，每晚给予乙烯雌酚0.5～1.Omg口服，持续1周，防止阴茎勃起引起疼痛，影响睡眠[5]。定期检查尿管是否固定在位，患儿好动应避免尿管受压，保持尿管通畅,感染是尿道下裂术后失败的原因之一。为防止尿道分泌物不断淤积，应适量给予抗生素预防感染且定期更换尿袋，注意观察尿液的性质、颜色、量，观察有无出血情况。术后12-14d拔除尿道支架管。为患儿擦身时要避免浸湿敷料，保持伤口敷料、尿道口清洁干燥完整，防止细菌生长。换药时可先用生理盐水浸湿伤口敷料后逐层拆开，避免牵拉撕裂伤口[6]。因患儿年幼好动易烦躁防止患儿拉扯尿管，必要时可使用约束带避免管道脱落。使用红外线灯照射15分钟每日两次，有助于伤口的血液循环，利于伤口的愈合。术后24-48h密切观察切口有无渗血渗液，若出现水泡、血泡及时通知医生采取相应措施。如发现尿道口周围皮肤发绀发紫应立即报告医生，放松周围绷带，避免造成尿道口周围皮肤缺血坏死。术后3d拆除纱布，密切观察切口有无红肿、渗血渗液。

3.2.4 饮食护理

术后鼓励患儿多饮水，增加尿量而达到内冲洗作用，预防感染。给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化、含纤维素的饮食，一则可促进肠蠕动，减轻便秘，保持大便通畅，避免排便屏气影响切口愈合；同时蔬菜中的有机酸根可在体内氧化，形成碳酸氢盐，使尿液呈碱性，避免引流管阻塞。嘱家长饮食上要注意营养，增加患儿抵抗力，促进伤口愈合。

3.2.5 健康指导

术后一个月内避免剧烈运动，以及避免骑跨运动，防止重力对阴茎的挤压、撞击、摩擦，必要时可将阴茎背屈固定于大腿内侧[7]。注意会阴部位的清洁，勤更换内裤，保持患儿手部清洁，劝说患儿如有瘙痒不可抓挠，用温水轻轻擦拭，否则会导致伤口愈合减缓并加重疼痛。出院后如有尿痛、尿篓、尿线变细等症状请及时复诊。

3.2.6 出院指导

引导家长监督患儿坚持多饮水，指导其站立排尿；嘱其衣着宽松、柔软透气，使用阴茎保护器。并观察排尿情况，若尿线变细、射程变短、排尿不畅，说明存在尿道狭窄的状况，应及时到医院复诊。嘱家长看护好患儿，限制爬树、骑单车等骑跨运动，以免使已形成的尿道裂开，造成手术失败。若有出血或其他不适，及时到医院就诊[8]。

4 讨论

小儿尿道下裂是小儿泌尿系统中的常见畸形，具体的病因不是特别明确，但有一点可以肯定的是，在胚胎期20周左右因母体或幼体的激素不足，影响了尿道的发育，解剖和组织胚胎学的研究发现[9-10]，外生殖器和尿道在胚胎第8周开始发生、发育，15周完成。若在发育过程中，尿道沟未完全闭合到阴茎头的尖部，而停顿于不同发育阶段，则发生不同类型的尿道下裂。因此手术是唯一的治疗途径。由于患儿过于年幼，配合治疗的主动性不高且易产生烦躁情绪。应多注意术后各个环节的护理，如防止尿道口血痂的形成，注意龟头血运以及管道的护理，保持尿管通畅，避免尿液外漏造成的感染。给予每日两次红外线照射灯照射可加速伤口的愈合，改善局部血液循环，一定程度上达到缓解疼痛的目的。红外线照射期间应有一名家属照看，多注意观察照射灯与患儿伤口的距离，15-30cm即可，距离太近会引起皮肤灼伤，距离太远则没有达到照射的效果。术后患儿通过细致的护理，能有效的减少感染的危险，及时的发现和处理问题，从而促进患儿术后的康复，减少并发症的发生。

小儿尿道下裂的并发症分短期和长期，短期就是尿道伤口出血、感染。长期并发症会造成尿道口漏尿，另外还有患儿出现尿道狭窄的情况，患儿小便会很困难，甚至要像便秘一样用力才能把尿憋出来。长期的憋尿不仅对患儿膀胱的损伤极大，还可能会损伤肾脏。所以对预防小儿尿道下裂的并发症显得尤为重要，需要护士在住院期间将小儿尿道下裂的相关疾病知识告知家长，出院前做好健康指导。这不仅需要护理人员的护理干预还需要患儿家属的积极配合。

对该病例的追踪，让我感受很深，小儿尿道的畸形给其生活带来极大不便，同龄小孩已脱离尿不湿可自主排小便，尿道下裂患儿因漏尿或渗尿的症状不得不时刻穿戴尿不湿。住院期间家长刚开始表现的非常担心焦虑。有相关研究显示，患儿由于生理缺陷造成的不良情绪往往会影响其父母。长期以来，家长不仅要照顾孩子的生活，更要承受来自社会等各方面的压力。调查结果显示，引起患儿亲属焦虑的主要因素为患儿的病情、疾病预后和治疗的有效性。因此加强健康教育，提高他们对疾病的认识尤为重要。建立良好的医患关系，获取患儿和家长的好感，缓解其的心理压力，有助于患儿疾病的早日痊愈。通过医务人员的耐心的讲解其治疗过程及并发症的预防，使其家长消除了紧张情绪并积极配合治疗。术后的患儿通常都会表现出烦躁不安、哭闹的情绪，小儿的自控力、辨别力太差，这时家长应给予更多的关爱，尽量安抚患儿，可以通过患儿感兴趣的东西分散其注意力，减少患儿对伤口的关注。为了更好的预防小儿尿道的畸形，提倡在怀孕前提前做好孕前检查及做好怀孕期间的孕检，尽量避免先天性畸形的发生。