黄丽丹 韦柳

大化瑶族自治县人民医院心血管内科 广西 河池 530800

近几年，随着人们生活及饮食习惯的改变，使高血压的患病人数明显者增多，已成为临床十分常见的心血管疾病。针对高血压的患病率日益升高，研究学者们提出诸多控制病情的治疗及护理模式，目的均是为寻求一种最理想的干预方式，以延缓患者病情的进展，从而促进其生活质量的提升。该疾病的“时间治疗”是一个全新的治疗概念，其是指人体血压水平在24h显示出节律性改变，清晨醒后6h内，血压水平会快速上升至峰值。根据血压的节律性特点提出24h稳定控制血压水平的方式称为“时间治疗学”[1]。据相关研究显示[2]，心脑血管疾病（如脑卒中、心肌梗死及猝死）好发于清晨。针对这一生物学特点，临床在予以患者积极治疗的同时需采取相应的护理措施联合干预，以平稳的控制血压水平，避免心脑血管疾病的发生。本文就应用时间治疗学指导该疾病患者护理的分析进展综述如下。

1 基础研究

1.1 时间治疗学的定义

20世纪70年代，时间治疗学首次被提及的新兴药效学概念，具体是指患者在用药物治疗的期间内，要结合患者实际生理需要，且通过不同时间来对患者进行不同浓度的给药[3]。这种通过机体节律变化来对药物水平进行有目的性的改变，能够保证药物达到最良好的疗效，从而最大程度的降低药物的不良反应。在高血压患者中应用时间治疗学，能够针对血压的节律特点对给药时间进行合适的调整，例如患者清晨血压升高时控制给药，使药物的疗效达到最强，而患者夜间血压下降时则与之相反。

1.2 对时间治疗学的意义认识

相关专家认为护理干预应支持正常生理节奏的改变，以使生理机能与药效提高[4]。针对这一点，在指导高血压患者护理中，应用时间治疗学时需结合目前的护理发展模式，使其能够适应其中，以此为基础以帮助其它具有节律性特点的疾病树立探讨性先例。时间治疗学的出现不仅为医疗工作者提供一个新的术语，同时也为医疗保健提供一个新的实践方法，使得高血压患者在血压控制及并发症减少方面多一个新的选择。不仅如此，时间治疗学在高血压患者中的应用，能够缓解其心脏、肾脏及大脑的损伤程度，其血压呈现正常的昼夜节律变化，使得药物治疗学有其他的临床目标，例如高血压患者心脏损伤的缓解能降低心肌梗死及左心室肥厚等疾病的发生；大脑损伤的缓解能降低脑卒中相关疾病的发生几率；肾脏损伤的缓解能降低晚期肾衰竭及蛋白尿等疾病的发生风险，因此，时间治疗学的研究有着极其重要的意义。

1.3 血压昼夜节律性改变的特点

通常情况下，患者的血压在夜晚睡眠时会呈下降的趋势，其最低点通常为午夜睡眠状态时；相反患者血压在白天活动时会呈现上升的趋势，其最高水平通常在觉醒时或活动情况下，例如工作等。高血压患者的血压值普遍会在清晨觉醒后的4-6h进行持续升高，而到下午，患者血压会持续下降，最低水平为凌晨0点-3点。同时，若患者每天的活动水平不变，那其血压值就会以24h为一个周期，不断重复上述的节律变化[5]。此外，若患者在夜间下降的血压值大于白天血压值的10%，则称之为杓型；若患者在夜间下降的血压值不足白天血压值的10%，则称之为非杓型；若患者夜间下降的血压值大于白天血压值的30%，则称为过度杓型。

2 血压节律性改变的研究

2.1 清晨血压上升

依据血压的昼夜节律性改变，该疾病的治疗及护理的目的均是使血压水平平稳降低、控制清晨醒后血压水平的急剧上升。但在近些年的研究中高血压的“时间治疗学”重点将清晨醒后的血压控制作为重要的干预目标。相关研究表明[6]，患者清晨醒后患心脑血管疾病的风险较高，这说明清晨血压水平的急剧上升是造成患者发生心脑血管疾病的重要原因。相关研究发现[7]，心肌梗死发病高峰时间段为清晨6点-午间12点。原因为机体内不仅心率及血压发生改变，且血小板的聚集及凝血因子水平也呈现出节律性变化。在上述因素的参与下，清晨血压急剧上升从而导致心脑血管疾病的发生。

2.2 夜间血压降低

相关研究发现[8]，绝大多数人群夜间血压与白天血压相比下降至10-20%，若夜间血压水平降低至该范围，则会增加心脑血管疾病的发生风险，下降不足10%易造成左心室肥大，且会加重合并肾病患者的病情。而夜间血压显著下降的患者易引发脑血管及缺血性视神经病变。

