易娟

桂林市口腔医院 广西 桂林 541000

牙髓病是由患者根管长期感染引起的，导致根尖周围发炎，临床治疗需要消除患者根管内的感染并治疗病变部位，目前最好的治疗方法是根管治疗，可有效清除坏死牙髓组织，达到临床目的[1]。次氯酸钠（sodium hypochlorite，NaClO）具有较强的抑菌能力与组织溶解能力，目前主要用于根管玷污层冲洗和杀灭根管内微生物。本文通过将次氯酸钠溶液纳入研究，综述其在根管治疗中的应用效果，报道如下。

1.次氯酸钠作用

1.1 次氯酸钠抑菌作用机制

次氯酸钠属于高效广谱抗菌剂，对多种病原微生物具有良好的杀灭作用，已经在临床被广泛认可，但抑菌作用机制并未明确阐明[2-3]。相关研究报道中，可能机制在于次氯酸钠溶于水后可形成次氯酸和氢氧化钠，二者可其主导作用。次氯酸钠接触组织蛋白后，短时间内可形成甲醛、乙醛等物质，导致肽链破坏，蛋白质发生溶解，改变了细胞内的渗透压，使得细胞出现死亡[4]。在这个过程中，蛋白质氨基中氢离子被次氯酸钠中氯离子取代，形成氯氨，可导致细胞出现破坏。另外次氯酸钠具有较强的氧化作用，能够使不可逆氧化细胞酶巯基，影响细胞新陈代谢，使得细胞出现死亡[5]。

但在实际应用期间部分影响因素，临床上应用的次氯酸钠溶液浓度为0.5%-5%，可破坏芽孢、病毒和细菌，具有溶解根管系统活性物质和坏死物质牙髓组织的能力。但有研究指出，不同浓度的次氯酸钠抑制粪肠球菌的能力，结果显示浓度越高其抑制粪肠球菌的能力越强。温度也是影响次氯酸钠杀菌效果的因素之一，当次氯酸钠加热至60℃，其有效氯浓度会增加，从而可以提高其清除玷污层的能力。

1.2 次氯酸钠溶解组织作用机制

次氯酸钠能够有效改善有活力和无活力的组织，作用机制在于次氯酸钠溶于水后形成的次氯酸和氢氧化钠，次氯酸钠与组织细胞膜中脂肪酸和脂质发生皂化反应，使得其降解形成脂肪酸与甘油，细胞膜发生裂解，发挥了溶解组织的作用[6]。其次是氯酸钠溶液中，次氯酸与氢氧化钠分别在组织细胞中氨基酸发生中和反应与氧化反应，使得氨基酸水解降解。在根管治疗中，次氯酸钠溶液中氯酸与氢氧化钠相互作用产生了组织溶解作用，能够分别溶解牙髓组织中的不同成分[7]。

1.3 开诊前准备

根据病人的文化背景，介绍治疗方案手术过程愈后及术前术后注意事项。认真听取病人的主诉，消除其疑虑和紧张心理，保持良好的心理状态。询问患者健康状况，有无药物过敏史、手术史和现病史以及慢性疾病史，治疗中所需要的仪器、材料和冲洗液准备充足。长期低浓度接触，次氯酸钠可引起慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病的诱发，荡洗或冲洗的时候最好在一旁使用强吸，避免对医护人员和患者造成损伤。另外橡皮障必不可少，并不是稀释后的低浓度次氯酸钠就可以直接使用在患者口内，由于次氯酸钠的刺激性，一定要禁止直接使用于患者口腔，容易造成粘膜水肿。使用次氯酸钠冲洗时避免划破橡皮障，导致次氯酸钠流入口腔。冲洗的注射针头要使用侧方开口，并且在根管内要松，不可大力加压冲洗，根管口破坏的尤其需要注意，一旦次氯酸钠冲出根尖孔会产生严重疼痛反应，并且会造成二次感染。

2.次氯酸钠在牙根管治疗中应用

2.1 杀灭根管内微生物

根管与根尖周感染主要以厌氧菌为主的多种细菌混合感染，厌氧菌在感染根管中占据较高，次氯酸钠具有良好的广谱抗菌性，有研究发现2%的次氯酸钠能够很好抑制金黄色葡萄球菌、枯草杆菌以及白假丝酵母菌[9]。通过对质量分数不同的次氯酸钠抑菌能力进行试验发现，大部分均能够在15min内消灭牙髓内的细菌，其中4%的次氯酸钠能够在5min内杀菌，而2.5%的次氯酸钠能够在10min内杀灭3种细菌，质量分数为0.5%、1%的次氯酸钠耗费了其他测试中更多时间去杀灭细菌。