3 采用时间治疗学指导高血压患者的护理

3.1 用药指导

按照传统的用药方式，每日定时、定量用药，使药物在血浆中维持相对恒定的浓度，就有可能导致血压水平处于较高时间段时降压效果不理想，而正常时间段的血压水平较低，这种现象会加重患者病情，且增加心肌缺血及脑卒中等病发风险[9]。而时间治疗学是将用药时间、剂量及血压昼夜节律性变化结合起来，增加血压急剧升高时间段的药物剂量，在其他时间段适当减少药物剂量，该种用药方式不仅能确保疗效，且能显著减少药物的不良反应。时间治疗学不仅能根据患者血压特点来指导用药时间与剂量，以达到提高夜间血压控制效果，且能根据药物发生的最大效应时间及血压峰值时间段对用药时间进行相应的调整，以避免清晨高血压的发生。

3.2 提高服药依从性

高血压患者需终身接受降压药物治疗，提升其服药依从性极其重要。要提高服药依从性，也要以时间治疗学为指导：通过为患者开展健康宣教工作，使其能认识到自身疾病与脑卒中及心力衰竭等疾病的关系，了解清晨血压急剧升高对心血管系统所带来的不良影响，使患者能认识到严格遵照医嘱合理用药对降低血压及控制病情进展的重要性；此外，让患者认识到长期坚持服药，并定时对血压进行监测，有助于医生制定和调整用药方案，不仅能提高降压效果，且能减少药物的副作用，缓解患者的焦虑、紧张情绪，从而能有效提升其用药依从性，使患者能自觉进行用药监督，避免出现用药错误[10-11]。以时间治疗学为指导，予以患者经济的短效降压药物治疗，也可间接提升其用药依从性。虽然长效降压药可在体内长时间发挥药效，能减少服药次数，但由于其价格相对昂贵，随着时间的延长，患者的服药依从性也会降低。

3.3 生活方式的指导

3.3.1 活动指导

根据血压的监测结果，指导患者避开血压上升高峰期进行适当的活动。若患者有清晨锻炼的习惯，或参与体力劳动的需要，可指导其对运动和劳动时间进行调整。临床建议该疾病患者在血压上升高峰期减少活动，以避免心脑血管疾病的发生。同时夜间患者的血压水平会逐渐下降，其突然觉醒后会使血压水平急剧上升，因此指导患者夜间起床应清醒片刻，后缓慢坐起，再下床活动，以避免发生脑组织供血不足而摔倒[12-13]。

3.3.2 饮食指导

指导患者以低盐低脂饮食为主，增加新鲜蔬菜及水果的摄入，向患者列举含盐、胆固醇及脂肪高的食物，强调日常饮食中应控制其摄入量[14]。相关研究发现[15]，在诸多影响夜间血压下降的因素中，盐摄入量发挥重要的作用。结果表明，低盐饮食可将夜间血压无降低者的血压在夜间降低，即把血压从非杓型转变为杓型，从而能显著降低心脑血管疾病的发生风险[16]。

3.4 自我监测指导

教会患者自我观察病情，如出现心前区疼痛、夜间憋闷及呼吸困难等，应警惕心脏意外事件发生；出现头晕、头胀痛、肢体活动不灵活、言语不清，应警惕脑血管意外。立即测量血压，若血压急剧升高，则立即服用降压药物，使血压降至安全范围。强调日常血压监测对了解血压变化、指导用药调整及降低并发症发生风险的意义，教会患者及其家属正确测量血压的方式，需将每次测量结果进行记录。当下测量血压的方式包括：自我测量法、动态血压监测及医疗室测量。其中在家或工作中自我监测法能对诊室内外血压监测结果的不同进行评估，该种血压监测方式仅次于动态血压监测，但若有时间治疗学的指导，其也不亚于动态血压监测，自我测量法不会对患者的日常活动及生活造成影响，且不受动态血压监测仪价格昂贵而造成的经济条件限制，在时间治疗学的指导下，其能提供患者动态变化的血压值[17-18]。根据血压的节律性变化特点，为其制定自测血压的时间段，选择血压水平上升的高峰期及低谷期实施测量，将所测量的血压值进行准确的记录，以备就诊时查阅。

4 小结

通常情况下，在治疗或护理高血压患者时，往往会忽视该疾病的生物节律性，从而导致高血压并发症的发生几率增长。随着我国动态血压监测和自我血压监测的发展及普及，使得心血管系统生物节律问题被重点关注，例如良好的控制晨起时血压值的提升和夜间血压值的下降。为保证患者血压值在24h内均能达到平稳状态，在使用降压药物时考虑血压的生物节律是非常有必要的。时间治疗学是一门新兴的临床学科，在对人的生命活动与外界环境周期具有节律变化的认识基础上，进而对疾病采取择时治疗的方法。高血压时间治疗学就是选择合适的药物及给药时间，使降压药物作用效应与高血压发作时间相一致，并能24h稳定控制血压，恢复正常模式的血压，减少血压的变异性，安全度过危险期，从而减少靶器官损伤，避免冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死，脑卒中等心脑血管意外发生。将时间治疗学应用于指导高血压患者的护理干预可显著提升患者的用药依从性、平稳的控制其血压水平及降低心血管疾病的发生风险。此外，时间治疗学的应用还能有效减少药物的副反应，确保疗效。建议将该种干预方式应用于住院和社区高血压患者的护理中，以进一步提高降压效果，促进患者生活质量的提升。