粪肠球菌主要是兼性厌氧菌，可在营养物质缺乏、抗菌药物存在恶劣环境中合并再感染，影响了根管再治疗[11]。诸多体外研究实验显示，次氯酸钠能够有效抑制粪肠球菌，0.5%、1.0%、2.5%、4.0%的次氯酸钠均有良好的效果，但达到抑菌效果所需时间不同。真菌常同细菌一起在感染根管内被检出，常见的是白色念珠菌，耐药性比粪肠球菌更强[12]。通过1%的次氯酸钠对白色念珠菌抑制效果试验中，发现能够抑制70%细菌，对真菌具有良好的抑制作用。次氯酸钠的PH值、浓度均对抑菌作用存在一定影响，不同浓度对感染根管均有消毒作用，但有学者指出1.0%作为根管冲洗剂的次氯酸钠作为合适。张芯华[14]学者指出，Vibringe声波根管冲洗器+52.5 g/L次氯酸钠能有效清除根管内不同深度牙本质中的粪肠球菌，但与注射器+52.5g/L次氯酸钠相比无明显优势。根管预备：开髓后传递拔髓针，在医生使用根管长度测量仪测得长度后，好记录，然后将标记好准确工作长度的扩和锉递给医生。

2.2 根管充填物的消毒

目前根管填充材料最为常用的就是马来乳胶牙胶尖，但无需进行高温消毒，由于传统使用的干热火湿热消毒，会使得马来乳胶结构变化，影响充填，另外根管填充之前无法确定定副胶尖的用量，因此在牙髓病治疗期间需要使用有效的化学试剂，次氯酸钠作为牙髓治疗期间广泛使用的冲洗液，能够溶解有机质并清除微生物，实现了快速清除牙胶尖表面的污染，达到去污净化作用。钟秀芬等[15]学者在研究中证实5.25%的次氯酸钠消毒液可用于临床中牙胶尖的快速消毒。

2.3 根管玷污层冲洗

常规根管预备后留在根管壁上存在器械切削产生的玷污层，目前去除玷污层主要是实施根管冲洗，次氯酸钠溶液具有较强的抗菌效果，组织溶解能力，已经成为临床常用的根管冲洗剂，次氯酸钠能够有效溶解活性物活性的组织，将碎屑从根管内冲洗出来，同时可作为器械的润滑剂[16]。使用不同冲洗液联合应用能够有效清除根管内的感染物质，次氯酸钠能够有效溶解残余坏死的牙髓组织，缺点在于其属于强碱性溶液，浓度过高会对根尖周组织造成刺激。PH值对组织溶解性作用，会随着PH值降低，溶液组织溶解速度会出现减慢，碱性溶液可提供大量的OH，有效溶解根管内容物[17]。

2.4 配合根管超声荡洗装置

超声荡洗可提高次氯酸钠对根管的清洁作用，通过超声荡洗对根管玷污层清除的效果，结果显示使用超声荡洗结合次氯酸钠能够有效去除玷污层，牙本质表面的有机物在与次氯酸钠接触后可液化，不断搅动冲洗液，能够增加次氯酸钠与根管壁的接触面积，有效提高清洁作用[18]。

2.5 与EDTA联合应用

李琳琳[19]学者在研究中指出，观察组以EDTA联合次氯酸钠超声荡洗根管进行根管预备，与对照组，观察组根管预备后菌落计数降低，细菌减少率和治疗成功率升高，清洗后Negm疼痛分级为3级和4级患者比例降低。EDTA联合次氯酸钠超声荡洗根管治疗难治性根尖周炎感染具有良好的抗菌性和清洁效果。

3.根管治疗术患者的健康指导

（1）根管治疗难度大、费时，需精良的器械及技术，因此术前应告知患者治疗预计花费的时间、费用及预后等。若是根尖周病或疑难杂症，则可能增加治疗次数。（2）根管治疗中需拍三张以上X线片，以了解患牙的病损情况。（3）预先告知患者治疗风险，治疗过程中可能会发生器械离断于根管内、根管壁侧穿等，需要进行再处理、根尖周手术，甚至需要拔出患牙，签署治疗同意书。（4）治疗期间保存好自己的病例及牙片，复诊时带回，以免数据丢失。（5）根管治疗未完成期间，窝洞内所封材质为临时充填材料，告知患者，勿用患牙咀嚼食物，刷牙勿用力过大。避免进食过硬或过黏食物，以免封药脱落或患牙折裂。（6）疼痛或肿胀是根管治疗常见并发症，若术后出现轻微不适，可服用消炎止痛药缓解。若出现强烈不适应立即回医院进行治疗。（7）根管治疗后，医生建议行冠保护的牙齿，应告知患者尽快进行，以防患牙折裂。

4.小结

次氯酸钠具有广谱抗菌性，能快速杀死细菌、真菌和病毒等微生物，临床常用于消毒根管填充物、根管冲洗等，由于影响次氯酸钠消毒作用因素较多，次氯酸钠对口腔黏膜与根尖周围组织有较强的刺激性，有明显异味，但是合理干预护理操作效果非常显著。但溶液温度、PH值、冲洗量、冲洗时间长短也是影响其因素之一，临床仍需要充分考虑次氯酸钠各种影响及不良反应，以寻找最为合适的冲洗浓度和更理想护理干预方法达到最佳根管治疗效果。